醫(yī)院培訓(xùn)課件：《從中醫(yī)治未病理論談糖尿病的三級(jí)預(yù)防》

從中醫(yī)治未病理論談

糖尿病的三級(jí)預(yù)防

2高血糖治療愿景和現(xiàn)實(shí)間的差距治療愿景現(xiàn)實(shí)？？？？？病因的復(fù)雜性疾病的進(jìn)展性手段的局限性行為的局限性3中西醫(yī)結(jié)合是糖尿病治療的最佳模式

1、血糖控制對(duì)并發(fā)癥發(fā)生有重要作用.

但UKPDS、DCCT等研究:血糖控制良好并不能完全阻止血管并發(fā)癥的發(fā)生。超越血糖，全面控制危險(xiǎn)因素。

42、堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥綜合調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)和作用。①確切輔助降糖療效②顯著改善癥狀，提高生活質(zhì)量③防治慢性并發(fā)癥有優(yōu)勢(shì)和潛力3、以糖尿病慢性并發(fā)癥為切入點(diǎn)，中醫(yī)藥治療大有可為。提要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：糖尿病的三級(jí)預(yù)防治未病理論的提出與糖尿病的防治2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識(shí)在重點(diǎn)人群中開(kāi)展2型糖尿病篩查二級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正血壓、血脂紊亂、肥胖和吸煙等危險(xiǎn)因素三級(jí)預(yù)防：減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略一般人群糖尿病知識(shí)宣傳糖尿病高危人群的篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病最有效糖

尿

病

高

危

人

群

有糖調(diào)節(jié)受損史年齡≥45歲肥胖（BMI≥28）2型DM的一級(jí)親屬高危種族巨大兒生產(chǎn)史妊娠糖尿病史高血壓血脂異常（HDL-C及TG)心腦血管疾病靜坐生活方式篩查方法推薦應(yīng)用OGTT進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查大力提倡強(qiáng)化生活方式干預(yù)，但對(duì)于難以進(jìn)行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者，可考慮藥物干預(yù)強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對(duì)危險(xiǎn)度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37DREAM5269Age>30,IGT和/或IFG羅格列酮8mg60

ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158糖尿病的二級(jí)預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，控制和糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查。最重要神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲觸覺(jué)足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問(wèn)有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查必要時(shí)作進(jìn)一步檢查對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)腎臟病變者肌酐清除率測(cè)定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺(jué)閾值測(cè)定等并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時(shí)間及下一步處理對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者

2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次

1型糖尿病首次篩查正常3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫(kù)，以便于隨訪和開(kāi)展臨床研究糖尿病的三級(jí)預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過(guò)有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的最迫切提要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：糖尿病的三級(jí)預(yù)防治未病理論的提出與糖尿病的防治中醫(yī)治未病理論“治未病”一詞來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)出古人在很早以前就有了“未病先防”、“既病防變”的思想。其后，歷代醫(yī)家對(duì)此理論也多有發(fā)揮和補(bǔ)充。時(shí)至今日，“治未病”已經(jīng)發(fā)展成為預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)領(lǐng)域，得到了現(xiàn)代醫(yī)家的廣泛認(rèn)同中醫(yī)治未病理論“治未病”包括三層含義：一是未病先防，二是將病防發(fā)，三是既病防變?！皩⒉》腊l(fā)”，即通過(guò)治療邪伏未發(fā)之“將病”狀態(tài)，防止疾病的形成。“治未病”思想《內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”治未病的意義有三：(1)未病之前，防止疾病的發(fā)生：一采取各種措施增強(qiáng)體質(zhì)，如加強(qiáng)身體鍛煉，避虛邪，調(diào)飲食，惜精神調(diào)情志；(2)已病之后，防止疾病的傳變：早期診斷，早期治療，杜絕疾病蔓延傳變；(3)病后調(diào)養(yǎng)，防止病情復(fù)發(fā)。中醫(yī)治未病理論中醫(yī)“治未病”思想無(wú)論是在預(yù)防糖尿病的發(fā)生,還是在預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生,亦或是在防止其并發(fā)癥進(jìn)展方面，都起著積極的指導(dǎo)作用。古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)《素問(wèn)·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?歧伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口干也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！币馑际钦f(shuō)，經(jīng)常吃肥美油膩的人，容易影響脾胃功能，釀濕生熱，轉(zhuǎn)變?yōu)橄什∽C。古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)《靈樞·五變篇》：“帝曰：人之善病消癉者，何以候之?少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉。黃帝曰：何以知五臟柔弱也?少俞答曰：“此人薄皮膚，而目堅(jiān)固以深者，長(zhǎng)沖直揚(yáng)，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，氣血逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。言其暴剛，而肌肉弱者也?！?。意思是說(shuō)五臟虛弱的人容易產(chǎn)生消渴病，五臟虛弱相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳易感性。

