住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課件

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

*人際溝通和醫(yī)患溝通

*臨床思維

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2一、人際溝通和醫(yī)患溝通

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3（一）人際溝通1.人際溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵人際溝通是人們進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好人際關(guān)系的重要手段。人際溝通是人間交往的起點，也是建立人際關(guān)系的基礎(chǔ)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)4【做做看】人際溝通是（）A.人們進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流的重要手段B.人們彼此取得了解、信任和建立良好人際關(guān)系的重要手段C.人際交往的起點D.建立人際關(guān)系的基礎(chǔ)E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)5單項溝通如作報告、發(fā)指示、作演講、開醫(yī)囑等是雙向溝通如會談、協(xié)商等。上行溝通是指下屬的意見、信息向上級反映；下行溝通是上層領(lǐng)導(dǎo)按組織程序向下傳達(dá)指示或要求等；平行溝通是指各平行部門或人員尖的信息交流。正式溝通如定期或不定期的會議制度、匯報制度等；非正式溝通是正式溝通渠道之外進(jìn)行的信息傳遞或交流。如人們私下的議論等。語詞性溝通是與話語和文字相關(guān)的溝通；非語詞性溝通是與表情態(tài)度等有觀點的溝通。語詞性和非語詞性正式與非正式上、下行和平行單項與雙向人際溝通的類型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)6【做做看】人際溝通的類型包括（

）A.單項與雙向溝通B.上、下行和平行溝通C.正式溝通與非正式溝通D.語詞性和非語詞性溝通E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)7影響要素溝通雙方個人因素溝通的信息、渠道與環(huán)境信息本身是否可靠溝通渠道的選擇生理因素主觀因素智力因素社會文化溝通環(huán)境住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)8【做做看】影響人際溝通的個人要素包括（

）A.生理因素B.主觀因素C.智力因素D.社會文化因素E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)94.人際溝通的原則態(tài)度親切誠懇，體現(xiàn)出平等、誠實、寬容和守信；表達(dá)簡潔明確，避免措辭不當(dāng)、思維混亂、重復(fù)啰嗦等；描述客觀全面，不帶有成見和框框，鼓勵對方全面客觀敘述和描述；渠道便捷暢通，要有必要的信息溝通制度，相關(guān)人員應(yīng)報積極主動的態(tài)度。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)10（二）醫(yī)患溝通1.醫(yī)患溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心是良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通不僅包括臨床信息，還包括給病人以安慰和幫助等醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)11美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言：

Sometimescure;Usuallyhelp;Alwayscomfort.

這句銘言道出了醫(yī)患溝通的真諦：醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)12【做做看】醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方（）的重要手段A.進(jìn)行信息傳遞B.進(jìn)行思想、情況交流C.彼此取得了解、信任D.建立良好醫(yī)患關(guān)系E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)13住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)14【做做看】良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)是（

）A.良好的語言溝通方法B.良好的非語言溝通方法C.對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心D.精湛的醫(yī)療技術(shù)E.以上均正確答案：（C）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)15【做做看】醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括（

）A.臨床信息B.給病人以安慰C.給病人以幫助D.A+B+CE.B+C答案：（D）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)16【案例】一名34歲的男患者，患多發(fā)性神經(jīng)痛伴雙耳失聰，頸肩部劇烈疼痛，情緒極為煩躁，拒絕治療。住院醫(yī)師小吳握著病人的手，寫了一張紙條（因病人耳聾聽不見）給病人，上面寫著：“對不起，您受苦了，但我們不能替您疼痛，只有及時用藥，才能減輕癥狀恢復(fù)健康，您說呢”？點評：住院醫(yī)師小吳采用文字溝通的方法，包含這對著病人的尊重和關(guān)愛。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)172.與患者溝通的常用的技巧善于運用語詞性溝通方式：選擇患者能夠理解的詞語和詞句；避免不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語；恰當(dāng)使用開放式或封閉式的問題；避免語言的暗示作用；避免重復(fù)提問；注意傾聽方法的運用；恰當(dāng)使用鼓勵性的語言；注意語速、音調(diào)和音量的控制。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)18【案例】住院醫(yī)師小吳對一老年病人說：您明天就要手術(shù)了，今天晚上就不要吃飯了。明天早上，我們要給您洗一下胃，洗干凈了不容易造成傷口的污染。您能聽明白嗎？點評：禁食與進(jìn)食容易相混淆，語言容易為老年患者理解。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)19【案例】接診醫(yī)師問一名腹瀉的患者：“您有里急后重之感嗎”？這種溝通方式有什么不妥之處嗎？點評：不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)20【做做看】下面對病人的問詢中，住院醫(yī)師運用了什么溝通方法？（

）住院醫(yī)師：（問病人）“你覺得今天胃部不適比昨天好些還是差些，或者和昨天一樣，沒有什么變化？”“您昨天夜里大約睡了幾個小時？”A.開放式提問B.封閉式提問C.澄清D.使用鼓勵性語言E.轉(zhuǎn)換話題答案：（B）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)21【案例】住院醫(yī)師小吳查房時和病人的對話。小吳：（問病人）“周三你就要動手術(shù)了，您對這次手術(shù)有什么想法？”點評：小吳運用了開放式提問的溝通方法，以全面了解患者的情況。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)22【案例】患者陳某滔滔不絕地向住院醫(yī)師小吳訴說著自己對于即將進(jìn)行的手術(shù)很擔(dān)憂，害怕手術(shù)不成功，害怕痛苦，害怕后遺癥等等。當(dāng)患者停止述說的時候，小吳卻問：“你對這次手術(shù)有什么顧慮嗎？”點評：住院醫(yī)師小吳在上述溝通中沒有E注意傾聽方法的運用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)23【做做看】一腦血管病患者，做肢體功能鍛煉，在他艱難的行走中，住院醫(yī)師對他說“好，很好！不要怕，再往前邁一步！”住院醫(yī)師運用了什么溝通方法？（

