診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)課件

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)內(nèi)容提要診斷試驗(yàn)臨床效能評價(jià)的意義和內(nèi)容診斷試驗(yàn)臨床效能評價(jià)的研究設(shè)計(jì)診斷試驗(yàn)臨床效能評價(jià)方法提高診斷試驗(yàn)效率的方法參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平診斷試驗(yàn)的評價(jià)原則診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)第一節(jié)意義和內(nèi)容一、意義掌握了診斷試驗(yàn)的臨床效能，就能夠按照循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。從選擇合理的、可靠的、有效的診斷試驗(yàn)著手，判斷檢驗(yàn)結(jié)果對于某種診斷的貢獻(xiàn)有多大，從而確定、考量和執(zhí)行合理的醫(yī)療決策。二、內(nèi)容對一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的評價(jià)主要從三個(gè)方面予以考慮，即真實(shí)性（validity）、可靠性(reliability)和實(shí)用性（practicability）。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)（一）真實(shí)性基本概念：

要求一項(xiàng)診斷試驗(yàn)具備能正確地鑒別患某病和未患某病的能力，這種反映患病實(shí)際情況的準(zhǔn)確程度稱作真實(shí)性，亦稱診斷的準(zhǔn)確性?；驹恚?/p>

把待評價(jià)試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)比較診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性包括靈敏度和特異度兩方面。

靈敏度（sensitivity，Sen）一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際患病的病例正確地判斷為患某病的能力，即患者被判為陽性的概率。特異度（specificity，Spe）一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)苷_判斷實(shí)際未患某病的病例的能力，即試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)可靠性（reliability）一項(xiàng)診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，重復(fù)使用時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度，一般用符合率來表示。

符合率=（二）可靠性重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的次數(shù)試驗(yàn)總次數(shù)×100%診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)實(shí)用性（practicability）儀器設(shè)備、試劑的費(fèi)用多少、來源、操作難度及效率、效益、效能、不良反應(yīng)、對患者的危險(xiǎn)性、患者的依從性等。（三）實(shí)用性診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)第二節(jié)診斷試驗(yàn)臨床效能評價(jià)的研究設(shè)計(jì)確定研究目標(biāo)是什么？觀察的內(nèi)容？臨床實(shí)際意義？試驗(yàn)的類型？競爭試驗(yàn)？研究中可能會(huì)出現(xiàn)的問題？診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)2.

目標(biāo)患者總體患者的分布特征受試對象的分組

對照組病例組診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)3.抽樣計(jì)劃探索研究階段挑戰(zhàn)研究階段臨床研究階段診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)4.

金標(biāo)準(zhǔn)所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”指的是活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像檢查、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、尸檢結(jié)果、長期隨訪結(jié)果、臨床醫(yī)學(xué)專家共同制定的公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)依據(jù)最新版）等。被公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法若選擇不妥，可造成錯(cuò)誤分類，影響對診斷試驗(yàn)的真確評價(jià)。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)5.評價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度最基本的準(zhǔn)確度指標(biāo)準(zhǔn)確度、尤登指數(shù)和似然比等綜合指標(biāo)預(yù)測值受試者工作特征曲線（ROC）

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)6.

估算樣本量新的診斷性試驗(yàn)是否具有臨床意義，必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對比，每個(gè)診斷性試驗(yàn)的敏感度及特異度均是穩(wěn)定的指標(biāo)。估算總體率的樣本含量估算方法7.

避免偏倚診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)第三節(jié)診斷試驗(yàn)臨床效能評價(jià)方法一、靈敏度和特異度1.靈敏度:（sensitivity,Sen）又稱真陽性率（truepositiverate,TPR），是診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判為患者的能力，即患者被判為陽性的概率。反映檢出患者的能力，該值愈大，漏診病例（漏診率）愈少，其計(jì)算公式：Sen=a/(a+c)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

a靈敏度

=——×100%a+c診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)2.特異度(specificity，Spe)又稱真陰性率（truenegativerate,TNR），在金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“無病”的例數(shù)中，某診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例。真陰性例數(shù)愈多，則特異度愈高，誤診病例（誤診率）愈少，其計(jì)算公式：Spe=d/(b+d)。靈敏度和特異度是矛盾的統(tǒng)一體，如圖4-2所示，他們隨著診斷分界點(diǎn)的變化而變化。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

