陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速課件

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）簡稱室上速，大部分為折返機(jī)制引起，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)及房室之間分別引起：竇房折返性心動(dòng)過速心房折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速下面重點(diǎn)介紹房室結(jié)折返性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速病因患者通常無器質(zhì)性心臟病，不同性別與年齡均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速發(fā)作常突然發(fā)作、突然終止。持續(xù)時(shí)間長短不一。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速癥狀：可表現(xiàn)為心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克，癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)間及原心臟病的嚴(yán)重程度等。聽診：S1強(qiáng)度不變、心律絕對(duì)規(guī)則。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特征心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蛐螒B(tài)異常（室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯）；逆行性P波常埋藏于QRS群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之心動(dòng)過速發(fā)作。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電生理檢查大多數(shù)患者能正實(shí)有房室結(jié)雙徑路存在，房室結(jié)雙徑路指：（1）快徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長；（2）慢徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短。最常見的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速類型是通過慢徑下傳，快徑逆?zhèn)?。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制

當(dāng)房性早搏發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，激動(dòng)下傳受阻于快徑，隨經(jīng)慢徑緩慢下傳到心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期大快徑有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性，激動(dòng)經(jīng)快經(jīng)路返回心房，產(chǎn)生單次心房回波，若反復(fù)折返，便產(chǎn)生心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)藥物：腺苷（可作首選）、verapamil、洋地黃（心衰時(shí)首選）、β受體阻滯劑、ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥物電復(fù)律適用于患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、CHF或藥物治療無效時(shí)。TEAP起搏心房或經(jīng)靜脈起搏心房或心室。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速預(yù)防發(fā)作藥物選擇可依據(jù)臨床試驗(yàn)或心電生理試驗(yàn)結(jié)果，可予洋地黃、長效β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、ⅠC、抗心律失常藥物。RFCA。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）指心電圖上有預(yù)激，心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全體。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是除正常房室傳導(dǎo)以外，心房與心室間有異常通道即房室旁路存在（Kent束），此外還有三種少見的旁路：房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病因預(yù)激綜合征的平均發(fā)生率為0.15%，常無其他心臟病征象；可發(fā)生于任何年齡，男性多見；Ebstein畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等均可并發(fā)預(yù)激綜合征。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)預(yù)激綜合征本身不引起癥狀；大約1.8%的預(yù)激綜合征可出現(xiàn)心動(dòng)過速：80%為AVRT，15%~30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。頻率過快的心動(dòng)過速（特別是持續(xù)性房顫），可導(dǎo)致CHF、低血壓、死亡。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：竇性心搏的PR間期短于0.12s;部分導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部有δ波，QRS波增寬；ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波主波方向相反。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速分型

根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)，預(yù)激綜合征分兩型：A型：QRS波群均向上，預(yù)激位于左室或右室后底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激位于右室前壁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速A型預(yù)激陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速B型預(yù)激陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征并發(fā)AVRT時(shí)：房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)?；QRS波群形態(tài)時(shí)間正常；5%患者經(jīng)旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?；QRS波群寬大畸形，應(yīng)與室速鑒別。預(yù)激綜合征也可發(fā)生心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，若沖動(dòng)循旁路下傳，因不應(yīng)期短，室率極快，可演變?yōu)槭翌?、發(fā)生低血壓、暈厥與猝死。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速正向房室折返性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療若患者無心動(dòng)過速發(fā)作，或偶有發(fā)作但癥狀輕微，無需治療。若心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴癥狀明顯，應(yīng)予以治療，方法包括藥物、RFCA、外科手術(shù)。W-P-W患者發(fā)作正向AVRT時(shí)，治療應(yīng)首選腺苷或verapamil靜脈注射，無效時(shí)改用propranolol，這類藥物作用于房室結(jié)，對(duì)旁路無直接影響。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使HR加快，不應(yīng)單獨(dú)用于存發(fā)生過房撲、房顫的患者；AVRT在應(yīng)用洋地黃后也有發(fā)生房顫可能，亦不建議使用。宜改用ⅠA與ⅠC、類延長旁路不應(yīng)期藥物。ⅠC類、Ⅲ類抗心律失常藥物sotalol與amiodarone同時(shí)作用于房室結(jié)與旁路，能有效終止W-P-W的心動(dòng)過速發(fā)作。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速W-P-W患者發(fā)作房撲、房顫伴暈厥、低血壓時(shí)，應(yīng)立即施行電復(fù)律。藥物宜選擇延長旁路和房室結(jié)不因期的藥物合用，如procainamide與propranolol合用。靜注lidocaine與verapamil會(huì)加速W-P-W合并房顫患者心室率，靜注verapamil甚至?xí)T發(fā)室顫。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速RFCA與外科手術(shù)治療W-P-W的適應(yīng)癥心動(dòng)過速發(fā)作頻繁，藥物未能加以充分控制者；心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室；率極快者；藥物治療未能顯著心動(dòng)過速的心室率者；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時(shí)，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms，藥物治療無效，宜手術(shù)或RFCA治療。事實(shí)上，近年來RFCA基本上取代了大多數(shù)藥物及手術(shù)治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速預(yù)防RFCA是根治的治療手段，亦是預(yù)防的最有效方法。藥物應(yīng)選用兩種，以同時(shí)抑制折返回路的前向與逆向傳導(dǎo)，如quinidine