重癥病人管理課件

重癥病人管理重癥病人管理甲型H1N1流感知識系列講座重癥病人管理病例患者男性75歲原患有慢性支氣管炎二十年，這次發(fā)病由于季節(jié)性感冒誘發(fā)發(fā)作?；颊叱霈F(xiàn)呼吸衰竭（2型呼衰）直接轉(zhuǎn)入我院，入院后即昏迷，生命體征不平穩(wěn)有何不妥？重癥病人管理轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的程序決定：轉(zhuǎn)運(yùn)前評估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、焦慮和疼痛的評估與處理計(jì)劃：與接收部門的聯(lián)系、選擇轉(zhuǎn)運(yùn)儀器、選擇合適運(yùn)送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計(jì)途中可能的并發(fā)癥實(shí)施：轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測重癥病人管理轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備解釋，焦慮與疼痛的處理氣道管理頸椎固定糾正異常ABG，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分有創(chuàng)測壓管的管理明顯標(biāo)記血管活性藥物整床轉(zhuǎn)運(yùn)引流管管理生命體征的記錄重癥病人管理重癥病人管理大綱甲型H1N1流感ARDS感染性休克多臟器功能衰竭重癥監(jiān)護(hù)重癥病人管理甲型H1N1流感重癥病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)1、合并肺炎和/或低氧血癥/呼吸衰竭

2、合并感染、中毒性休克3、合并多臟器功能不全或衰竭4、合并有高血壓、胃腸疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟疾病

5、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)

6、神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、驚厥甚至昏迷重癥病人管理甲型H1N1流感人感染甲型H1N1流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。

重癥病人管理墨西哥城的一家醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)生嚴(yán)陣以待重癥病人管理神經(jīng)氨酸酶NA血凝素HAM2蛋白脂質(zhì)包膜A/H1N1甲型流感HA:H1-H16NA:N1-N9乙、丙型流感病毒無HA、NA分型A/H1N1毒株包含豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型流感病毒重癥病人管理臨床表現(xiàn)潛伏期：一般1～7d，較流感、禽流感長。

?臨床癥狀：人感染甲型H1N1流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。重癥病人管理急性呼吸窘迫綜合征概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。重癥病人管理流行病學(xué)不同原因所致ARDS，患病率不同嚴(yán)重感染：25-50%大量輸血：40%多發(fā)創(chuàng)傷：11-25%嚴(yán)重誤吸：9-26%危險(xiǎn)因素作用時(shí)間越長，ALI/ARDS患病率越高，危險(xiǎn)因素作用24h、48h、72h時(shí)，ARDS患病率分別是：76%、85%、93%重癥病人管理病死率1967-1994年國際正式發(fā)表的臨床研究進(jìn)行的Mata分析死亡率50%左右（3264例病人）中國上海15家成人ICU，2001年3月至2002年3月ARDS病死率高達(dá)68.5%重癥病人管理病理生理ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓重癥病人管理病理少數(shù)第一周內(nèi)可緩解多數(shù)患者發(fā)病5-7天后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14天，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化、肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。重癥病人管理臨床特征急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無特異性，急性期雙肺聽診可聞及濕啰音，或呼吸音減低早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影無心功能不全證據(jù)重癥病人管理診斷1994年歐美聯(lián)席會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜＝200mmHg正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓＜＝18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2＜＝300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診為ALI重癥病人管理治療原發(fā)病的治療呼吸支持治療藥物治療

重癥病人管理呼吸支持氧療：往往難以奏效無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）有創(chuàng)通氣

重癥病人管理無創(chuàng)通氣預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（C級）合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（C級）應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（C級）重癥病人管理無創(chuàng)通氣(概念）非人工氣道包括胸外負(fù)壓通氣，間歇腹部加壓通氣、搖動(dòng)床，經(jīng)面（鼻）罩正壓通氣，經(jīng)鼻高頻射流通氣，高頻震蕩通氣等本討論僅指通過鼻罩或面罩進(jìn)行的人工通氣，也是目前臨床最常用并證實(shí)有效的無創(chuàng)通氣治療重癥病人管理重癥病人管理重癥病人管理重癥病人管理重癥病人管理重癥病人管理重癥病人管理無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量重癥病人管理無創(chuàng)通氣的特點(diǎn)

