急性心力衰竭診斷和治療課件

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性心力衰竭診斷和治療重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療4

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

1、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療5

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、急性肺水腫4、心源性休克重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療6急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖

Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血氣分析

5、心肌壞死標志物

TNT等有無心肌壞死6.、心衰標志物

BNP鑒別呼吸困難重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值

評估心衰預(yù)后：該指標持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標志物

BNP重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療8急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療9Killip法分級重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療10Forrester法分級重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療11臨床程度分級重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性左心衰竭的診斷流程12重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療13急性心衰的治療目標1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；4．降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療14急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療15急性左心衰竭的藥物治療

1.利尿劑(I類，B級)2.血管擴張劑3.正性肌力藥物重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療利尿劑

機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療血管擴張劑此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。

收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療

rhBNP新型血管擴張劑，是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。人腦利鈉肽（rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使，cGMP能擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷，在無直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進鈉外排，改善血流動力學(xué),但可致低血壓，不能改善預(yù)后。

血管擴張劑重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療多巴胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺

1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療磷酸二酯酶抑制劑

常用的藥物：米力農(nóng)臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療鈣增敏劑

左西孟旦----作用機制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負荷以及抗心肌缺血的保護作用。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療鈣增敏劑左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠期死亡率重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療鈣增敏劑臨床應(yīng)用失代償性急性心力衰竭改善頓抑心肌的收縮功能心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護作用使用方法負荷量3-12μg/kg，10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min的速度滴注24小時，滴注速度可以增加直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療27急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性心衰處理流程重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療30不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療31缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗血小板治療；(2)抗凝治療；（3）口服和靜脈硝酸酯類藥物；(4)他汀類藥物治療；(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰

可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；（6)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征，

可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療高血壓所致的急性心衰血壓高>180／120mmHg，X線胸片肺水腫。應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。哇塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

1.評估患者的風(fēng)險，作出危險分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層。(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個月)、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(>180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。(3)低危：年齡>70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

2．評估手術(shù)類型的風(fēng)險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風(fēng)險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。(1)心臟危險>5％的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；(2)心臟危險1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；(3)心臟危險<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3．積極的預(yù)防方法：(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等；(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。

(4)控制液體總量重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此糞心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。

5．特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申得到充分證實。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性心力衰竭合并心律失常

有新發(fā)房強伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動過建和房性心動過速伴AVB也可見到。無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。重癥培訓(xùn)心血管疾病--急性心力衰竭診斷和治療急性心力衰竭合并心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