d特異度

=——×100%b+d診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

c

漏診率（假陰性率）

=——×100%a+c診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

b

誤診率（假陽性率）

=——×100%b+d診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)3.診斷分界點(diǎn)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)4.尤登指數(shù)（Youden’sindex）又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。理想的試驗(yàn)應(yīng)為1。其計(jì)算公式為：尤登指數(shù)=(Sen+Spe)–15.準(zhǔn)確度試驗(yàn)的準(zhǔn)確度(accuracy，ACC)，也稱效率（efficiency），可用真陽性與真陰性人數(shù)之和占受試人數(shù)的百分率表示。理想的試驗(yàn)應(yīng)為100%。其計(jì)算公式為：

ACC=(a+d)/N×100％診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

尤登指數(shù)=靈敏度+特異度-1診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

a+d

粗一致性

=————×100%n調(diào)整一致性=?(靈敏度+特異度+陽性預(yù)告值+陰性預(yù)告值)×100%

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)二、預(yù)測值1.陽性預(yù)測值是指真陽性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)的百分比，表示試驗(yàn)結(jié)果陽性者屬于真病例的概率。陽性預(yù)測值計(jì)算公式：PPV=a/(a+b)×100％2.陰性預(yù)測值是指真陰性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陰性人數(shù)的百分比，表示試驗(yàn)結(jié)果陰性者屬于非病例的概率。陰性預(yù)測值計(jì)算公式：NPV=d/(c+d)×100％診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陽性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

a

陽性預(yù)告值=——×100%a+b診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

d

陰性預(yù)告值

=——×100%c+d診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)一般說來，試驗(yàn)的靈敏度愈高，陰性預(yù)測值就愈高；特異度愈高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測值就愈好。但診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度并不能完全決定試驗(yàn)的陽性預(yù)測值，在很大程度上與人群某病的患病率有關(guān)。陽性預(yù)測值（%）＝(患病率×靈敏度)/[患病率×靈敏度＋（1－患病率）（1－特異度）]×100％陰性預(yù)測值（%）＝[（1－患病率）×特異度]/[（1－患病率）×特異度＋患病率×（1－靈敏度）]×100％診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)3.患病率（prevalence,Prev）經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。計(jì)算公式：PREV=(a+c)/(a+b+c+d)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)三、似然比（likelihoodratio，LR）患病人群中試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病人群中試驗(yàn)結(jié)果概率之比。1．陽性似然比在診斷性試驗(yàn)中，真陽性率(TPR)與假陽性率(FPR)的比值即為陽性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)，可用以描述診斷性試驗(yàn)陽性時(shí)，患病與不患病的機(jī)會(huì)比。若該比值大于1，則隨比值的增大，患病的概率也增大；若其比值小于1，則患病的概率較小。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

真陽性率

陽性似然比

=————

假陽性率診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)2．陰性似然比在診斷性試驗(yàn)中，假陰性率(FNR)與真陰性率(TNR)的比值即為陰性似然比(negativelikelihoodratio,-LR)?？捎靡悦枋鲈\斷性試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病的機(jī)會(huì)比。其比值愈大，則患病的概率愈小，其比值愈小，則患病的概率愈大。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表模式

金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)合計(jì)

待評診斷試驗(yàn)

病

人

非病人

+a(真陽性)b(假陽性)a+b

-c(假陰性)d(真陰性)c+d

合計(jì)

a+cb+da+b+c+d（n)