）A開放式提問.B.封閉式提問C.澄清D.使用鼓勵性語言E.轉(zhuǎn)換話題答案：（D）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)24分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”，是提高醫(yī)患溝通的有效性專業(yè)化要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)25【案例】患者張姓，76歲，因慢性支氣管炎發(fā)作而致阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，肺功能下降，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難，以致有時發(fā)生呼吸衰竭。因病情波動和疾病發(fā)作時的喘不過氣來的瀕死感，使患者恐懼、痛苦和無法忍受。救治時呼吸機的持續(xù)應(yīng)用、因血氣檢測而不斷抽血，整天吊針輸注抗生素等，使他身心不堪重負(fù)。他對治療逐漸失去信心，情緒非常低落和沮喪，表現(xiàn)消沉、絕望。特別是他很擔(dān)心醫(yī)生因嫌棄他而對他的病痛不重視，因此他不敢把自己對醫(yī)療的要求和意見告訴醫(yī)生，有的時候還向住院醫(yī)師發(fā)泄內(nèi)心的苦惱和怨氣。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)26下面是他和住院醫(yī)師小吳的對話。小吳：張老，早上好！今天天氣晴朗，氣壓又高，你氣急的情況好些了吧？張老：（憤憤地）好什么好！我的病還能好嗎？（說完閉上了眼睛）小吳：對了，今天是星期天，您的兒子、孫子又會來看您了。張老：來看我有什么用？我的病拖了那么長的時間，真是個累贅，誰還會真心對待我？還不如早點死了呢！唉！……

請分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”，并用文字表達(dá)合適的溝通內(nèi)容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)27【案例分析】分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”表面意思：認(rèn)為自己的病已經(jīng)不會好了，成為大家的累贅，“還不如早點死了呢”。情感流露：患者非常不滿意自己長期處于病人這一特殊及角色地位，并因此顯得非常敏感和多疑。疑心自己成了別人的累贅，遭人嫌棄。希望自己“早點死”，其實就是不滿情緒和不愿意自己長期拖累別人的真情流露。潛在愿望：患者之所以敢于向住院醫(yī)師暴露自己的不滿情緒，就是一種想得到關(guān)心和幫助的信號?；颊哐栽~中抱怨、不滿的語氣，從反面暴露了他想改變這種愿望的強烈愿望?！皝砜次矣惺裁从?？”正反映了他希望別人采取比這更加積極有效的辦法，來幫助自己擺脫困境，因此，患者仍很需要得到同情，希望大家真誠地關(guān)心他、幫助他，并不是真的想一死了之。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)28小吳端了一張凳子坐在患者身邊。小吳（親切地）：張老，您又在為您的病焦心了。也真難為您能承受這么大的痛苦，真不容易！（輕輕撫摸患者的手背）不過，張老，您不要灰心。情況并不象您所想象的那么糟糕！任何疾病的恢復(fù)都需要有一個過程。您以前幾次發(fā)病不都是安然度過了嗎？請相信我們這次也會象以前一樣幫助您化險為夷的?；颊撸旱溉绱税?！小吳：今天您兒子休息，他就要帶著你您的孫子看您來了吧！您的小孫子很愛，跟您很親熱，您家人都比較關(guān)心您，都希望您能很快康復(fù)。張老（情緒有所緩和）他們平時都忙，不能經(jīng)常來照顧我，老是麻煩你們醫(yī)生護(hù)士，也過意不去……小吳：這您不用擔(dān)心，照顧病人是我們的責(zé)任，您有什么需要盡管對我們說，我們會盡力幫您解決的。最要緊的是你您的心情好些。樂觀、坦然地對待疾病比吃藥更重要、更有效。悲傷、擔(dān)憂不能解決任何問題，只能使病情加重。您說對嗎？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)29重視非語詞性溝通方式的作用：在溝通信息的總效果中，語詞占7%，音調(diào)占38%，面部表情和身體動作占55%。因此，應(yīng)十分重視非語詞溝通技巧。目光接觸是非語詞溝通重要的信息渠道，可以表達(dá)和傳遞難用語言表達(dá)的感情。醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，善于用目光接觸傳遞對患者的關(guān)愛或詢問等信息。面部表情是人的情緒和情感的外在表現(xiàn)。醫(yī)生要善于識別和解釋病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。握身體姿勢、副語言和相隔距離等非語詞溝通技巧在醫(yī)患溝通中也十分重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)30【案例】某知名醫(yī)院被病人投書于媒體，說醫(yī)師對病人不負(fù)責(zé)、十分冷漠。院方在處理此問題的過程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強調(diào)：“在整個接診的過程中，醫(yī)生都沒有抬頭看過我一眼，居然把處方開出來了”。院方查看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點，用藥非常對癥，從診斷病情到處方都是正確的，這說明醫(yī)師是認(rèn)真負(fù)責(zé)的。該醫(yī)師不解：難道看一眼就那么重要嗎？請從醫(yī)患溝通方法的角度分析病人要投訴的原因。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)31【案例分析】在醫(yī)患溝通的總效果中，語言占7%，音調(diào)占38%，面部表情和身體動作占55%。有93%的信息是通過非語言溝通的方式進(jìn)行的。目光接觸是最重要的體勢語言，是非語詞溝通中方最主要的信息渠道?？梢员磉_(dá)用語詞難以表達(dá)的信息。目光接觸的次數(shù)多少、時間長短及目光轉(zhuǎn)移等，都能反應(yīng)會談?wù)叩呐d趣、關(guān)系、情緒等許多方面的問題。對醫(yī)務(wù)人員來說，一方面要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息；另一方面要善于運用目光作用于患者，使其感受人文關(guān)懷的信息。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)32住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)333.與一般患者的溝通營造寬松氣氛。醫(yī)生以整潔的儀表和親切、熱忱與穩(wěn)重的態(tài)度迎接病人，面帶微笑招呼患者并請其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除患者的緊張與不安。保持注意集中。會談的時候務(wù)必注意傾聽病人的談話，對病人訴說的內(nèi)容和表達(dá)方式要保持敏銳的觀察力，交談時與病人保持目光接觸，對病人的談話要作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。引導(dǎo)談話方向。醫(yī)生要善于引導(dǎo)會談的方向，在仔細(xì)傾聽的基礎(chǔ)上，提出適當(dāng)?shù)膯栴}或適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)換話題，控制會談進(jìn)程。及時澄清問題。醫(yī)生在會談時要善于把握重點，深入探尋。有疑問時要及時加以澄清。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)34【案例】住院醫(yī)師和患者的對話患者：我從去年到現(xiàn)在有過幾次胸痛，很難受……住院醫(yī)師：哦，對不起，打斷您一下！您說有過幾次胸痛，請您舉個例子，說明一下您胸痛時候的具體感受，好嗎？患者：就說最近一次，開始的時候突然覺得胸部很不舒服，氣悶，接著胸骨象受到重壓一樣，胸骨下面有一種特別的痛，我一動都不敢動，大約持續(xù)了一分多鐘……點評：在上述對話中，住院醫(yī)師運用了“澄清”溝通方法，有利于掌握患者胸痛的性質(zhì)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)354.與特殊患者的溝通與兒童患者的溝通：交流環(huán)境的布置語言的選擇應(yīng)注意兒童生理特點，多使用鼓勵性的語言。與青少年患者的溝通：注意青少年自主性、獨立性強的特點采用成人對成人的言談方式，避免長篇大論式的說教注意保護(hù)青少年的隱私問題，采用恰當(dāng)方式與其交流。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)36【做做看】下列與青少年患者溝通時不合適的做法是（）A.要注意青少年自主性、獨立性強的特點B.采用成人對成人的言談方式C.采用成人對孩子的言談方式D.避免長篇大論式的說教E.注意保護(hù)青少年的隱私問題，采用恰當(dāng)方式與其交流。答案：（C）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)37與老年患者的溝通：老年患者家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜心理問題比較多認(rèn)知能力和感官能力下降，傾聽要格外有耐心。交流的時候要注意條理化，發(fā)問和處置要簡明扼要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)38【做做看】與老年患者溝通時應(yīng)注意其特點。下列不符合這些特點的是（

