慢性病工作計(jì)劃范文5篇

第慢性病工作計(jì)劃范文5篇慢性病工作計(jì)劃篇1隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強(qiáng)慢性病管理，制定工作計(jì)劃如下：

1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案。2、重點(diǎn)對(duì)高血壓、冠心病加強(qiáng)管理，對(duì)就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時(shí)建立檔案。

3、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進(jìn)行免費(fèi)查體，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機(jī)管理。

4、對(duì)高血壓及冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)及治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費(fèi)測(cè)血壓，對(duì)冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實(shí)行心電圖檢查半價(jià)等措施。

5、定期訪視(包括入戶訪視、電話訪視)，對(duì)冠心病及高血壓病人隨時(shí)了解他們的病情。

6、開展健康教育工作，對(duì)就診的病人隨時(shí)進(jìn)行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進(jìn)行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識(shí)，增進(jìn)居民防病治病意識(shí)。

7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對(duì)象為高血壓及冠心病病人。

8、通過健康教育等措施對(duì)邊區(qū)居民進(jìn)行行為干預(yù)，使之采納健康生活方式，改變不良生活習(xí)慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等。

9、年終對(duì)開展的工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié)。

慢性病工作計(jì)劃篇2一、工作目標(biāo)

對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、評(píng)估

1、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

羅家洼衛(wèi)生院

20x年x月x日

慢性病工作計(jì)劃篇3隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20x年我院慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。

2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄?，?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。

5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。

二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)

對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度;對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。

3、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。

4、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。

5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

6、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

五、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

六、評(píng)估

1、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導(dǎo)和考核

我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計(jì)劃篇4隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí)，審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。

7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對(duì)審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。

8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。

二、實(shí)施方案

建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。

三、基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng)。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的.醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識(shí)，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度，要求首診測(cè)壓率≥95%。

對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對(duì)20x年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。

積極開通短信提醒平臺(tái)，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90%。

組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。

及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。

3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求：

對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。

慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入。

根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。

4、全人群出生、死亡監(jiān)測(cè)考核要求：

要求報(bào)告率達(dá)100%，報(bào)告及時(shí)率≥95%。(有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時(shí)，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。)

出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

慢性病工作計(jì)劃篇5隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1)、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2)、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3)、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4)、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5)、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6)、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診