中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試診斷學(xué)基礎(chǔ)資料

中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試診斷學(xué)基礎(chǔ)資料整

理

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診斷學(xué)第一單元癥狀學(xué)

熱型

1、稽留熱：體溫持續(xù)于39-40以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍VI

見(jiàn)于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒

2、弛張熱：體溫在39以上，24小時(shí)溫差＞2度。見(jiàn)于敗血

癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥

3、間歇熱：高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂

腎炎

4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常見(jiàn)

于回歸熱，霍奇金病，周期熱

5、波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39,后逐漸下降至正常見(jiàn)于布魯

菌病

6、不規(guī)則熱：見(jiàn)于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸

膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診斷

1、傷寒可見(jiàn)面容為：無(wú)欲貌

2、核黃素缺乏可見(jiàn)：地圖舌

3、頸靜脈搏動(dòng)見(jiàn)于：二尖瓣關(guān)閉不全

4、可引起頸靜脈怒張的疾?。河倚墓δ懿蝗?，縮窄性心包炎,

上腔靜脈梗阻；心包積液。

5、肺實(shí)變最早出現(xiàn)的體征：支氣管語(yǔ)音

6、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)適合聽(tīng)診：舒張期雜音

7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區(qū)聽(tīng)到連續(xù)性雜音見(jiàn)于：

支脈導(dǎo)管未閉。

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8、心臟的絕對(duì)濁音界是：右心室

9、第二心音產(chǎn)生的機(jī)理主要是：兩個(gè)半月瓣關(guān)閉時(shí)的震動(dòng)。

10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側(cè)臥位

11、中樞性癱瘓可出現(xiàn)：病理反射消失

12、主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雜音形成的機(jī)理：血流加速

13、肺動(dòng)脈高壓：第二心音分裂多見(jiàn)

14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見(jiàn)

15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發(fā)或多源性室早

16、洋地黃量不足的心律失常是：心房纖顫快速心室率

17、二、三尖瓣關(guān)閉不同步可致：第一心音分裂

18、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步可致：第二心音分裂

19、右心功能不全可出現(xiàn)：點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

20、風(fēng)心病二尖瓣狹窄可出現(xiàn)：二尖瓣開(kāi)放拍擊音

心臟：

周圍血管征一一頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)

明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。

常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等

1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)向左移，心尖部觸及

舒張期震顫；心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心腰膨

出，呈梨形；心尖部S1亢進(jìn)，舒張期隆隆樣雜音，可伴開(kāi)瓣

音,P2亢進(jìn)；

2、二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性；心

尖部S1減弱，心尖部有3/6級(jí)或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮

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期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。

3、主動(dòng)脈瓣狹窄：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈

瓣區(qū)收縮期震顫；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽(tīng)到

高調(diào)、粗糙的遞增一遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。

4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖

搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛

細(xì)血管搏動(dòng)征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；

心尖部S1減弱，A2減弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣

樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)。

第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷

一、血常規(guī)

（一）紅細(xì)胞與血紅蛋白

1、減少一一貧血2、絕對(duì)性增多一一真性紅細(xì)胞增多癥

（二）白細(xì)胞中性粒0.5—0.7；嗜酸粒0.005—0.05；嗜堿粒0

-0.1；淋巴0.2—0.4；單核0.03—0.08

1、中性粒（1）增多：感染；嚴(yán)重組織損傷；急性大出血、

溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及應(yīng)用某些藥物

如激素等。

異常增生性粒細(xì)胞增多一一多見(jiàn)于急慢性粒細(xì)胞性白血病、

骨髓增殖性疾病等。

（2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細(xì)胞缺乏癥

及惡性組織細(xì)胞??；X線及放射性核等；自身免疫性疾?。t

斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。

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（3）核象：核左移感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、

惡性腫瘤

核右移（常伴白細(xì)胞減少）一一骨骼造血功能減退或缺乏

造血物質(zhì)（巨幼貧，惡性貧血）

2、嗜酸粒（1）增多：變態(tài)反應(yīng)性疾病（支氣管哮喘、藥物

過(guò)敏、皮膚?。┘纳x(chóng)病；

血液病（慢粒白血病、嗜酸粒細(xì)胞白血?。?/p>

（2）減少：傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)