假陰性率

陰性似然比

=————

真陰性率診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)四、ROC曲線分析ROC是受試者工作特征（ReceiverOperatingCharacteristic）或相對工作特性曲線（RelativeOperatingCharacteristic）的縮寫。以真陽性率（靈敏度）為縱坐標(biāo)，假陽性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)作圖所得出的曲線。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)ROC曲線的基本原理對于大多數(shù)診斷來說，疾病的概率分布和正常分布是重疊的。任何分界值或閾值都將導(dǎo)致一些具有疾病的病人錯(cuò)分為正常，或一些沒有疾病的個(gè)體錯(cuò)分為病人，或兩種情況都有。應(yīng)用低的閾值降低假陰性結(jié)果的數(shù)量（高靈敏度），但假陽性的數(shù)量增加（低特異度）；另一方面，增加閾值會(huì)增加假陰性（低靈敏度），且降低假陽性的數(shù)量（高特異度）。這樣，在靈敏度和特異度之間成互交的關(guān)系，一個(gè)高的靈敏度伴隨著低特異度，而一個(gè)低的靈敏度伴有高特異度。對所有可能的閾值計(jì)算ROC曲線（ROC）顯示靈敏度和特異度之間相互關(guān)系。圖的縱軸表示靈敏度或真陽性率，水平軸表示假陽性率。在ROC曲線上各個(gè)作業(yè)點(diǎn)表示在給定的一個(gè)閾值下靈敏度和特異度的組合。ROC曲線越凸越接近左上角，表明其診斷價(jià)值越大,越準(zhǔn)確，具有直觀性。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)2.ROC曲線的構(gòu)建連續(xù)分組的靈敏度和1-特異度的計(jì)算診斷分界點(diǎn)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)3.ROC曲線的臨床應(yīng)用選擇最佳分界值：診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性診斷效率分析：曲線下面積越大，其診斷價(jià)值就越大，它是一種非常直觀的表達(dá)方式。對檢測結(jié)果的評價(jià)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)五、sROC曲線診斷性試驗(yàn)的Meta分析診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)六、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)的綜合分析靈敏度、特異度是兩個(gè)最重要的也是試驗(yàn)方法固有的指標(biāo)；陽性及陰性預(yù)測值在指導(dǎo)臨床診斷時(shí)比靈敏度、特異度更直觀、更容易理解和應(yīng)用；準(zhǔn)確性、尤登指數(shù)及診斷效率只是綜合靈敏度、特異度而計(jì)算出來的；“似然比”表達(dá)的是在某種診斷性試驗(yàn)?zāi)硞€(gè)數(shù)值范圍內(nèi)患有或不患有某種疾病的概率。似然比是將靈敏度及特異度較好結(jié)合起來的指標(biāo)；診斷試驗(yàn)評價(jià)的ROC分析方法是目前公認(rèn)的診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)方法，在循證醫(yī)學(xué)、臨床試驗(yàn)、臨床檢驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)模型好壞的判別等方面具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)1、設(shè)立?？崎T診2、選擇發(fā)病率高的人群診斷3、選擇有特殊臨床表現(xiàn)的人群4、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法第四節(jié)提高診斷試驗(yàn)效率的方法診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)一、選擇患病率高的人群（高危人群）提高陽性預(yù)測值二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法并聯(lián)試驗(yàn)串聯(lián)試驗(yàn)診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)1．并聯(lián)試驗(yàn)（paralleltest）并聯(lián)試驗(yàn)又稱平行試驗(yàn)。這種方法的作法是同時(shí)作幾項(xiàng)診斷試驗(yàn)，只要其中一項(xiàng)為陽性就可診斷患某病。與單項(xiàng)診斷試驗(yàn)比較，并聯(lián)試驗(yàn)可提高靈敏度和陰性預(yù)測值，卻使特異度和陽性預(yù)測值下降，即并聯(lián)試驗(yàn)使漏診率下降，卻增加了假陽性率。若臨床醫(yī)師需要一項(xiàng)靈敏度高的診斷試驗(yàn)，而此時(shí)只有兩項(xiàng)或多項(xiàng)不十分靈敏的診斷方法，并聯(lián)試驗(yàn)是他首選的方法。2．串聯(lián)試驗(yàn)（serialtest）串聯(lián)試驗(yàn)也稱系列試驗(yàn)。這種方法是依次順序地作幾項(xiàng)試驗(yàn)，但只有全部試驗(yàn)皆呈現(xiàn)陽性時(shí)才能作出診斷。具體的作法如表4-12所示。由于需要取得前一項(xiàng)診斷的結(jié)果才能作另一項(xiàng)試驗(yàn)，因而串聯(lián)試驗(yàn)要用去一段時(shí)間。臨床上是先作較簡單、安全的試驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，再作比較復(fù)雜或有一定危險(xiǎn)的試驗(yàn)。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)不同的估計(jì)患病率人群做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)告值估計(jì)患病率試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陰性（%）預(yù)告值（%）預(yù)告值（%）

