醫(yī)學教材《成人抗感染藥物下呼吸道局部應用專家共識》(2021)主要內容(全文)

《成人抗感染藥物下呼吸道局部應用專家共識》（2021）主要內容（全文）在現代醫(yī)學實踐中，經氣道局部應用抗感染藥物可追溯到20世紀50年代霧化吸入抗菌藥物治療肺囊性纖維化（CF）合并感染，其后有氣管內滴入藥物治療空洞性肺結核和肺膿腫。隨著新藥的上市，肺結核和肺膿腫等疾病全身性治療的效果顯著提升，加之霧化吸入時藥物多沉積在氣道而非肺內感染部位、缺乏局部用藥的專用制劑或誘導產生耐藥菌等擔憂，霧化吸入抗菌治療不再被認可。近年來隨著多重耐藥（MDR）菌感染和慢性感染等的增多，局部應用抗感染藥物再次獲得重視；與此同時，陸續(xù)有霧化溶液、干粉吸入劑（DPI）等專用劑型上市。共識概要經氣道局部抗感染治療的給藥途徑包括霧化吸入、干粉吸入和經支氣管鏡注入，其潛在獲益人群為全身用藥療效不滿意的難治性肺部感染患者，常存在以下因素：（1）局部解剖因素相關的慢性感染，如CF、非CF支氣管擴張癥及肺囊腫伴感染等；（2）肺結核、非結核分枝桿菌病、支氣管肺曲霉病、銅綠假單胞菌（PA）等病原微生物導致的慢性持續(xù)性感染；（3）疾病因素導致全身用藥時局部藥物濃度難以達到有效治療濃度，如慢性肺膿腫和支氣管肺曲霉病等；（4）藥物特性決定了靜脈用藥后肺內組織濃度低，提高藥物劑量后則不良反應增加，而經氣道給藥局部藥物濃度高、全身吸收少，如氨基糖苷類、多黏菌素類藥物治療MDR病原體特別是廣泛耐藥（XDR）革蘭陰性桿菌（GNB）所致的呼吸機相關性肺炎（VAP）、吸入噴他咪預防肺孢子菌肺炎（PJP）等。此外，扎那米韋僅有DPI劑型，用于流行性感冒（簡稱“流感”）的預防和治療。常用藥物及相關用法見表1和表2。常見的難治性下呼吸道感染局部治療推薦意見如下：（1）VAP：對于MDRGNB所致的VAP，如果致病菌僅對氨基糖苷類藥物或多黏菌素等抗感染藥物敏感，而又由于劑量相關的毒性反應無法通過增加這些藥物的全身劑量來確?？垢腥警熜r，可考慮在全身抗感染藥物治療的基礎上輔助性吸入此類抗感染藥物。應使用合適的霧化裝置，根據患者的病理生理特點設置適當的吸氧濃度和通氣模式。不推薦霧化吸入抗感染藥物經驗性治療VAP。（2）非CF支氣管擴張癥：對痰培養(yǎng)PA陽性的穩(wěn)定期中重度非CF支氣管擴張癥患者，推薦妥布霉素霧化吸入治療，長期霧化吸入治療時建議間歇給藥。也可應用甲磺酸鹽多黏菌素E霧化吸入。暫不推薦使用吸入喹諾酮類治療非CF支氣管擴張癥。（3）慢性肺曲霉?。簩τ谌砜拐婢委熜Ч?、治療失敗或不能耐受的CPA患者，可考慮聯合病灶空腔內注射兩性霉素B。（4）急性支氣管肺曲霉?。簩τ趯嶓w器官（肺、心臟）或造血干細胞移植受者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、粒細胞缺乏患者，可霧化吸入兩性霉素B預防肺部真菌病。（5）氣管、支氣管結核：活動性氣管、支氣管結核可在化療強化期同時進行霧化吸入治療，在支氣管鏡介入治療時行鏡下灌注治療，常用藥物為異煙肼和阿米卡星。（6）空洞性或者耐藥性肺結核：空洞或耐藥性肺結核如全身化療療效不佳，可嘗試加用支氣管鏡下灌注異煙肼、阿米卡星或利福平治療。（7）流感：吸入扎那米韋推薦用于非重癥流感的治療和流感并發(fā)癥高風險以及未經有效疫苗接種者的預防。（8）肺移植預防性治療：對于肺移植術后患者，可根據已知或可能的供體和受體的致病微生物種類以及時間窗，預防性局部使用抗感染藥物。（9）PJP：吸入噴他脒推薦用于磺胺不耐受的PJP感染高危人群的預防。