3、嗜堿粒增多：慢性粒細(xì)胞白血病

4、淋巴細(xì)胞（1）增多：病毒感染性疾?。檎?，風(fēng)疹，水

痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥）；桿菌感染（結(jié)

核，百日咳）某些血液病急性傳染病的恢復(fù)期

（2）減少：應(yīng)用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾

病

5、單核細(xì)胞增多：生理性；某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活

動(dòng)性結(jié)核病，瘧疾及急性感染的恢復(fù)期）；某些血液?。▎魏?/p>

細(xì)胞白血?。?/p>

（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞

成人：0.005-0.015,絕對(duì)值24—84；新生兒：0.03-0.06

1、增多：表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失

血性貧血）

2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血?。?/p>

意義：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態(tài)。

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（四）紅細(xì)胞沉降率（血沉）

1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人

2、病理性：（1）各種炎癥（細(xì)菌性急性炎癥，風(fēng)濕熱，結(jié)核

病活動(dòng)）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各種原

因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血

二、骨髓檢查

判斷骨髓增生程度的主要標(biāo)準(zhǔn)：成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞

血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示：急性白血病

骨髓增生程度低下的疾?。涸僬县殻ㄍ庵苎科字杉?xì)胞）

三、血小板

1、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫瘢，脾

亢

2、增多：反應(yīng)性：脾摘除術(shù)后，急性大失血及溶血之后。原

發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，慢性粒細(xì)

胞性白血病

四、肝臟病檢查

（一）膽紅素

血清尿液糞便

總膽非結(jié)合結(jié)合膽尿尿膽顏色糞膽

紅素膽紅素紅素膽紅素原

原

溶血性tttt輕度t強(qiáng)+—加深增加

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黃疸或正常

阻塞性輕度t變淺或1或

tttt—+

黃疸或正?；野咨?/p>

肝細(xì)胞+或變淺或1或

tttt+

性黃疸正常正常

（二）血清酶

1、轉(zhuǎn)氨酶ALT是反映肝的最敏感指標(biāo)

（1）肝病：

急性病毒性肝炎：ALT與AST均tt,以ALT升高明顯

慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常

肝硬化（終末期）：正?；蚪档?/p>

肝內(nèi)外膽法淤積：正?；蜉p度上升

（2）心梗：6—8小時(shí)AST增高

2、堿性磷酸酶（ALP）

增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，肝膽系統(tǒng)以外疾病（纖維性

骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細(xì)胞瘤）

3、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（T-GT）

增高：肝癌；膽道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）

4、乳酸脫氫酶（LDH）

增高：肝?。毙愿窝缀椭卸嚷愿窝祝D(zhuǎn)移性肝癌）急性

心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病

五、腎功能

（一）腎小球功能

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1、血清尿素氮（BUN）3.2-7.1mmol/l

意義：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。但不是腎功能損害的特異性指

標(biāo)

2、血肌酎（Cr）88-177

意義：反映腎小球的濾過(guò)功能。

3、內(nèi)生肌肝清除率（Ccr）80-120

意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。

（二）腎小管功能

1、濃縮稀釋試驗(yàn)一一主要是測(cè)定遠(yuǎn)端腎單位功能。

反映腎功能受損程度的指標(biāo)一一低比重尿

2、血漿二氧化碳結(jié)合力22-31

降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒

增高：呼吸性酸中毒;代謝性堿中毒

六、生化檢查

血清總膽固醇（TC）2.9-6.0

血清甘油三酯（TG）0.44-1.76；女0.39—1.49

血鉀3.5-5.1血鈉136-146

血氯98—106血鈣2.25-2.75

七、免疫學(xué)檢查

（一）免疫球蛋白

IgM單獨(dú)明顯增高一一巨球蛋白血癥

（二）補(bǔ)體C3

增高：各種急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌）

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減低一一可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷依據(jù)

（三）感染免疫檢測(cè)

1、抗鏈o（ASO）

增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指

標(biāo)

2、傷寒與副傷寒檢查早期診斷一一酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

（四）自身抗體檢測(cè)類風(fēng)濕固子檢查

一一可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評(píng)價(jià)