909729809248708861608271507579406785305790204394102597診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)

聯(lián)合試驗(yàn)的判定方法

聯(lián)合試驗(yàn)方式結(jié)果判斷結(jié)果

試驗(yàn)1試驗(yàn)2平行試驗(yàn)(并聯(lián))+++

+-+

-++

---系列試驗(yàn)(串聯(lián))+++

+--

-不必作-

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)平行試驗(yàn)的特點(diǎn)

提高靈敏度，特異度低，漏診率低平行試驗(yàn)的適用情況：

（1）急需迅速作出診斷，如對急癥、復(fù)診困難的外地病人；

（2）單項(xiàng)試驗(yàn)靈敏度不高，需要一種靈敏的試驗(yàn)。

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)系列試驗(yàn)的特點(diǎn)：

提高特異度，靈敏度低，誤診率低系列試驗(yàn)的適用情況：

（1）不需迅速作出診斷，如長期隨訪的病人；

（2）單項(xiàng)試驗(yàn)特異度不高；

（3）某些試驗(yàn)昂貴或有危險(xiǎn)性時(shí)，先做簡單安全的試驗(yàn)。若兩試驗(yàn)其余條件相同，應(yīng)首先使用特異度高的試驗(yàn)。

診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)第五節(jié)參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平一、確定參考范圍的通常做法和要求

1、參考人群的特點(diǎn)及其選擇:性別、年齡、職業(yè)、身高、體重、習(xí)慣、遺傳、種族與地理位置。2、取標(biāo)本時(shí)的環(huán)境與生理?xiàng)l件:緊張、運(yùn)動(dòng)、姿勢、飲食(包括酒與飲料)、空腹時(shí)間、吸煙、住院或非住院、內(nèi)分泌及生殖狀況(月經(jīng)、妊娠、口服避孕藥)及藥物。

3、標(biāo)本的收集與貯存:動(dòng)脈血、毛細(xì)管血或靜脈血，有無用止血帶，收集時(shí)間、抗凝劑、抽血與分離血漿(清)的間隔時(shí)間，標(biāo)本運(yùn)輸、分析前貯存的溫度及時(shí)間，冰凍、融化、溶血。尿的一部分或24小時(shí)總量，防腐劑種類等。4、所用分析方法的可靠性:準(zhǔn)確度、精密度，質(zhì)量控制情況等。統(tǒng)計(jì)方法:如數(shù)據(jù)的分布形式、局外值排除、參考范圍劃定的方法。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)二、醫(yī)學(xué)決定水平

醫(yī)學(xué)決定水平是臨床處理病人的“閥值”，不同于一般所謂的分界值(高限或低限)，同一試驗(yàn)可以定幾個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平。檢查所得數(shù)據(jù)高于或低于某個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平時(shí)，醫(yī)生應(yīng)采取對策，如:①制定進(jìn)一步檢查計(jì)劃；②采取治療措施；③估計(jì)預(yù)后。例如診斷肝癌的AFP檢查，參考范圍是AFP<25ug/L，>25ug/L為肝炎、肝硬化等其他疾病，>400ug/L為原發(fā)性肝癌的閾值，這個(gè)值是參考值的16倍。診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)第六節(jié)診斷試驗(yàn)的評價(jià)原則

1．是否與金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)進(jìn)行比較

2．研究對象的選擇是否有代表性

3．測量是否客觀和可靠

4．截?cái)帱c(diǎn)的選擇是否恰當(dāng)

5．診斷試驗(yàn)的真實(shí)性和可靠性如何

6．診斷試驗(yàn)的應(yīng)用性如何診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)一、真實(shí)性評價(jià)即該試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值的“證據(jù)”是否真實(shí)和可信，主要包括:是否將該試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）作過對比研究？對比研究是否采用了盲法？被檢查的病例是否包括各型病例（輕、重、治療、未治療）及個(gè)別易于混淆的病例？還是僅觀察了病程中某一時(shí)期的病例？對照組只有正常人對照組而有無相關(guān)疾病組？診斷試驗(yàn)的臨床效能評價(jià)3.

正常參考范圍及臨界值確定是否可靠、合理？參考范圍及臨界值是判斷檢測結(jié)果是否正常的依據(jù)。4.

該試驗(yàn)臨