）A.家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜B.家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較簡單C.心理問題比較多D.認(rèn)知能力下降E.感官能力下降答案：（B）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)39與老年患者的溝通應(yīng)該注意（

）A.傾聽要格外有耐心B.交流的時候要注意條理化C.發(fā)問和處置要簡明扼要D.其自主性、獨立性強的特點E.A+B+C答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)40與問題患者溝通：對有疑病癥傾向的病人，要認(rèn)真排除生理方面是否有疾病，并給予適度的支持和關(guān)心；對多重抱怨的病人，應(yīng)注意其生活壓力事件所導(dǎo)致的調(diào)適不良結(jié)果，并多作心理疏導(dǎo)工作；對于充滿憤怒的病人，醫(yī)生應(yīng)以坦誠的態(tài)度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，通過溝通找到壓力源并加以疏解；對依賴性強的病人，醫(yī)生應(yīng)鼓勵他們主動地解決自己的問題，并協(xié)助其利用各種有效的資源，以減少對醫(yī)師的依賴程度；對于自大的病人，在溝通時，醫(yī)生應(yīng)避免爭吵，將其自大的態(tài)度向適當(dāng)?shù)姆较蛞龑?dǎo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)41與預(yù)后不良或臨終患者的溝通：減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持，找到激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)是十分重要的。不應(yīng)給予患者不實的保證，以免患者以后因失望而更絕望。不宜抑制患者悲哀的心情，在每一個階段都給予心理上的支撐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)42【做做看】與預(yù)后不良或臨終患者的溝通醫(yī)生要做的是（

）①減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持②激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)③不應(yīng)給予患者不實的保證④應(yīng)給予患者確實的保證⑤不宜抑制患者悲哀的心情A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（D）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)435.醫(yī)患溝通的管理醫(yī)患溝通管理的基本環(huán)節(jié)是：明確溝通目的；做好溝通計劃；注意重點對象；分層次、多角度與患者溝通；溝通效果評估。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)44【做做看】醫(yī)患溝通管理的基本環(huán)節(jié)是（A）①明確溝通目的②做好溝通計劃③注意重點對象④分層次、多角度與患者溝通⑤溝通效果評估A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（A）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)45評估與患者溝通效果的目的，是為了了解溝通現(xiàn)狀減少溝通障礙改進(jìn)不良溝通提高溝通滿意度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)46【做做看】評估與患者溝通效果的目的，是為了（

）①了解溝通現(xiàn)狀②減少溝通障礙③改進(jìn)不良溝通④提高溝通滿意度⑤使所有患者都滿意A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)47溝通效果的評估醫(yī)患溝通的效果可以分為六個層次。A溝通效果很差——患者很不滿意；B溝通效果較差——患者不滿意；C溝通效果一般——患者沒有不滿意；D溝通效果較好——患者滿意；E溝通效果很好——患者感動。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)48【案例】一位老大爺來到醫(yī)院想探訪一位病人。在內(nèi)一科病房的走廊上遇到了住院醫(yī)生小吳。老大爺向小吳問詢他要找的病人在哪里。小吳非常認(rèn)真，在詢問了病人的姓名及所患疾病后，仔細(xì)查閱了病人出入院登記表，然后回答道：“我們科室沒有這樣一位病人?！闭埬u估小吳這樣的溝通效果；如果希望達(dá)到使得這位老大爺很滿意甚至感動的溝通效果，你認(rèn)為確實可行的方法是什么？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)49

二、臨床思維（一）臨床思維的一般特點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)50周期短，重復(fù)多邏輯與非邏輯的統(tǒng)一或然性