（五）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

1、血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定

（1）原發(fā)性肝癌一一AFP是診斷肝癌最特異的標(biāo)志物

（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見(jiàn)AFP增高，提示

壞死的肝細(xì)胞再生。反之，提示肝細(xì)胞大量壞死。

（3）妊娠異常升高可能為胎兒神經(jīng)管畸形

2、癌胚抗原（CEA）

（1）消化器官癌癥的診斷

（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高

八、尿液檢查

（一）顏色和透明度

1、血尿——泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病2、

血紅蛋白尿（醬油色）一一蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白

尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素

尿）一一肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）一一

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絲蟲(chóng)病5、膿尿和菌尿一一泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）

6、鹽類結(jié)晶尿

（二）比重一一取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高一一急

性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水

減低一一尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質(zhì)

病

固定（等張尿）一腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害

（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡

腎）；腎外疾病（發(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）

（四）管型1、透明管型一一腎實(shí)質(zhì)病

2、細(xì)胞管型:：紅細(xì)胞管型一一腎小球疾病

白細(xì)胞管型一一腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性

腎炎）

腎小管上皮細(xì)胞管型一一腎小管有病變。

3、顆粒管型一一慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損

傷

4、脂肪管型一一腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中

毒性腎病

5、蠟樣管型一一慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣

變

十、痰液

紅色或紅棕色一一肺結(jié)核，支氯管擴(kuò)張，肺癌

粉紅色泡沫痰一一急性肺水腫

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鐵銹色痰一一肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死

棕褐色痰一一肺阿米巴膿腫

黃色膿性痰一一呼吸系統(tǒng)有化膿性感染

黑色痰---矽肺

第五單元心電圖診斷

常規(guī)導(dǎo)聯(lián)

aVR導(dǎo)聯(lián)反映右心室的電位變化，余肢導(dǎo)反映左心室

VI、V2反映右心室的電位變化

V3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化

V5、V6反映左心室的電位變化

二、正常心電圖

正常心電軸：0一+90之間

心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大

心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導(dǎo)阻滯

電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥

大

電軸顯著左偏：左室肥大，左束支前分支傳導(dǎo)阻滯

三、心房肥大

（一）右心房肥大

1、P波高尖，電壓＞0.25mV,在H、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最突出

2、VI導(dǎo)聯(lián)上，P波前部高尖

（二）左心房肥大

1、P波增寬＞O.Us,常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL）

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2、VI導(dǎo)聯(lián)上P波終末部的負(fù)向波變深變寬

（三）雙房肥大一一異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波

四、心室肥大

（一）左室肥大

1、左室電壓增高：RV5>2.5或RV5+SV1>3.5（女）一4.0

（男）

2、心電軸左偏

3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)：達(dá)0.1一0?1人

4、在以R波這主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移>0.05,T波低平、雙

向或倒置

（二）右室肥大

1、QRS波群電壓改變：RVl>1.0,RV1+SV5>1.2,RaVR

>0.5

2、QRS波群形態(tài)改變

3、心電軸右偏

4、QRS波群時(shí)間并不延長(zhǎng)

5、VI或V3R等右胸導(dǎo)聯(lián)S—T段下移>0.05,T波低平、

雙向或倒置

五、心梗

1、缺血型T波改變：兩支對(duì)稱的尖深倒置T波

2、損傷型ST段移位：S—T段抬高

3、壞死型Q波改變

六、心絞痛

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1、典型：S-T段水平型或下垂型壓低＞0.1,T波倒置低平

