醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)解讀》

醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解讀6一、首診負(fù)責(zé)制度

定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。

責(zé)任主體

首位接診的醫(yī)師和科室?；颊呤状尉驮\的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

基本要求

明確責(zé)任主體?！罢l首診，誰負(fù)責(zé)”。

保障患者診療連續(xù)性。

做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍，應(yīng)告知患方，建議前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

常見問題

多學(xué)科交叉，相互推諉患者，耽誤病情。

細(xì)化要求

初步判斷，提出處理意見，做好病歷記錄轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。做好交接。

病情多科情況兼有，或病情較為復(fù)雜需其他科室會診，由首診醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織會診工作。二、三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師

主管（住院）醫(yī)師

主治醫(yī)師

科主任或主任（副主任）醫(yī)師

定義

不同級別醫(yī)師以查房形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察效果。

基本要求

住院醫(yī)師：每天至少2次，落實(shí)日常診療。

主治醫(yī)師：入院48小時(shí)內(nèi)完成首次，每周至少3次。

科主任（主任/副主任）：至少每周2次，解決疑難問題，全面查房

術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24查房

。

常見問題

查房流于形式。

上級醫(yī)師無對下級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。三、會診制度

會診分類：

科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診

會診時(shí)限：

緊急會診：10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。

★

★

★

普通會診：需在24小時(shí)內(nèi)完成。

會診人員資質(zhì)：

科間會診：主治醫(yī)師或以上職稱（或總住院醫(yī)師）

全院會診：副高或以上職稱科內(nèi) 科間 全院 院外會診 會診 會診 會診

常見問題

濫請會診。

會診意見不明確。細(xì)化要求

申請科室：1、申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治及以上醫(yī)師審核同意。2、嚴(yán)格把握急會診指征，非急危重病例不得申請緊急會診。3、申請醫(yī)師必須認(rèn)真書寫會診申請單，包括患者病情和診療簡介，申請會診的理由和目的。4、申請醫(yī)師在會診結(jié)束后把會診意見記錄在病程記錄中。科內(nèi)會診、全院會診及院外會診按疑難病歷討論記錄書寫在疑難病歷討論記錄本中。

受邀科室：1、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會診。2、按時(shí)、優(yōu)質(zhì)完成相應(yīng)會診。3、給予?？茖?shí)質(zhì)性意見，認(rèn)真書寫會診意見。四、分級護(hù)理制度病情危重，隨時(shí)搶救；重癥監(jiān)護(hù)；復(fù)雜或大手術(shù)后；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷；呼吸機(jī)輔助；連續(xù)性腎替代治療，且嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者；有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

定義：

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）生活自理能力，對患者進(jìn)行分級護(hù)理。

分級：特級護(hù)理 一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理病情趨穩(wěn)定的重癥患者；術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。特級護(hù)理一級護(hù)護(hù)理理二級護(hù)理三級護(hù)理

常見問題

未及時(shí)動態(tài)調(diào)整。

分級依據(jù)不明確。五、值班與交接班制度

常見問題

未執(zhí)行床旁交班。

交接班雙方無簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度

定義：

為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

討論對象：

疑難病例、未明確診斷或方案難以制定、治療效果不佳、非計(jì)劃再次住院（手術(shù)），出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

參與人員：

科室或醫(yī)務(wù)部門組織?？浦魅沃鞒?。參加討論至少有2人為主治或以上專業(yè)技術(shù)職稱人員。

書面記錄：

填寫疑難病例討論記錄。討論結(jié)論應(yīng)記入病歷中。七、急危重病人搶救制度

常見問題

搶救的協(xié)調(diào)機(jī)制。

搶救記錄書寫及時(shí)性。八、術(shù)前討論制度

定義：

以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

討論對象：

除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

討論內(nèi)容：

診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥。

手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其應(yīng)對措施。

術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。

麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求。

術(shù)后觀察和護(hù)理要求，術(shù)后注意事項(xiàng)等。

工作流程：

術(shù)前討論完成后，方可開手術(shù)醫(yī)囑和簽署手術(shù)同意書（需本院手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）

書面記錄：術(shù)前討論結(jié)論記入病歷。

常見問題

既往是三四級手術(shù)，現(xiàn)在是所有手術(shù)均需要術(shù)前討論。

套用模板，所有患者討論內(nèi)容幾乎相同。九、死亡病例討論制度

目的：

總結(jié)和積累死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率。

討論時(shí)限：

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

討論程序和內(nèi)容：

科主任主持。主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。

討論內(nèi)容：診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、搶救措施以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

。

書面記錄：

主管醫(yī)師應(yīng)做好死亡病例討論的記錄工作，將討論結(jié)果記入病歷，并另附一份于“死亡病例討論記錄本”中。同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。

常見問題

套用模板，復(fù)制黏貼。十、查對制度

目的：

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份，杜絕疏忽差錯(cuò)。

身份識別要點(diǎn)：

至少同時(shí)使用兩種以上身份識別方法，如姓名、床號等。

嚴(yán)禁將床號作為身份識別的標(biāo)示。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對。