氣道特點(diǎn)完整性非直接性（密閉性、通暢性）可控性差重癥病人管理2、通氣特點(diǎn)通氣量死腔量壓力流速重癥病人管理無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)1、無須建立人工氣道，改善病人的舒適感，保留上氣道的防疫功能，保留病人說話和吞咽功能，患者易于接受2、上機(jī)、撤機(jī)方便、安全3、避免有氣管插管引起的阻力功4、無人工氣道相關(guān)并發(fā)癥5、VAP發(fā)生率低重癥病人管理無創(chuàng)通氣治療的有效性：降低PaCO2，提高PaO2降低死亡率減少住院天數(shù)減低治療費(fèi)用重癥病人管理無創(chuàng)通氣的缺點(diǎn)1.適應(yīng)證限制2.患者依從性3.通氣有效性4.氣道管理5.特殊并發(fā)癥6.醫(yī)護(hù)人員要求高，工作量大重癥病人管理無創(chuàng)通氣的患者要求自主呼吸存在治療能配合氣道通暢全身情況穩(wěn)定原發(fā)疾病預(yù)計(jì)短期內(nèi)能控制重癥病人管理無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作重癥病人管理無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞重癥病人管理無創(chuàng)通氣的禁忌癥未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴(yán)重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血未經(jīng)氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔重癥病人管理無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥病人幽閉癥：緊張鼻/面罩材料過敏面部壓迫傷結(jié)膜炎口鼻干燥胃脹氣重癥病人管理無創(chuàng)通氣的成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

重癥病人管理無創(chuàng)通氣的失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥重癥病人管理無創(chuàng)通氣的撤機(jī)指征患者舒適原發(fā)病得到控制臨床穩(wěn)定>6小時(shí)1.逐漸撤機(jī)：延長間隔時(shí)間，降低氧濃度，降低壓力支持PS2.馬上撤機(jī)：單純吸氧重癥病人管理無創(chuàng)通氣的實(shí)施鼻罩：簡便舒服，死腔小，少幽閉恐怖，可咳痰和進(jìn)食及講話。但易口腔漏氣，睡眠及重癥患者效果差面罩：最有效，但死腔大，部分幽閉恐怖。使用率最高。重癥病人管理呼吸機(jī)要求理論上所有呼吸機(jī)都能用于無創(chuàng)通氣目前主要有兩種類型：單管+單向閥（或出氣孔）型及環(huán)路型性能一般要求：壓力控制模式最大流速高，有流速補(bǔ)償監(jiān)測及報(bào)警要求重癥病人管理患者選擇及準(zhǔn)備患者選擇患者及家屬心理準(zhǔn)備治療優(yōu)點(diǎn)不適應(yīng)性可能效果并發(fā)癥及預(yù)后緊急插管準(zhǔn)備重癥病人管理監(jiān)護(hù)設(shè)備及人員要求監(jiān)護(hù)要求常規(guī)心電、血壓監(jiān)護(hù)氧合狀態(tài)監(jiān)護(hù)通氣狀態(tài)監(jiān)護(hù)血?dú)夥治鋈藛T要求專人負(fù)責(zé)，床旁不離人治療初期醫(yī)師床邊監(jiān)護(hù)重癥病人管理實(shí)施過程中常見問題及處理煩躁不安，不能耐受血壓下降血氧飽和度下降上腹脹氣面部皮膚損傷面罩漏氣進(jìn)食PaCO2下降不明顯或輕度上升重癥病人管理無創(chuàng)通氣治療失敗治療無效原發(fā)疾病加重出現(xiàn)難以糾正的嚴(yán)重并發(fā)癥重癥病人管理有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)：ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害建議：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（E級）重癥病人管理肺保護(hù)性通氣限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要為限制氣道平臺壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉建議：對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（B級）

