中醫(yī)兒科培訓(xùn)課件：《遺尿》

遺尿

定義3歲以后經(jīng)常發(fā)生，或5歲后在睡眠中不自主排尿，≥2次/周，持續(xù)超過6個月以上稱為遺尿癥。正常情況下，絕大多數(shù)小兒在1歲左右當(dāng)膀胱內(nèi)尿液充盈到一定水平時，已能產(chǎn)生“尿感”，2-3歲時已能控制排尿，并在睡眠中因尿感而覺醒，僅偶然失去控制而發(fā)生遺尿。隨意排尿是一個復(fù)雜的生理過程，受大腦皮質(zhì)控制，其反射中樞在骶髓，大腦皮質(zhì)對骶髓的排尿中樞有抑制作用，當(dāng)有尿液在膀胱充盈到一定程度時，膀胱壓力急劇升高，大腦皮質(zhì)解除對骶髓排尿中樞的抑制，排尿中樞傳出運(yùn)動沖動，引起排尿。

排尿神經(jīng)反射隨意性排尿大腦皮質(zhì)可刺激排尿中樞，使逼尿肌收縮，在膀胱充盈不足時也可引起排尿，即自主性、隨意性排尿。正常成人大腦皮質(zhì)控制排尿。分類原發(fā)性遺尿，又稱功能性遺尿，病因不清，指持續(xù)或持久的遺尿，其間控制排尿的時期從未超過1年。由缺乏排尿訓(xùn)練，未能及時建立排尿條件反射及遺傳、精神、心理異常所致；繼發(fā)性遺尿，又稱器質(zhì)性遺尿，指小兒控制排尿至少1年，但繼后又出現(xiàn)遺尿。常見于泌尿生殖系統(tǒng)病變，如感染、結(jié)石、腫瘤、畸形、包莖等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如糖尿病、尿崩癥等；及神經(jīng)精神性疾病，如大腦、癲癇、脊髓損傷、脊柱裂、精神失常等。發(fā)病情況1、發(fā)病率：國外報道約15-20%的5歲兒童，5%的10歲兒童，2%的12-14歲兒童患遺尿癥，即使青少年后期或成人期也還有1-2%的人患遺尿癥。發(fā)病情況（2）發(fā)病性別：男女均可發(fā)病，但以男孩為多見，男女之比約為2～3：1。（3）遺傳：遺尿基因位于13號染色體長臂上，是常染色體顯性遺傳。父母雙方遺尿，孩子77%遺尿；父母單方遺尿，孩子44%遺尿。預(yù)后無器質(zhì)性疾病的夜間原發(fā)性遺尿常是良性自限性疾病，隨年齡增長、合理教育逐漸痊愈，其緩解率隨年齡增長而增加未經(jīng)治療的遺尿癥每年有15％的緩解率，５－９歲之間每年有１４％的自愈率，１０－１９歲上升至１６％，５０％遺尿癥在發(fā)病４年后雖無特殊治療也不再犯；繼發(fā)性遺尿病因確定者隨相關(guān)疾病痊愈而愈；精神誘因引起功能失調(diào)者單純藥物難以奏效，精神心理調(diào)護(hù)尤為重要。歷史沿革《素問·宣明五氣》就有“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！钡挠涊d，并認(rèn)為該病是由“淫氣痹聚于腎”所致；隋代《諸病源候論》始認(rèn)識到該病乃由“腎與膀胱俱冷”引起，金元以前的醫(yī)家，多數(shù)持此種觀點(diǎn)，治療也一派溫補(bǔ)之劑；明清時期，拓展了肝經(jīng)郁熱與肺脾氣虛病機(jī)特點(diǎn)。

歷史沿革遺尿與臟腑的關(guān)系，宋代以前的醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為與膀胱、腎關(guān)系密切。《景岳全書.遺溺》“夢中自遺者，為幼稚多有之，俟其氣壯而自固，或稍加調(diào)理可愈，無足疑也”

明代張景岳認(rèn)識到遺尿與肺也有密切關(guān)系，如“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝”。故在治療上提出“治水者必須治氣，治腎者必須治肺”之法，并強(qiáng)調(diào)“塞源”治本，“固澀”治標(biāo)，肺腎同治，標(biāo)本兼顧的方法治療小兒遺尿。二、病因病理（一）生理正常尿液的形成與肺、脾、腎三藏密切相關(guān)，其形成之后，貯存于膀胱之中，并靠腎臟的氣化作用排出體外。故腎臟在尿液的排泄過程中起著關(guān)鍵的作用。然肺腎互根，脾腎相資，肝腎同源，心腎相交，肺、脾、肝、心四臟，皆與腎臟有著密不可分的聯(lián)系。故肺、脾、肝、心四臟功能正常，則腎之氣化功能正常。