為無名患者進(jìn)行診療活動時(shí)，須雙人核對。

查對關(guān)鍵流程：

急診、手術(shù)室、輸血、藥房、ICU、病房、產(chǎn)房、新生兒室等。

常見問題

使用床號作為唯一識別標(biāo)識。

無認(rèn)真核查，張冠李戴。十一、手術(shù)安全核查制度

三方核查：

具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的

手術(shù)醫(yī)師

麻醉醫(yī)師

手術(shù)室護(hù)士

三個(gè)核查時(shí)間節(jié)點(diǎn)：

麻醉實(shí)施前

手術(shù)開始前

患者離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)師麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前十一、手術(shù)安全核查制度

核查內(nèi)容：三方共同按《手術(shù)安全核查表》依次核對。三方核查人確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?！妒中g(shù)安全核查表》納入病歷中歸檔。麻醉實(shí)施前患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示。知情同意、患者過敏史。麻醉安全檢查?？咕幬锲ぴ嚱Y(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果。術(shù)野皮膚、靜脈通道建立。術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等。手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前

患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識。

確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

手術(shù)物品準(zhǔn)備情況（由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告）。

手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱、各類管道放置情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物?；颊呱矸?，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管。確認(rèn)患者去向。十二、手術(shù)分級管理制度

目的：

確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級：

依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、技術(shù)難度和資源消耗不同，分為四級。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。十二、手術(shù)分級管理制度

手術(shù)級別授權(quán)申請：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限不隨職稱晉升而變動，所有手術(shù)醫(yī)師第一次手術(shù)權(quán)限均需先申報(bào)，并通過考核及審批才能獲權(quán)。

建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。主持手術(shù)申請醫(yī)師資質(zhì)其他要求一級手術(shù)高年資住院醫(yī)師或以上上級醫(yī)生指導(dǎo)下開展1年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近1年無不良記錄。二級手術(shù)低年資主治醫(yī)師或以上上級醫(yī)生指導(dǎo)下開展1年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近1年無不良記錄。三級手術(shù)高年資主治醫(yī)師或以上上級醫(yī)生指導(dǎo)下開展3年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近3年無不良記錄。四級手術(shù)高年資副主任醫(yī)師或以上上級醫(yī)生指導(dǎo)下開展3年，且累計(jì)手術(shù)30例以上。近3年無不良記錄。十三、新技術(shù)新項(xiàng)目管理制度

定義：

為保障患者安全，對于醫(yī)院首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

目的：

規(guī)范新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入，把控技術(shù)開展風(fēng)險(xiǎn)。

基本要求：

建立醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

充分論證，制定預(yù)案。

我院實(shí)際：

審批部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會作為主管部門，具體工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)。

人員資質(zhì)：中級以上職稱，第一例新技術(shù)施行者必須有該技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷、上崗證明和資格證書。

申報(bào)評審流程：遞交申報(bào)書——醫(yī)務(wù)部初審——專家論證——職能部門論證——倫理委員會——院內(nèi)評審——公布結(jié)果十四、危急值報(bào)告制度

“危急值”定義：

是指當(dāng)這種異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。

制度要點(diǎn)：

“誰報(bào)告（接收），誰記錄”。《危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)登記。

及時(shí)處理，并在病程記錄及護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄“危急值”處理的過程和相關(guān)信息。十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度

制度要點(diǎn)：

我院臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)接受抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。

中級或以上——限制使用級。

高級職稱——特殊使用級。非限制使用級限制使用級特殊使用級

臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：

特殊使用級抗菌藥物：不得在門診使用。

特殊使用抗菌藥物會診：嚴(yán)格的使用指征，經(jīng)1名抗菌藥物會診專家同意后，由具有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。

越級使用情況：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，處方量限于1天用量。應(yīng)當(dāng)在病歷中詳細(xì)記錄用藥指證。主治以上副高以上十七、臨床用血審核管理制度。

目的：

規(guī)范臨床用血申請，保證臨床輸血安全、合理、有效

制度要點(diǎn)：

經(jīng)治醫(yī)師掌握輸血指征，向患者或其親屬說明輸血目的、可能的替代方法、輸血不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)等，簽署輸血知情同意書。按要求填寫《輸血申請單》。

同一患者24小時(shí)內(nèi)，申請4U以內(nèi)由主治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師核準(zhǔn)。4U以上需科主任批準(zhǔn)。8U以上需醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。

輸血科審核。受血者個(gè)人信息、血型、診斷、輸血指征、輸血目的等，評估輸血申請的合理性。

緊急情況下用血申請。十八、信息安全管理制度核心制度速記（醫(yī)師報(bào)19項(xiàng)）

1、有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）2、有點(diǎn)重，請上級一起看（三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）

4、都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）核心制度速記

5、討論后決定誰做（手術(shù)分級管理制度）6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）7、新開展得審批（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）

8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）核心制度速記9、術(shù)前用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）10、護(hù)士姐姐來做