動態(tài)性時問的緊迫性和資料的不完備性主體性和客體性的交錯和相互作用對象的特殊性和復(fù)雜性臨床思維一般特點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)51【做做看】臨床思維對象的特殊性和復(fù)雜性決定了思維過程的復(fù)雜性。臨床思維過程中，需要考慮的問題有：（）A.患者的生物屬性B.患者的心理屬性C.患者的社會屬性D.經(jīng)濟、倫理、法律問題E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)52【做做看】臨床思維對象的特殊性和復(fù)雜性決定了思維過程的復(fù)雜性。臨床思維過程中，需要注意的因素有：（

）A.患者的生物屬性B.患者的心理、社會屬性C.科學(xué)的、邏輯的因素D.情感的、價值的因素E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)53【做做看】在診斷思維中，患者的主體性表現(xiàn)在（

）A.在臨床思維中其主導(dǎo)作用B.主訴可以為臨床思維提供素材、引導(dǎo)方向C.在治療中與醫(yī)方的合作D.B+CE.A+B+C答案：（D）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)54【做做看】在臨床思維過程中，必須同時注意（

）A.病人的客體性B.病人的主體性C.疾病的客觀表現(xiàn)D.病人主觀能動性E.以上均正確答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)55【做做看】疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開，因此，臨床思維具有（

）的特點。A.醫(yī)生的主導(dǎo)性B.患者的能動性C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（C）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)56【做做看】臨床思維的認(rèn)識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識具有明顯的（

）A.醫(yī)生的主導(dǎo)性B.患者的能動性C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（D）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)57【做做看】由于認(rèn)識對象的復(fù)雜多變和時間性強等等原因，使得臨床思維表現(xiàn)出（

）A.醫(yī)生的主導(dǎo)性B.患者的能動性C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)58【做做看】臨床思維的非邏輯因素表現(xiàn)（

）A.醫(yī)生的直覺B.不能用明確的概念表達(dá)出來的“個體經(jīng)驗”C.客體具有社會心理性D.A+B

E.A+B+C答案：（E）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)59【做做看】醫(yī)生有機會用實踐的結(jié)果反復(fù)檢驗自己的主觀認(rèn)識是否同客觀實際相符，這是臨床思維的（

）特點。A.醫(yī)生的主導(dǎo)性和患者的能動性B.周期短、重復(fù)多C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（B）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)60（二）臨床思維的認(rèn)識范疇1.正常與異常在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式看來，正常和異常的醫(yī)學(xué)界定包括三個方面，即軀體的正常和異常、心理的正常和異常和社會適應(yīng)的正常和異常。對軀體正常和異常的認(rèn)識是生物醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容。軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)價值標(biāo)準(zhǔn)和文化價值標(biāo)準(zhǔn)。心理的正常和異常:人的正常心理是人對環(huán)境應(yīng)答的能力，表現(xiàn)為10個方面如適應(yīng)能力、了解自己的能力；設(shè)置切合實際的生活目標(biāo)的能力等等。異常心理是與某個確定的常模、文化常?；蚰撤N行為準(zhǔn)則的偏離。判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)有四種，即：個人經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。社會適應(yīng)的正?；虍惓１憩F(xiàn)在：⑴人際關(guān)系協(xié)調(diào)/人際關(guān)系惡劣；⑵有社會責(zé)任心/無社會責(zé)任心；⑶社會角色扮演盡職/社會角色扮演失?。虎刃袨楹虾跎鐣?guī)范/行為與社會規(guī)范相背。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)61【做做看】軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)除了衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)價值標(biāo)準(zhǔn)，還有（

）A.個人經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)B.社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)C.文化價值標(biāo)準(zhǔn)D.主觀標(biāo)準(zhǔn)E.客觀標(biāo)準(zhǔn)答案：（C）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)62【做做看】判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)除了統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，還有（

