醫(yī)院培訓(xùn)課件：《病歷書寫基本規(guī)范》

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)

金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科2010年原衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）本規(guī)范自2010年3月1日開始實(shí)施金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科病歷文書質(zhì)量反應(yīng)了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，同時(shí)，反應(yīng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和技術(shù)水平。1.科研教學(xué)、管理提供科學(xué)依據(jù)；2.醫(yī)保支付憑證；3.醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；

一、病歷文書書寫的重要性質(zhì)控科

二、書寫基本要求基本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急）診病歷和住院病歷。病歷書寫：醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫總體要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范金堂縣第二人民醫(yī)院金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科

基本要求1.使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃“=”在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采取刮、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通暢、標(biāo)點(diǎn)正確。3.一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科書寫權(quán)限要求1.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范的內(nèi)容書寫，并有具有權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員簽名。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（本院按實(shí)習(xí)生管理規(guī)定執(zhí)行）金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科知情告知要求

對需取得患方書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。※患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；※患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)有其授權(quán)的人員簽字；※為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)的人員無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；※因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知近親屬，有患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容住院病案首頁入院記錄病程記錄特殊檢查（特殊治療）同意書病危（病重）通知書手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料病理資料等金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科入院記錄的要求及內(nèi)容（1）

入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；※入院記錄或多次入院記錄應(yīng)在當(dāng)患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；※24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；※24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科入院記錄的要求及內(nèi)容（2）

入院記錄一般項(xiàng)目完整：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間(要求精確到分鐘）、病史陳述者。

主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史與主訴相關(guān)，能反映本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按照時(shí)間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠飲食等以便情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等；

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。注意：對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科入院記錄的要求及內(nèi)容（3）

既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。包括既往一般的健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史。其他包括：個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史（漏項(xiàng)突出）。輔助檢查：應(yīng)分類按照檢查時(shí)間順序記錄結(jié)果，如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱及檢查號書寫入院記錄醫(yī)師簽名金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科病程記錄的要求及內(nèi)容（1）

病程記錄——指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科病程記錄的要求及內(nèi)容（2）

（一）首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（二）日常病程記錄是指住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）診療計(jì)劃病?；颊唠S時(shí)書寫病重患者至少2天記錄一次病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，有經(jīng)治醫(yī)師簽名金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科病程記錄的要求及內(nèi)容（3）