古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》指出：“怒則氣上逆…血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。突然強(qiáng)烈的精神刺激，或反復(fù)、持續(xù)的精神刺激，可使人體氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病。情志為病也是消渴病的一個(gè)重要致病因素。精神情志活動(dòng)與人體的生理、病理變化有密切的關(guān)系。中醫(yī)癥狀隋·甄立言《古今錄驗(yàn)》明確指出糖尿病的癥狀：“消渴病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似膚片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰瘦弱，數(shù)小便者，皆是腎消病也。脾癉

類似于糖尿病前期《素問(wèn)·奇病論》論“脾癉”指出：“有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯日：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！敝赋銎D的典型表現(xiàn)是口甘，即口中甜膩，常由多食甘美肥之物所致，長(zhǎng)期嗜食甘美，可使形體肥胖，甘肥厚味蘊(yùn)而為熱．內(nèi)聚陳氣阻滯氣機(jī)。此脾癉很類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病前期糖尿病前期中醫(yī)病名糖尿病前期類似中醫(yī)的“痰濕”、“肝郁”、“食郁”、“血瘀”等致病的“肥滿”、“眩暈”、“濕阻”等，這些“證”看似與“消渴”無(wú)關(guān)，實(shí)際與消渴有共同的核心機(jī)制，或可以說(shuō)是消渴早期的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為以食郁為主導(dǎo)的六郁是發(fā)病基礎(chǔ)，以肝脾功能失調(diào)為核心的代謝功能紊亂是其基本病機(jī)。過(guò)食、少動(dòng)造成食、氣、血、熱、痰、濕六郁作用于脾胃而釀成痰、瘀、濁、脂等病理產(chǎn)物。從病因引起的臟腑病理變化中，可以認(rèn)為脾虛和肝郁是主旋律，兩者互為因果，進(jìn)而表現(xiàn)出痰濕、氣滯、血瘀相互影響的病理變化特征。飲食不節(jié)，脾氣虛弱

過(guò)食肥甘厚味，致脾胃運(yùn)化失職，不能把水谷變成精微物質(zhì)，也不能運(yùn)化水濕之邪，加之升清降濁功能失常，使?jié)嵝皟?nèi)存，痰濕內(nèi)蘊(yùn)?！吨T病源候論》有“脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也?！睗裉N(yùn)痰阻日久可生熱致濕熱困脾，又進(jìn)一步加重脾虛。脾氣虛弱亦可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。痰濁阻塞脈絡(luò)則進(jìn)一步加重血瘀，痰濁瘀血日久郁而化熱，可與濕熱之邪膠結(jié)。痰濁、瘀血、濕熱又成為“肥胖”、“消渴病”、“眩暈”、“胸痹”等病癥的致病因素。稟賦不足父母生殖之精氣的盛衰，決定著子代稟賦體質(zhì)的厚薄強(qiáng)弱。先天稟賦不足，腎陰虧虛，易于發(fā)病?！鹅`樞·本臟篇》：“心脆，則善病消癉熱中。肺脆，則善病消癉，易傷。肝脆，則善病消癉，易傷。脾脆，則善病消癉，易傷。腎脆，則善病消癉，易傷?！?/p>

肝失條達(dá)

朱丹溪曰：“氣血沖和，諸疾不生，一有怫郁，百病生焉?！比说木褚庾R(shí)活動(dòng)，氣血的運(yùn)行，飲食的消化、吸收，糟粕的排泄，津液的宣發(fā)、輸布，都需要通過(guò)肝的疏泄功能來(lái)調(diào)理。過(guò)食油膩，飲食結(jié)構(gòu)不合理，酒濕、食積之濁氣壅滯不行，使肝失疏泄，氣血郁滯，三焦氣化失常，氣血津液運(yùn)行不暢。另外，肝旺克脾，脾失健運(yùn)，則不能運(yùn)化水谷精微及水濕之邪，聚飲成痰，痰濁內(nèi)生?！稘?jì)生方》日：“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停聚，不能宣通，聚而成痰飲，為病多端?！眲谝菔Ф?，耗傷臟腑