重癥病人管理肺復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測建議：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（E級）

重癥病人管理PEEP的選擇ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率有研究顯示：以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低建議：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP（C級）重癥病人管理自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。建議：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）重癥病人管理半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%（P=0.018）若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）重癥病人管理俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）重癥病人管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級別：B級）重癥病人管理藥物治療液體管理：液體正平衡使患者病死率明顯增加；限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者有利在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（B級）存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（C級）重癥病人管理糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素有可能對晚期ARDS有保護(hù)作用ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（B級）重癥病人管理感染性休克

一、感染性休克的病因

多種病原及其毒素引起，其中以革蘭陰性菌為多見

亦可見于革蘭陽性菌

中毒性休克綜合征：金黃色葡萄球菌產(chǎn)生毒素有關(guān)的疾病

重癥病人管理感染性休克的分型高排出量低周圍阻力型，即溫暖型。屬輕型，或早期休克。臨床上少見

低排出量高周圍阻力型，即濕冷型。大多見于晚期休克。

重癥病人管理感染性休克重要臟器的病變

肺：肺萎陷或不張。病變范圍廣泛就發(fā)生肺功能衰竭

心：中毒性肌炎，急性心力衰竭

腎：腎持續(xù)缺血，甚至有微血栓形成可造成腎小管壞死而引起腎功能衰竭。腦：腦水腫，昏迷、抽搐

肝和胃腸：肝功能損害、消化道出血重癥病人管理感染性休克的早期診斷

體溫的驟降突然高燒、寒戰(zhàn)、唇指發(fā)紺，用退熱藥后大汗淋離體溫不升。

神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安。皮膚發(fā)紺、濕冷。

脈細(xì)速、無力、大小便失禁。

重癥病人管理感染性休克的治療

補(bǔ)充血容量

控制感染

糾正酸中毒

呼吸衰竭

血管活性藥物的應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素

彌散性毛細(xì)血管內(nèi)凝血

重癥病人管理多器官功能衰竭多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)后同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能不全的臨床綜合征。重癥病人管理多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure，MOF）指上述情況下兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能已經(jīng)完全衰竭，達(dá)到威脅生命的程度。MODS和MOF可以理解為一個(gè)病變過程的兩個(gè)階段，早期為多器官功能障礙，發(fā)展至晚期為多器官功能衰竭重癥病人管理病因及發(fā)病機(jī)制MODS/MOF的發(fā)病機(jī)制目前仍不明了，主要是嚴(yán)重的低灌注、缺氧、和內(nèi)毒素等因素引起機(jī)體全身炎癥失控導(dǎo)致器官功能受損，細(xì)胞因子及由其產(chǎn)生的多種介質(zhì)的參與是發(fā)病的關(guān)鍵。重癥病人管理臨床表現(xiàn)及診斷診斷要點(diǎn)原發(fā)致病因素是急性，而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位。致病與發(fā)生MODS須相隔一定時(shí)間，多在24小時(shí)以后，且呈序貫式發(fā)生。機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損傷屬可逆性，病死率高。重癥病人管理預(yù)防與治療轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房分級監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測防治感染處理原發(fā)灶。合理使用抗生素重癥病人管理營養(yǎng)支持保證熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)。合理代謝支持。盡可能利用胃腸道功能。呼吸支持與管理合理、有效使用機(jī)械通氣手段。注意預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥重癥病人管理循環(huán)管理維持有效血容量。合理使用血管活性藥物。注意改善微循環(huán)重癥病人管理防治急性腎功能衰竭注意預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生。治療針對急性腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。藥物治療效果不佳時(shí)，可早期使用血液凈化措施。防治肝功能衰竭防治胃腸道出血防治DIC