肺栓塞指南課件26z

定義◆肺栓塞(

PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因

的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等?！舴窝ㄋㄈ?PTE)

是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻

塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障

礙為其主要臨床病理生理特征。◆肺血栓是最常見肺栓塞。◆可導(dǎo)肺心病.◆15%發(fā)生梗死◆深靜脈血栓形成(DVT)第一頁，共20頁。高危人群：◆

1

重大手術(shù)后。(心臟搭橋手術(shù))◆

2下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨盆骨折、髖

關(guān)節(jié)置換手術(shù))◆

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎(原發(fā)病、置管)◆

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)?！?/p>

5長(zhǎng)期臥床不起。{下肢血栓}◆

6妊娠和產(chǎn)后?！?其它：>60

歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫◆

瘤、口服避孕藥物等。第二頁，共20頁。病理與病理生理5

0~90%

來源于下肢深靜脈◆多部位多見◆栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，引起肺動(dòng)脈高

壓，肺心病◆神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、

肺不張、胸腔積液、第三頁，共20頁。臨床癥狀◆常見癥狀有：◆1、突然出現(xiàn)的呼吸困難；◆2

、胸痛；◆3、

暈

厥；有時(shí)候是唯一的癥狀◆

4

、煩躁◆

5

、咯血；

6、咳嗽；心悸第四頁，共20頁。體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應(yīng)體征；

二、心臟體征：心率快，P2

亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

伴壓痛；肝頸回流征(+)等?！羧?、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm

以上，髕骨上15cm,下10cm)局部壓痛及皮溫升高。第五頁，共20頁。危急管理◆1緊急呼叫◆2準(zhǔn)備急救設(shè)備車◆3通知醫(yī)，護(hù)急救小組第六頁，共20頁輔助檢查◆一、血?dú)夥治觯珼二聚體強(qiáng)陽性(>500

mg/I);

PaO?

下降降。

二

、X光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形

影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等，小的梗塞者X光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。第七頁，共20頁。

三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS

電軸右偏

.肺型P

波

，SI,QIIITIII型(

即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III

導(dǎo)聯(lián)有小Q

波和丁波倒置)。

但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24

小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診

斷。第八頁，共20頁。

四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主于及其左右分支有無阻塞；◆五、快速螺旋CT

或超高速CT

增強(qiáng)掃描：可

顯示段以上的大血管栓塞的情況；

六、核磁共振(MRI):

可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。第九頁，共20頁.◆七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)

掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/

Q

不匹配)。對(duì)亞段以上的病變

的陽性率>95

%。

V/Q顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而

灌注呈典型缺損(V

/Q

不匹配);(2)

可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是

肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。第十頁，共20頁。◆八、肺動(dòng)脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE

最可靠的

方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE,

肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE者；◆

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者?！艟拧⑾轮铎o脈檢查：◆

1、血管超聲多普勒檢查◆

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。第十一頁，共20頁.診斷一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和

紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三

聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰

竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過

抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE

的可能性。第十二頁，共20頁。◆二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT

(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂

PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。

三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。第十三頁，共20頁鑒別診斷一、冠心病

二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克第十四頁，共20頁。痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防冶休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要

時(shí)氣管插管入工通氣。急性肺栓塞的治療

一、急救措施」

一

般處理，宜

進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸第十五頁，共20頁。

二、溶栓治療

1、溶栓指征：大面積PTE

在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血

3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。第十六頁，共20頁。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。

因此應(yīng)該注意1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

留針頭。2)要監(jiān)測(cè)血小板，D-

二聚休，凝血酶

原時(shí)間(PT),全血凝固時(shí)間(ACT),

活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。3)如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基

已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原

或輸新鮮全血。第十七頁，共20頁.

5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用

法

2

萬u/kg

溶于0.9%N.S10Oml

或

5

%GS100ml

中，2小

時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：2

5

萬IU,30rrin;

后10萬IU/h,連續(xù)

24h。③ri—PA成人用50~100

mg

溶

于

0

.

9

%N.S100ml

或5

%GSl00ml

中，2小時(shí)內(nèi)