或雙向

2、變異型：S-T段抬高，常伴T波高聳，對(duì)導(dǎo)聯(lián)同表現(xiàn)為

S-T段壓低

七、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足

1、S—T段壓低（除aVR導(dǎo)聯(lián)）：水平型、下垂型ST段下移

2、T波改變：低平、雙向或倒置

八、心律失常

（一）早搏

1、室早：提早出現(xiàn)的QRS—T波群，寬大畸形；T波與QRS

波群主波方向相反；有完全性代償間歇

2、房早：提早出現(xiàn)的房性P，波，形態(tài)與P波不同；P，一R新

時(shí)期＞0.12；房性P波后有正常形態(tài)的QRS；房性早挖墻腳

后的代償間歇不完全。

3、交界性早搏：提早出現(xiàn)的QRS,形態(tài)基本正常；其前或后

可有逆行『波；常有完全性代償間歇。

（二）異位性心動(dòng)過(guò)速

1、陣發(fā)性室上性心速：頻率快，節(jié)律規(guī)則

2、室性心速：R—R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、

增寬，時(shí)間延長(zhǎng)，T波方向與QRS主波方向相反；P與QRS

無(wú)固定關(guān)系

（三）房顫

1、P波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f

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波；

2、R—R間距絕對(duì)不勻齊，即心室率完全不規(guī)則；

3、QRS形態(tài)一般與正常竇性相同。

（四）室撲：一過(guò)性。QRS-T波消失，代之以連續(xù)、快速

而相對(duì)規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)。

（五）室顫：QRS-T波完全消失，代之以形狀不一、大小

不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波。

（六）房室傳導(dǎo)阻滯

1、I度房室傳導(dǎo)阻滯

竇性P波之后均伴隨QRS波

P-R新時(shí)期延長(zhǎng)＞0.21（老年人＞0.22）

2、II度房室傳導(dǎo)阻滯

n度I型：P波規(guī)律出現(xiàn)；P—R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)

n度n型：P波規(guī)律出現(xiàn)；QRS波成比例脫漏，形態(tài)一般

正?；蛟鰧捇?。

3、m度房室傳導(dǎo)阻滯

P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系,P—P與R-R間距各有其固定的

規(guī)律性

心房率＞心室率，即P波頻率高于QRS波頻率

QRS波形態(tài)正?；?qū)挻蠡巍?/p>

第六單元影像診斷

一、基礎(chǔ)：X線攝影檢查主要應(yīng)用：X線的感光效應(yīng)

X線透視檢查主要應(yīng)用：X線的熒光效應(yīng)

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二、肺與縱隔

正常胸膜X線表現(xiàn)：不顯影

肺紋理主要成分：肺動(dòng)脈和肺靜脈分支

肺門陰影的主要組成部分：肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管

3、肺炎

（1大葉性肺炎典型X線表現(xiàn)是在實(shí)變期。

（2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野的中內(nèi)帶肺紋理增粗，

有散在多數(shù)密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小

兒表現(xiàn)為兩肺中下部?jī)?nèi)、外帶，沿肺紋理分布的病變。

（3）間質(zhì)性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊

4、肺結(jié)核

（1）原發(fā)型（I型）：原發(fā)病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎組

成的啞鈴狀影一一原發(fā)綜合征早期為滲出性病變。

（2）血行播散型（H型）：

急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影，邊界清楚。

亞急性或慢性血行播散型：病灶數(shù)目較多，大小不等，新舊

不一。

（3）浸潤(rùn)型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，很快干酪化。

（4）胸膜炎

干性結(jié)胸：無(wú)異常表現(xiàn)或有膈肌運(yùn)動(dòng)受限

滲出性結(jié)胸：多為一側(cè)

5、原發(fā)性支氣管肺癌

X線：在相應(yīng)部位重復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。

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CT：中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（最早出現(xiàn)的征象一一肺門陰影增濃）

周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無(wú)毛刺，密度均勻。（腫瘤

發(fā)生在肺段以下細(xì)支氣管）

三、心臟與大血管

（一）基礎(chǔ)

觀察主動(dòng)脈全貌的位置：左前斜位。

心包積液的最佳投照位置心臟立、臥位像

肺門截?cái)嗾饕?jiàn)于一一肺動(dòng)脈高壓

在正常胸部正位片上

組成老年人右心緣上部的是：升主動(dòng)脈

組成青年兒童右心緣上部的是：上腔靜脈

在后前位片上右心緣的下部是：右心房

在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室

（二）病變

1、左室增大：

左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；

左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心

臟后下緣明顯凸出；

左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消

失。

2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱穑挥仪?/p>

斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。

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3、左心房增大：食管受壓向后移位；

心右緣雙弧影，心底部雙心房影；

心左緣可見(jiàn)左心耳突出。

早期增大的觀察位置：右前斜位像

左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分

叉角度增大。

4、縮窄型心包炎：心包鈣化

四、消化系統(tǒng)

（一）基礎(chǔ)

食管靜脈曲張最常見(jiàn)的X線方法：食管吞領(lǐng)造