）A.個人經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)B.社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)C.文化價值標(biāo)準(zhǔn)D.主觀標(biāo)準(zhǔn)E.客觀標(biāo)準(zhǔn)答案：（A）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)632.整體與局部人的生命體是整體與局部的統(tǒng)一。人的生命體不論是整體還是部分，都必然包括機體在空間上的延伸和時間上的持續(xù)。人的整體是指，由人生命體內(nèi)諸多在一定空間、時間中相互聯(lián)系、相互作用的要素有機結(jié)合而成的動態(tài)統(tǒng)一體、過程集合體，即人從生到死縱橫雙向的歷史全過程。人體的局部則是指，生命有機體在空間不同層次上的要素、部分，以及在時間上生命發(fā)展全過程中的各個時期、階段。從空間結(jié)構(gòu)上看，人體可分為分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)；生理、心理等若干不同層次的局部，不同的局部具有不同的結(jié)構(gòu)和功能；從時間結(jié)構(gòu)上看，人體又可區(qū)分為嬰幼兒期、青少年期、中年期、老年期等不同發(fā)展階段的局部，人體在不同的時間段有不同的生理、心理特點和需求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)64人生命有機體的整體與局部是對立統(tǒng)一的關(guān)系。整體與局部相互聯(lián)系、不可分割。整體在結(jié)構(gòu)上離不開局部，由局部組成，整體的性質(zhì)、功能需通過各局部功能的協(xié)作才能實現(xiàn)。整體與局部之間相互作用。生命有機整體與各個局部之間的聯(lián)系，通過皮層中樞支配下的神經(jīng)、體液及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，并形成動態(tài)的相互作用。整體對局部的決定作用。整體居于矛盾的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對局部起著統(tǒng)帥、決定的作用。整體與局部之間相互滲透。二者在聯(lián)系中常?？梢韵嗷マD(zhuǎn)化。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)65【做做看】人生命有機體整體與局部的對立統(tǒng)一關(guān)系表現(xiàn)在()A.整體與局部相互聯(lián)系、不可分割B.整體與局部之間相互作用C.整體對局部的決定作用D.整體與局部之間相互滲透E.以上均正確答案：(E)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)66【案例分析】黑格爾說：“不應(yīng)把動物的四肢和各種器官只看作動物的各個部分。因為四肢和各種器官只有在它們的統(tǒng)一體中才是四肢和各種器官，它們絕不是和它們的統(tǒng)一體毫無關(guān)系的四肢和各種器官。四肢和各種器官只有通過解剖學(xué)家的手才變成單純的部分；但這個解剖學(xué)家這時所碰到的已不是活的軀體，而是死尸?！闭f明符合上述文字的臨床思維方法是什么及其對臨床實踐的指導(dǎo)意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)673.典型與非典型在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與非典型具有層次性特點。一般具體化為典型癥狀、非典型癥狀；典型體征、非典型體征；典型疾病、非典型疾??；典型病例、非典型病例等等。在臨床實踐中，人們把在一定條件下表現(xiàn)比較普遍，特征比較明顯的癥狀加以集中和概括，稱之為典型癥狀，典型癥狀是疾病癥狀一般的表現(xiàn)形式。人們把在一定條件下那些不具有常模表現(xiàn)，不反映疾病鮮明、具有代表性特征的癥狀可稱之為非典型癥狀。非典型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)68典型疾病通常是指人們對其病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機制、治療手段以及預(yù)后等因素的認(rèn)識比較明確，并得到臨床實踐驗證的一組疾病。非典型疾病是指人們對病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機制、治療手段以及預(yù)后等因素認(rèn)識還不明確，臨床診治困難比較大的一組疾病。典型病例與非典型病例往往和具體病人相聯(lián)系，包括病因，發(fā)病機制，病理解剖，病理生理，癥狀體征，診斷依據(jù)和治療方案，療效和預(yù)后，流行病學(xué)特點如性別差異，好發(fā)年齡，地理特征等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的病人稱為該疾病的典型病例。狹義的典型病例也可特指：具有該疾病比較明顯的幾個特征的病例，是符合該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的典型病例。相應(yīng)地，疾病特征與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論吻合度低的病人稱為非典型病例。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)69典型體現(xiàn)疾病的共性和一般，是醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論的最初來源，因此，醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論總是首先和必須與典型相吻合相一致。非典型體現(xiàn)疾病的個別與特殊，因此，往往是在與原有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論的比較中被發(fā)現(xiàn)，在與原有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論的比較中而存在。典型與非典型并非絕對對立，而是相比較而存在，并在相應(yīng)的具體要素基礎(chǔ)上劃分。典型與非典型的區(qū)分是相對的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化。典型病例、典型癥狀的典型性正在不斷弱化。典型癥狀的相對性，還表現(xiàn)在典型癥狀的出現(xiàn)受到相應(yīng)條件的制約：典型癥狀、疾病和病例在的條件性、典型要素的不完全具備性、典型要素現(xiàn)的過程性、典型概念的變動以及受生態(tài)環(huán)境的制約。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)70【案例分析】由CarlWernicke于1887年報導(dǎo)的，多由酒精中毒引起的Wernick腦病的典型癥狀為精神或意識障礙，眼球運動障礙和共濟失調(diào)三聯(lián)癥。但臨床上只有少部分病例具有典型的三聯(lián)癥。Riggs曾尸檢Wernick腦病42例，生前無一例有三聯(lián)癥表現(xiàn)。嬰兒腸套疊的典型癥狀為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血、腹部包塊四聯(lián)癥。有文獻(xiàn)報導(dǎo)11例腸套疊誤診的病例中，陣發(fā)性腹痛9例，嘔吐6例、便血6例、腹部包塊1例。無一例同時具有四聯(lián)癥。闡述上述文字中所包含的臨床思維認(rèn)識范疇的內(nèi)容及其臨床意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)714.患者個體差異患者個體差異的含義，有廣義和狹義之分。廣義的病人個體差異指病人個體與個體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。兩千多年來，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實證患者人個體差異的存在及其本質(zhì)?！断２死孜募分杏涊d了當(dāng)時的醫(yī)學(xué)對病人個體差異的認(rèn)識：病人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、年齡、人種等等因素對疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》研究了個體在解剖、體質(zhì)、耐藥性、心理、生活方式等方面的差異對疾病的意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)722000年人類基因組計劃首次破解人類基因密碼，繪制出人類約3萬個基因30億個堿基圖譜。通過比較個體之間DNA“字母”即單個核苷變體之間的差異，科研人員得出人類99.9%的基因都是彼此相同的，個體的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個個體身上30億個堿基對中包含有大約300萬個差異。

2006年，科學(xué)家已成功繪制基因復(fù)制過程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補充了先前得到的人類基因圖譜?；蛎艽a的差異不是1%，而是10%甚至12%！“復(fù)制變異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點是清楚的，人類的個體差異比我們預(yù)料的更深刻更廣博。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)73

個體差異的生物制約因子集

.年齡差異因子大部分疾病好發(fā)于某個年齡段，不同年齡的病人對不同疾病的罹患率有顯著差異。性別差異因子種族差異因子解剖差異因子生理差異因子生化差異因子個體免疫差異因子個體病史差異因子不僅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差異，如男性乳腺癌罹患率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性，而且相當(dāng)一部分疾病有明顯的性別傾向性屬于不同人種和民族的個體，即使是對于同一種疾病，在罹患率、易感性、感染后的反應(yīng)等等方面都有明顯區(qū)別。正常的個體與個體之間在解剖上的差異之多也許出乎人們的意料。個體和個體之間在生理上的差異是十分普遍的，臨床上常用的生理正常閾值本身就是許多個體差異經(jīng)過統(tǒng)計處理的結(jié)果。個體蛋白質(zhì)的構(gòu)象、酶的活性和缺陷、個體物質(zhì)代謝的水平等等生化現(xiàn)象與個體差異的普遍存在有內(nèi)在聯(lián)系。免疫機能的差異在一定程度上決定了個體對疾病的易感性病史作為一種臨床意義十分明顯的個體的獨特經(jīng)歷，影響著病人的個體差異住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)74個體差異的心理學(xué)制約因子集