（三）上級醫(yī)師查房記錄—上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄主治醫(yī)師查房記錄首次時(shí)限：入院48小時(shí)內(nèi)內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)補(bǔ)充的病史和體征診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析診療計(jì)劃日常查房時(shí)限：視病情，至少一周一次內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)對病情的分析和診療意見等時(shí)限：首次入院后72小時(shí)內(nèi)。日常查房院內(nèi)規(guī)定一周至少一次，病情變化隨時(shí)書寫。病危要求入院當(dāng)天查房?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房記錄金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科病程記錄的要求及內(nèi)容（1）其他內(nèi)容（四）疑難討論記錄（五）交接班記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄（24小時(shí)）（七）階段小結(jié)（每月，超30天需大查房記錄）（八）搶救記錄（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)）（九）有創(chuàng)診療操作記錄（操作完成后及時(shí)）（十）會(huì)診記錄（院內(nèi)規(guī)定普會(huì)24小時(shí)內(nèi)，急會(huì)診10分鐘內(nèi)）（十一）術(shù)前小結(jié)（十二）術(shù)前討論記錄（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄（十四）麻醉記錄（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄（十五）手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄（十八）術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)生術(shù)后即時(shí)）（二十）出院記錄（出院后24小時(shí)內(nèi)）（二十一）死亡記錄（死亡后24小時(shí)內(nèi)）（二十二）死亡病例討論記錄（死亡后一周內(nèi)）（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄（十六）手術(shù)安全核查記錄金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科知情告知相關(guān)內(nèi)容（1）手術(shù)同意書（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患方簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。術(shù)中變更手術(shù)方式需再次征得家屬同意并簽字。麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危病重通知書醫(yī)患溝通記錄（入院溝通入院、轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)，病情變化隨時(shí)溝通，患方簽署意見和簽名，溝通醫(yī)師簽名金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)囑的要求和內(nèi)容指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單；醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間（具體到分鐘）應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫；醫(yī)囑下達(dá)：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，醫(yī)囑不得涂改；醫(yī)囑取消：紅筆標(biāo)注“取消”并簽名；口頭醫(yī)囑：一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科入院后1小時(shí)內(nèi)患者必須對患者進(jìn)行診療。入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，時(shí)間精確到分鐘。入院24小時(shí)內(nèi)完成入院、再次或多次入院記錄，記錄時(shí)間精確到分鐘。入院記錄中患方病史確認(rèn)簽字需在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次醫(yī)患溝通記錄應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成。首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。首次副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)完成。四、院內(nèi)病歷書寫時(shí)限及要求金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科輸血記錄要求在輸血后即時(shí)記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記。手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況下可由一助完成。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作結(jié)束即刻記錄。入院不足24小時(shí)出院或死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)入院死亡記錄。出院和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科普會(huì)診記錄一般在48小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論記錄要求在患者死亡后一周內(nèi)完成。住院時(shí)間大于30天的要及時(shí)書寫階段小結(jié)、全科大查房記錄。轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于入科室24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成。病歷打印要求：穩(wěn)定病人滿頁打印，病危病重病人書寫后立即打印輸血相關(guān)記錄：輸血相關(guān)記錄包括，輸血前評估記錄，輸血記錄，輸血后效果評價(jià)記錄3個(gè)，需在病程記錄中按輸血前、中、后3個(gè)環(huán)節(jié)書寫，輸血醫(yī)囑查對執(zhí)行人員雙簽字。金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科序號2016年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容2013年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容1入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成2無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者無完全民事行為能力的患者填寫成病史陳述者3無體格檢查無體格檢查4無專科體格檢查（按?？埔螅o專科體格檢查5未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（8小時(shí)）完成首次病程記錄6首次病程記錄無鑒別診斷首次病程記錄無鑒別診斷7首次病程記錄無診療計(jì)劃首次病程記錄無診療計(jì)劃8抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》9無病危（重）通知書無病危（重）通知書四、住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)中的單否乙級、丙級項(xiàng)目金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科10病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄病危、病重、疑難病人無主任（副主任）醫(yī)師或科室主任查房記錄11入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄12未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)完成搶救病人的搶救記錄13無交（接）班記錄或交（接）班記錄在在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（接班記錄24小時(shí)）無交（接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成14轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄15會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診）會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單）16輸血病人無輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查丙改乙級17無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）無新生兒患者出院記錄18病情較重的患者或難度較大的手術(shù)（根據(jù)本院具體規(guī)定）無術(shù)前討論病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論序號2016年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容2013年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科19無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄20手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批新增21急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄新增22手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表未在術(shù)前完成新增23出院記錄無出院診斷無出院診斷24出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成+死亡記錄未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成25放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書新增26非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書新增27無特殊檢查、特殊治療同意書無特殊檢查、特殊治療同意書序號2016年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容2013年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科28無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書29無住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告無住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告30在病歷中摹仿或代替他人簽字或違規(guī)涂改病歷在病歷中摹仿或代替他人簽名+違規(guī)涂改病歷31無臨時(shí)醫(yī)囑單或無術(shù)后醫(yī)囑無臨時(shí)醫(yī)囑單+無術(shù)后醫(yī)囑32病歷記錄缺頁病歷記錄缺頁33醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致新增34未按照相關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行新增取消1.出院診斷填寫錯(cuò)誤；2.血型填寫錯(cuò)誤；3.傳染病漏報(bào)；4.未描述既往病史；5.病重患者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次）及時(shí)完成病程記錄；6.病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛的隱患。2013年31條+新增7條序號2016年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容2013年單否乙級項(xiàng)目內(nèi)容金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科序號2016年單否丙級項(xiàng)目2013年單否丙級項(xiàng)目1首頁空白首頁空白；2無入院記錄無入院記錄；3非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽字新增4首次病程記錄無診斷依據(jù)首次病程記錄無診斷依據(jù)；5抗菌藥物使用不符合要求（無指征使用抗菌素或者越級使用抗菌藥物）抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無指征使用抗菌素；6搶救病人無搶救記錄搶救病人無搶救記錄；7輸血病人無輸血治療知情同意書或簽字乙改丙級8實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病程記錄無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的審閱、修改并簽名；9新生兒性別錯(cuò)誤新生兒性別錯(cuò)誤金堂縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控科10