過(guò)度的體力或腦力勞動(dòng)，常耗傷氣血，影響臟腑功能，導(dǎo)致疾??；終日坐臥少動(dòng)，會(huì)致氣血流動(dòng)緩慢，肌肉筋骨活動(dòng)能力減弱，臟腑功能下降。房勞過(guò)度，使腎臟精血虧虛，先天之氣受損，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，發(fā)生諸病癥。

中醫(yī)藥防治重視生活方式干預(yù)從脾、肝、腎等臟腑辨證論治增加胰島素敏感性B細(xì)胞功能保護(hù)降脂、減肥降糖生脈散、平胃散、四妙丸、丹梔逍遙散、六味地黃丸、參苓白術(shù)散、消脂湯等治療思路，重視生活方式《內(nèi)經(jīng)》指出：要“食飲有節(jié)”，不能“以酒為漿”，體現(xiàn)了節(jié)制飲食的養(yǎng)生方法。告訴我們“吃什么”和“怎么吃”。提出“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”的膳食配伍原則?！秲?nèi)經(jīng)》所云“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，講的是過(guò)饑的害處；《內(nèi)經(jīng)》還說(shuō)“飲食自倍，腸胃乃傷”，說(shuō)的則是過(guò)飽的弊端?！讹嬌耪诽岢觯喝帐骋匀蜑橐耍绮驮?，中餐好，晚餐少。既不能暴飲暴食，也不能饑飽失度。孫思邈則是最先提出糖尿病(糖尿病)飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、精神、教育療法的先驅(qū)。指出“為醫(yī)者，當(dāng)須洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，后乃用藥可。”“不知食宜者不足以生存也，”其飲食療法比西方國(guó)家借用飲食管制早千余年。

治療思路，重視生活方式運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)能增進(jìn)健康，強(qiáng)壯體質(zhì)，亦是防治糖尿病的重要方法。根據(jù)患者的體質(zhì)、興趣愛(ài)好、環(huán)境條件等情況，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)療法，如散步、慢跑、廣播操、太極拳、打球、騎自行車等。每次鍛煉時(shí)間視患者具體情況而定，運(yùn)動(dòng)時(shí)量力而行，忌過(guò)猛、過(guò)勞、過(guò)量。須堅(jiān)持鍛煉，持之以恒。在運(yùn)動(dòng)方面，孫思邈主張“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所不能堪耳?！傲魉桓?，戶樞不蠹，以其運(yùn)動(dòng)故也?！钡润w育運(yùn)動(dòng)療法，這是我國(guó)最早提出糖尿病健康教育和運(yùn)動(dòng)療法，也是當(dāng)今防治糖尿病有效的方法之一。治療思路，早期干預(yù)高危人群高危人群是糖尿病的后備軍，糖調(diào)節(jié)受損是糖尿病前期，重視這類人群的干預(yù)，是糾正可控制的危險(xiǎn)因素，是最大限度地減少糖尿病的發(fā)生。從國(guó)際大型的臨床試驗(yàn)到國(guó)內(nèi)的糖尿病預(yù)防試驗(yàn)已表明，用單純的生活方式改變來(lái)預(yù)防還不夠，還將有60％的人進(jìn)入糖尿病。因此快速有效提高檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)這類人群并及時(shí)多途徑干預(yù)。早期干預(yù)可以發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，多靶點(diǎn)作用，不僅能改善胰島素抵抗，還可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制高凝狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)；長(zhǎng)期治療，相對(duì)安全。2.欲病防發(fā)：糖尿病前期人群的中醫(yī)藥干預(yù)研究

采用具有益氣養(yǎng)陰、行氣活血作用的消糖七味飲觀察治療208例糖尿病前期患者，治療三個(gè)月，隨訪半年，有效率達(dá)85.1%，復(fù)常率52.4%益氣養(yǎng)陰行氣活血脾癉期

3.既病防變：糖尿病患者中藥降糖作用臨床評(píng)價(jià)研究臨床研究一：以二甲雙胍為對(duì)照，開(kāi)展了中藥“烏梅丸”治療2型糖尿病的RCT臨床試驗(yàn)研究，完成85例。結(jié)果表明：“烏梅丸”療效與二甲雙胍相當(dāng)。該論文發(fā)表在《eCAM（循證補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)）》雜志，IF=4.1。臨床研究二：正在開(kāi)展中藥“三才粉劑”治療2型糖尿病多中心RCT臨床研究，共有20余家醫(yī)療單位參與本研究，目前納入患者180例。

稟賦不足飲食