個體個性差異因子每個人都有特定的性格。不同的性格，不但關(guān)系到本人的生活、工作、學(xué)習(xí)的質(zhì)量，而且往往還與許多心身疾病的發(fā)病率有著密切的關(guān)系。如Ａ型性格。個體心理差異因子心理活動的本質(zhì)是個體對客觀外界的反映。不同個體的不同生活經(jīng)歷和不同環(huán)境，使每個個體帶有獨特的心理特征。病人的心理特征能影響免疫系統(tǒng)的敏感性而導(dǎo)致疾病。病人心理差異的一般機制在相同的應(yīng)激狀態(tài)下，有些病人產(chǎn)生了嚴(yán)重后果，有些病人卻沒有問題；有的病人出現(xiàn)了抑郁癥，有些病人突發(fā)中風(fēng)，這些病人心理差異的一般機制，可以從變動性、強度差和生物學(xué)脆弱性等方面獲得解釋。所謂生物學(xué)脆弱性，是指患者的體質(zhì)、容易發(fā)生功能改變的器官系統(tǒng)、遺傳因素、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡的增加、健康狀態(tài)等危險因子的總和。病人能否較快的修復(fù)由于心理應(yīng)激所造成的心理創(chuàng)傷或者是否提高了患病的危險度，往往受到病人患者生物學(xué)脆弱性的制約。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)75個體差異的社會制約因子集

個體地區(qū)差異因子不同個體來自不同地區(qū)，病患帶有不同地區(qū)的特點。個體職業(yè)差異因子從事不同職業(yè)的個體因工作環(huán)境和工作性質(zhì)的不同，在疾病的發(fā)生、發(fā)展等方面存在著顯著差異。個體行為差異因子行為差異因子包括個體的行為方式、生活方式和風(fēng)俗習(xí)慣。這些差異制約著個體疾病的性質(zhì)和過程。個體文化素質(zhì)差異因子不同文化層次的個體，其有認(rèn)知方式明顯區(qū)別。個體的認(rèn)知方式是影響個體身心健康的重要因素。認(rèn)知方式缺陷與許多心身疾病過程關(guān)系密切。社會生活差異因子每個個體都是社會人，生活在不同的社會背景中。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)76患者個體差異具有絕對性

病人個體差異是臨床實踐的基本問題病人個體差異是臨床實踐的核心問題病人個體差異是臨床思維的重點問題病人個體差異是臨床思維的難點問題住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)77

診斷個體化診斷是整個臨床實踐活動的起點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。個體差異因子的相互作用決定了每個個體的病因、病癥、病情、病程都必然帶有個體的特征。

治療個體化第一，藥物治療個體化第二，手術(shù)治療個體化。第三，心理治療個體化。

預(yù)防個體化無論是病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防還是臨床預(yù)防，同樣必須針對個體差異如年齡、性別、地區(qū)、疾病種類、臨床表現(xiàn)等來開展預(yù)防工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)78【案例分析】材料一：美國疾病控制中心報告的50歲以上的患者占患軍團(tuán)菌患者的65％。腸結(jié)核是消化道常見病之一，發(fā)病年齡以中年居多。有資料報告，20～40歲的患者占該病者的60～70％。材料二：血栓閉塞性脈管炎絕大多數(shù)是男性。國內(nèi)有人統(tǒng)計786例病例，其中男性733例，占95.4％。來自日本的115例報道中女性只占兩例（1.8％）。材料三：干燥綜合征是一種全球性疾病。國外資料表明，本病90％以上的患者為女性。從臨床思維角度對上述材料進(jìn)行分析。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)79【做做看】病人個體差異是復(fù)雜的生命現(xiàn)象，受到生物因子集、心理因子集和社會因子集的制約。美國黑人的愛滋病、結(jié)核、梅毒和腦血管的發(fā)病率和死亡率高于白人，而白人的動脈硬化性心臟病、白血病、乳腺癌、的死亡率的高于黑人。這一現(xiàn)象說明的是病人具有（

）A.年齡差異B.性別差異C.種族差異D.行為差異E.生理差異答案：（C）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)80不論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾病，都有必要在基因水平上去探究病因。因此，在基因組學(xué)層面上分析個體差異，不僅是分子生物學(xué)的重大研究課題，也是臨床決策的重要內(nèi)容和發(fā)展方向。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)81（三）臨床思維的一般方法1.建立擬診臨床醫(yī)生在各種檢查，如問診、體格檢查、化驗和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個或幾個“初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)82

第一，必要征必要征對于診斷某種疾病來說是無之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見征。即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立；如血壓下降對于休克的診斷，血糖增高對于糖尿病的診斷。但是，要診斷這些疾病，這些癥征雖然是必要的，但未必是其充分的。因為這些癥狀還有可能出現(xiàn)于其它疾病。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)83

第二，充分征。充分征對于診斷某種疾病來說是無之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”，確定診斷。黃疸是黃疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是說黃疸性肝炎必有黃疸，沒有黃疸者必不是黃疸肝炎，但有黃疸并不一定是黃疸性肝炎）。充分征可分為特異性的充分征（有之必然，無之必不然）和非特異的特異性組合的充分征。特異性的充分征亦稱充要征，如末梢血液中瘧原蟲的被查出對于瘧疾的診斷、狂犬病毒的檢出和恐水等癥狀的出現(xiàn)對于狂犬病的診斷等等。非特異的特異性組合，是指就每一個癥征來說，對該病并非特異征，但當(dāng)它們同時出現(xiàn)形成的組合，則對診斷具有特異性。如消化道癥狀、肝大、黃疸、GPT增高、HBSAg陽性等征的組合對于乙型肝炎的診斷具有特異性。事實上，很多疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就是非特異性的特異性組合，僅靠特異的充分征來確立診斷的情況相對較少。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)84