使用前建議吸入支氣管舒張劑，并戒煙。（10）非結核分枝桿菌（NTM）肺?。涸贜TM的治療中，霧化吸入阿米卡星可用于全身給藥存在困難者、需要長期治療者及治療目標是改善臨床癥狀而不是治愈疾病時。氣管支氣管局部用藥后可能會出現咳嗽、喘息、咯血、原有肺部基礎疾病加重甚至死亡等不良事件，用藥前應充分評估風險；可從低濃度開始逐漸加量以減少局部不良反應；治療期間應密切監(jiān)測。此外，藥物經氣道黏膜吸收后或可增加全身不良反應，需加以觀察。正文一、經氣道局部應用的抗感染藥物（一）抗菌藥物1.氨基糖苷類：2.多黏菌素：3.β-內酰胺類：4.喹諾酮類：5.磷霉素：6.抗結核藥物：（二）抗病毒藥物（三）抗真菌藥物（四）其他二、經氣道局部抗感染治療的用法、不良反應及其處理（一）給藥途徑1.霧化吸入：2.DPI：3.經氣管支氣管注入：（二）不良反應及處理1.局部不良反應：2.全身不良反應：3.局部應用抗感染藥物誘導耐藥的風險：三、肺部疾病的經氣道抗感染治療常見的難治性下呼吸道感染的局部治療見表2。（一）VAP推薦意見：對于MDRGNB所致的VAP，如果致病菌僅對氨基糖苷類藥物或多黏菌素等抗感染藥物敏感，而又由于劑量相關的毒性反應無法通過增加這些藥物的全身劑量來確?？垢腥警熜r，可考慮在全身抗感染治療的基礎上輔助性吸入此類抗感染藥物。應使用合適的霧化裝置，根據患者的病理生理特點設置適當的吸氧濃度和通氣模式。不推薦霧化吸入抗感染藥物經驗性治療VAP。證據概述：（二）支氣管擴張癥推薦意見：對痰培養(yǎng)PA陽性的穩(wěn)定期中重度非CF支氣管擴張癥患者，推薦妥布霉素霧化吸入治療，長期霧化吸入治療時建議以28d為周期間歇給藥。也可應用甲磺酸鹽多黏菌素E霧化吸入治療。暫不推薦使用吸入喹諾酮類治療非CF支氣管擴張癥。證據概述：（三）慢阻肺推薦意見：目前證據尚不足以支持穩(wěn)定期慢阻肺霧化吸入抗感染藥物預防急性加重。對于經規(guī)范治療仍頻繁急性加重并有下呼吸道耐藥菌定植的重度慢阻肺患者，霧化吸入敏感抗感染藥物的效果值得探索。證據概述：（四）支氣管和肺真菌病1.CPA：推薦意見：對于系統(tǒng)性抗真菌治療效果差、治療失敗或不能耐受的CPA患者，可以考慮聯合腔內注射兩性霉素B。證據概述：2.IPA：推薦意見：對于實體器官（肺、心臟）或造血干細胞移植受者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、粒細胞缺乏患者，可霧化吸入兩性霉素B以預防肺部真菌病。證據概述：3.變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）：推薦意見：對于糖皮質激素（簡稱激素）依賴或因不良反應不能耐受長期服用激素的ABPA患者，可考慮單用或在原有治療方案上霧化吸入兩性霉素B治療。證據概述：（五）肺結核病1.氣管和支氣管結核：推薦意見：活動性氣管、支氣管結核可在化療強化期同時進行霧化吸入治療，在支氣管鏡介入治療時行鏡下灌注治療，常用藥物為異煙肼和阿米卡星。證據概述：2.空洞性或耐藥性肺結核：推薦意見：空洞和耐藥性肺結核如全身藥物療效不佳，可嘗試加用支氣管鏡下灌注異煙肼、阿米卡星或利福平治療。證據概述：（六）呼吸道病毒感染推薦意見：吸入扎那米韋推薦用于非重癥流感的治療和流感并發(fā)癥高風險以及未經有效疫苗接種者的預防。證據概述：（七）肺移植預防性治療推薦意見：對于肺移植術后患者，可根據已知或可能的供、受體微生物以及時間窗，預防性局部使用抗感染藥物。證據概述：（