二、病因病理（二）病因病理臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎三臟功能相對薄弱－內(nèi)因稟賦不足，腎氣素虧，下元虛寒大病久病，失于調(diào)養(yǎng)，肺脾氣虛素蘊(yùn)濕熱，下注膀胱外因情志失調(diào)，肝失疏泄夜夢紛紜，心神不寧自幼缺乏教育，沒有養(yǎng)成良好的夜間排尿習(xí)慣，或3歲以后仍用“尿不濕”，而任其自遺。二、病因病理二、病因病理病機(jī)膀胱失約虛多于實(shí)，寒多于熱，因困寐難醒，與心主神明及痰蒙清竅有關(guān)。三、臨床診斷（一）診斷要點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡在5周歲以上，頻作遺尿，每周大于兩次，持續(xù)6個月以上；(2)睡眠較深，不易喚醒；(3)尿常規(guī)及尿培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)；(4)部分病兒腰骶部x線攝片顯示隱性脊柱裂。隱形脊柱裂腰骶部X線正位片隱形脊柱裂：脊椎管缺損，而無椎管內(nèi)容物的膨出，脊髓正常，缺損部分的皮膚上常有一些異常現(xiàn)象，如毛、痣、小窩、色素沉著。腎主骨，腎虛則骨裂三、臨床診斷（二）鑒別診斷（1）尿路感染：有尿頻、急、疼痛等癥狀，白天清醒時小便也急迫難耐，小便常規(guī)檢查有白細(xì)胞或膿細(xì)胞。（2）尿失禁：尿液不自主遺出，不分晝夜，常有腦發(fā)育不全或腦病病史等。辨臟腑腎虛遺尿，夜尿多而清長，畏寒肢冷，神萎智弱；脾肺氣虛，尿短而頻，神疲氣弱，容易出汗；肝經(jīng)郁熱，尿少色黃，臊臭異常，煩躁口干。

治療原則本病治療，應(yīng)以“虛者補(bǔ)之”、“實(shí)者瀉之”、“散者收之”為原則，以溫補(bǔ)下元，固攝膀胱為主屬下元虛寒者，治以溫腎固澀；屬脾肺氣虛者，治以益氣固澀；屬肝經(jīng)濕熱者，治以清肝瀉熱；屬心腎不交者，治以清心安神，滋腎固脬等

治療注意事項(xiàng)治療本病應(yīng)“塞流”、“澄源”并舉，不可偏廢；開竅醒神之品，應(yīng)酌加選用；培養(yǎng)良好的排尿習(xí)慣甚為重要；心理疏導(dǎo)、睡前限水、勞逸適度不可忽視；治療應(yīng)守療程（起效后2-3月），以幫助患兒建立大腦的警覺性，切勿中病即止；配合針灸、推拿、外治等，可提高療效。四、辨證論治1.肺脾氣虛：夜間遺尿，日間尿頻而量多，經(jīng)常感冒，面色少華，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉無力。治療：補(bǔ)肺益脾，固澀膀胱方劑：補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。常用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣；陳皮理氣；當(dāng)歸養(yǎng)血；升麻、柴胡升提中氣；益智仁、山藥、烏藥溫脾固澀。生麻黃宣發(fā)肺氣。四、辨證論治2.腎氣不足：每晚尿床1次以上，小便清長，面白少華，神疲乏力，智力較同齡兒稍差，肢冷畏寒，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉無力。治療：溫補(bǔ)腎陽，固澀小便方劑：菟絲子散；桑螵蛸散和鞏堤丸補(bǔ)骨脂是遺尿要藥。菟絲子、肉蓯蓉、牡蠣、雞內(nèi)金、桑螵蛸四、辨證論治3.心腎失交：夢中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，白天多動少靜，難以自制，或五心煩熱，形體較瘦，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈沉細(xì)而數(shù)。治療：清心滋腎，安神固脬方劑：導(dǎo)赤散合交泰丸加減辨證治療4.肝經(jīng)濕熱：尿量不多，氣味腥臊，尿色較黃，平時心情急躁，或夜間夢語齒，唇舌紅，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。治療：清熱疏肝，固澀小便方藥：龍膽瀉肝湯龍膽草、黃芩、梔子、車前子、澤瀉、柴胡、生地、黃連、連翹、茯神其他治法1、針刺夜尿覺醒點(diǎn)掌面小指第二指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)處，主治遺尿、夜尿、尿頻。足針遺尿點(diǎn):足小趾底部橫紋中點(diǎn)耳針：遺尿點(diǎn)，在腎點(diǎn)與內(nèi)分泌點(diǎn)之間，食道點(diǎn)的下方