第三，可能征?？赡苷魇浅Ｒ娪诨蚩梢娪诨蚺家娪谀巢〉陌Y征，這是臨床上最常見的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個重要來源。事實上，臨床醫(yī)生不得不從很多可能征來作出臨床診斷。把可能征誤認(rèn)為充分征是導(dǎo)致誤診的一個重要原因。根據(jù)可能性的大小可能征又分為高度可能征（常見征）、中度可能征（可見征）、和低度可能征（偶見征）。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)85

第四，否定征。否定征是決不會出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則可“一票否定”排除該病的可能。如低血糖為糖尿病高滲性昏迷的否定征，血壓80/50mmHg是高血壓腦病的否定征。因為某一（組）征癥可能為多種疾病所共有，因此通過尋找和確定否定征的存在，就可以幫助我們迅速否定某一疾病，而加速其他疾病假說的建立。如臨床上對骨髓炎和骨腫瘤的鑒別困難的病例，如果在讀片中發(fā)現(xiàn)大塊死骨，那么我們也可以立刻否定骨腫瘤的擬診。臨床上許多征癥都是相對存在的。既可以作為充分征、必要征或可能征而出現(xiàn)，也可以以否定征的面目出現(xiàn)，只是它所面對的疾病不同而已。可以這樣說，對于甲病的診斷是充分征的一類征癥，對于其他疾病可以是否定征。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)86鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評價公式可以表述為：

*充分征∧必要征∧否定征───確定診斷*可能征∧必要征∧否定征───可能診斷

*否定征∧必要征───除外診斷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)87在運用以上邏輯評價公式時有以下四點應(yīng)予以注意：首先,顯然，在擬診思維過程中，尋找充分征和否定征具有十分重要的意義，因為前者“一錘定音”用以確定診斷，后者“一票否決”用以排除擬診。其次，目前醫(yī)學(xué)對“四征”表現(xiàn)尚未徹底認(rèn)識的疾病，運用上述評價公式有困難。再次，“四征”中的“無之……”、“有之……”是相輔相成的兩個方面，不可割裂開來。最后，以上邏輯評價公式中的“四征”，一般是指臨床表現(xiàn)較典型的疾病而言。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)88【做做看】（

）對于診斷某種疾病來說有此征就可以“一錘定音”，確定診斷。A必要征B.充足征C.可能征D.否定征E.以上均正確答案：（B）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)89【做做看】分別標(biāo)出下列5種常見病臨床表現(xiàn)的充分征、必要征、可能征和否定征。⑴早孕：B超顯示宮內(nèi)有胚胎組織（充分征）尿TT（+）（必要征）胃腸道反應(yīng)（可能征）月經(jīng)正常（否定征）⑵心臟瓣膜先天性缺損心音不正常（必要征）呼吸困難（可能征）心音正常（否定征）彩超發(fā)現(xiàn)有缺損膜（充分征）⑶肺結(jié)核胸片正常（可能征）痰檢結(jié)核桿菌（+）（充分征）消瘦、咳嗽（可能征）胸片異常（必要征）⑷急性心梗心電圖正常（否定征）心前區(qū)疼痛（必要征）心電圖ST段有弓背樣抬高（可能征）胸悶（必要征）⑸視網(wǎng)膜脫落視網(wǎng)膜有漂浮現(xiàn)象（）視力下降至視力消失（）患者有感光性（）視力達(dá)1.0（）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)902.病因探究

1.簡單枚舉法?情景教學(xué)：

有一位奧地利醫(yī)生，看見兒子睡覺時眼珠在轉(zhuǎn)動……

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)91

由某類事物中已觀察到的對象都有某種屬性而推出該類事物有此屬性的方法，是簡單枚舉法。其公式是：

Ｓ１是ＰＳ２是Ｐ

··─────────

所以所有的Ｓ都是Ｐ

簡單枚舉法的可靠性取決于所枚舉的某類事物中事例的數(shù)量，且無相反事實。枚舉的數(shù)量越少，就越容易犯“以偏概全”或“輕率概括”的錯誤。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)92

2.穆勒五法包括求同法、求異法、求同求異并用法、共變法、剩余法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)93

?情景教學(xué)：

2002年9月14日凌晨，在南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)打工的民工田山、吳明盟在路邊飲食攤各買了3個燒餅、一碗豆?jié){，三下五除二地將其打發(fā)下肚后，他倆坐在條凳上說了兩三分鐘話，然后起身，沒走出10米遠(yuǎn)，兩人出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地醫(yī)療單位——解放軍83醫(yī)院急救。值班醫(yī)生詢問了一個重要細(xì)節(jié)后，當(dāng)即報警……住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)94

（1）求同法

如果某一現(xiàn)象出現(xiàn)在幾種不同的場合，而這些場合里只有一個條件是相同的，就可以推斷這個相同的條件是產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因。求同法的臨床應(yīng)用及公式：所研究的疾病在不同條件下都具有某種相同的因素，那么，這種因素就可能是病因。

例情況結(jié)果

1ABCDe2ABCe3ABEFe4ADFe──────────────────

結(jié)論：因素A有可能是結(jié)果e的原因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)95

誤用求同法有兩種情況……

一種是將某種假象特別是多次出現(xiàn)的假象誤認(rèn)為是某些現(xiàn)象的原因；另一種是對多因一果的現(xiàn)象只注意到其中一種原因而貿(mào)然得出結(jié)論說是唯一原因。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)96【案例】1960年，英國某農(nóng)場的十萬只火雞和小鴨，由于吃了發(fā)霉的花生，在幾個月內(nèi)得癌癥死了。用這些花生喂羊和貓、鴿子等動物，又發(fā)生了同樣得結(jié)果。1963年，有人又用發(fā)霉得花生喂大白鼠、魚、雪貂等，也得到了同樣得結(jié)果。于是，人們由此推斷，吃了發(fā)霉得花生是使這些動物致癌的原因。點評：此案運用了求同法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)97【案例】1960年，英國某農(nóng)場的十萬只火雞和小鴨，由于吃了發(fā)霉的花生，在幾個月內(nèi)得癌癥死了。用這些花生喂羊和貓、鴿子等動物，又發(fā)生了同樣得結(jié)果。1963年，有人又用發(fā)霉得花生喂大白鼠、魚、雪貂等，也得到了同樣得結(jié)果。于是，人們由此推斷，吃了發(fā)霉得花生是使這些動物致癌的原因。點評：此案運用了求同法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)98【案例】2002年9月的一個上午，南京湯山某醫(yī)院接連接診了好幾位有中毒癥狀的患者。接診醫(yī)生詢問了就診患者后發(fā)現(xiàn)，就診者都在是在同一個早餐點買的早點。院方當(dāng)機立斷：這是一起集體食物中毒事件并及時向警方報案，為案情的及時偵破創(chuàng)造了極為有利的條件。點評：此案運用了求同法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)99

?情景教學(xué)：100多年前，一艘遠(yuǎn)洋帆船在旅途中遇到了風(fēng)暴，船上的水果和蔬菜早已吃完了，水手們患上了嚴(yán)重的壞血病，但是……住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)100

（2）求異法如果某種現(xiàn)象在第一個場合出現(xiàn)，在第二個場合不出現(xiàn)，在這兩個場合只有某一個條件不同，那么，這個條件就是這種現(xiàn)象的原因。求異法的臨床應(yīng)用及公式：如果兩組人群的發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有差別，那么，這種因素就有可能是病因。

例情況結(jié)果

1ABCe2BC-──────────────────

結(jié)論：因素A有可能是結(jié)果e的原因

在臨床醫(yī)生認(rèn)識疾病的思維過程中，無論是病因的推斷、病機的揣測、病變程度、范圍、部位等的診斷，診斷假說的提出等，都離不開求異法的運用。求異法的結(jié)論比求同法的結(jié)論可靠。因為求同法只考察被研究對象出現(xiàn)的場合，而求異法卻把被研究對象出現(xiàn)的場合和不出現(xiàn)的場合結(jié)合起來考察。有某種情況就有某種現(xiàn)象，沒有某種情況就沒有某種現(xiàn)象，這一點恰好反映了客觀事物因果聯(lián)系的特征。因此，結(jié)論相對可靠。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)101

在實際運用中還要注意兩點……第一，要弄清楚兩個場合的不同情況是否只有一個。如果還有其他情況未被發(fā)現(xiàn)，那么，這個不同情況可能就是被研究對象的真正原因。第二：要弄清楚兩個場合唯一不同的情況是被研究對象的部分原因還是整個原因。否則，同樣會以偏概全，得出不符合實際或者是不確切結(jié)論。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)102

（3）求同求異并用法

如果在被研究的現(xiàn)象存在的幾個場合中，都有一個共同的條件存在，而在被研究的現(xiàn)象不存在的幾個場合中，都沒有這個共同的條件存在，那么這個條件與被研究的現(xiàn)象之間就有因果聯(lián)系。求同求異共用法的臨床應(yīng)用及公式：這種方法一般由兩組事例構(gòu)成，其中一組是由被研究現(xiàn)象出現(xiàn)的場合組成，稱為正事例組；另一組是由被研究對象不出現(xiàn)的場合組成，稱為反事例組。如果正事例組各場合中只有唯一一種共同情況，而這種情況在反事例組各場合中均不存在，那么，這一種情況就有可能是所研究現(xiàn)象的原因。其公式如下：例情況結(jié)果

1ABCDe2AEFGe正事例組

3AHIJe··1BCD-2EFG-反事例組

3HIJ-──────────────────────

結(jié)論：因素A有可能是結(jié)果e的原因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)103

在實際運用中還要注意兩點……

第一，考察的正負(fù)事例越多，結(jié)論的可靠度就越高。這樣可以避免偶然性；第二，負(fù)事例中的事例與正事例中的事例越相近，結(jié)論的可靠性就越大?？尚哦仍礁?。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)104【案例】我國古代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈發(fā)現(xiàn)山區(qū)窮苦人易患這樣一種怪?。喊滋煲暳φ?，到了晚上便同麻雀一樣什么也看不見了，人們稱之為“雀目眼”。他想，為何有錢人不得這種怪病呢？這分明是窮人身上缺少什么。他分析可能是窮人少吃葷的緣故。孫思邈用動物肝來治療“雀目眼”，果然有效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明，“雀目眼”是人體內(nèi)缺少維生素A引起的，而肝臟中含有豐富的維生素A，所以能治這種病。點評：孫思邈在此案中用求同求異并用法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)105

?情景教學(xué)：畢加索的學(xué)生愁眉不展地對老師說……這幅版畫2004年拍賣118萬美圓，創(chuàng)畢加索畫價歷史新高。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)106（4）共變法如果每當(dāng)某一現(xiàn)象發(fā)生一定程度的變化時，另一現(xiàn)象也隨之發(fā)生一定程度的變化，那么，這兩個現(xiàn)象之間有共變的因果聯(lián)系。共變法的臨床應(yīng)用及公式：人群中某種疾病的發(fā)病率發(fā)生變化，與此相關(guān)的環(huán)境中的某種因素也在發(fā)生變化，那么這種因素就有可能是病因。其公式如下：

例情況結(jié)果

1A1BCe12A2BCe23A3BCe3──────────────────

結(jié)論：因素A有可能是結(jié)果e的原因在這里A1、A2、A3與e1、e2、e3表示因素A與結(jié)果e在量上的變化。因素A出現(xiàn)的量不同（A1、A2、A3），引起的結(jié)果e的嚴(yán)重程度就不同（e1、e2或e3）。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)107

與求同法、求異法、求同求異并用法相比較，共變法有其優(yōu)點……

前三種方法都是從現(xiàn)象出現(xiàn)或不出現(xiàn)來判明因果聯(lián)系的，共變法卻是從現(xiàn)象變化的數(shù)量上來判明因果聯(lián)系的，可以得出一個函數(shù)關(guān)系，使結(jié)論的可靠性程度提高。但是，并不是所有共變現(xiàn)象都存在