呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療課件

2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療2什么是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）？需要使用呼吸機(jī)的肺炎使用呼吸機(jī)后發(fā)生的肺炎建立人工氣道病人發(fā)生的肺炎人工氣道+機(jī)械通氣病人發(fā)生的肺炎以上都不是2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療3定義與流行病學(xué)2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療42005ATS/IDSA定義醫(yī)院內(nèi)獲得性下呼吸道感染

hospitalacquiredlowerrespiratorytractinfections,HALRTI醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎/醫(yī)院內(nèi)肺炎/院內(nèi)肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎

Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

Ventilator-associatedpneumonia，VAP2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療5呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義

ventilator-associatedpneumonia定義：啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。NNIS對VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療6VAP發(fā)病率MV中VAP累積發(fā)病率18％～60％最初5天的機(jī)率為3%/d；第5-10天為2%/d；第10天以后為1%/d；半數(shù)VAP發(fā)生于MV的最初4天之內(nèi)按機(jī)械通氣日（VDs）計，內(nèi)外科ICU成年VAP發(fā)病率15-20例/1000VDs；ARDS達(dá)42例/1000VDs2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療7ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34兒科ICU15.5313.05神經(jīng)外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療8HAP的發(fā)生率統(tǒng)計結(jié)果差別大VAP與化膿性氣管－支氣管炎流行病學(xué)調(diào)查時肺炎的定義采用痰定量或半定量培養(yǎng)比用下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)診斷的HAP要多2倍以上2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療9HAP易感人群教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7～2l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％ 實質(zhì)臟器移植后最初3個月4％發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％）2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療10HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān)2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療11臨床與病原學(xué)診斷2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療12某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvsARDS2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療13現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療14肺部感染臨床診斷困難：

“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫隱源性機(jī)化性肺炎過敏性肺曲霉菌病肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療15Sensitivity%Specificity%Positivepredictivevalue%Negativepredictivevalue%Tracheobronchialaspirate(>105cfu/ml)69929073Bronchoalveolarlavage(>104cfu/ml)77586770Protectedspecimenbrushing(>103cfu/ml)62757364CXR+twoofthreeclinicalcriteria發(fā)熱，白細(xì)胞增加，膿痰

69757569臨床表現(xiàn)、X線檢查和微生物診斷技術(shù)對VAP診斷的準(zhǔn)確性比較2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療16臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周圍血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS

240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)

1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療17臨床肺部感染評分

在確定和處理VAP的價值目的:對比評估臨床肺部感染評分clinicalpulmonaryinfectionscore(CPIS)和支氣管鏡采樣標(biāo)本在確定和處理VAP中的價值設(shè)計和病人:Retrospectivecohortstudy.

法國31個ICU，201臨床懷疑VAP，在多中心臨床隨機(jī)試驗中進(jìn)行支氣管采用和定量培養(yǎng)?；仡櫺杂嬎鉉PIS。測量與結(jié)果:計算第1和第3天的CPIS確定是否發(fā)生VAP，與支氣管鏡結(jié)果比較.第3天201例中有138(69%)CPIS大于6，需要延長使用抗生素，而支氣管鏡僅88例(44%)顯示有VAP(kappacoefficientforconcordance,0.33).CPIS的敏感性89%,而特異性僅47%,導(dǎo)致113例中的60例(53%)要延長使用抗生素，而這些病人支氣管鏡不診斷為VAP結(jié)論:與支氣管鏡采樣培訓(xùn)結(jié)果相比，CPIS會增加和延長不必要使用抗生素的機(jī)會IntensiveCareMed,May1,2004;30(5):844-52

2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療18重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療19呼吸道分泌物細(xì)菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%;陽性也可能肺外感染)

咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療20上海市《感染病原學(xué)診斷和耐藥性監(jiān)測》評價指標(biāo)

1．病原學(xué)檢測：治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標(biāo)本送檢率必須達(dá)到80％以上。4隨機(jī)抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗，包括細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人出現(xiàn)發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1)對于留置深靜脈導(dǎo)管超過48小時的患者；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。4到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導(dǎo)管超過48小時和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2例。如缺少病例，可以從6月份的出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。3．血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計7月18日之前連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布。2過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋。沒有病原譜總結(jié)反饋、沒有耐藥監(jiān)測資料總結(jié)反饋，每項扣2分。有總結(jié)但過于簡單，每項扣1分。2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療21特殊和危重病例的快速結(jié)果當(dāng)天涂片報告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細(xì)菌生長，大致細(xì)菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細(xì)菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報告形式與發(fā)送方式2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療22呼吸道分泌物細(xì)菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%;陽性也可能肺外感染)

咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療23下列多重耐藥菌（MDROs）中，哪種毒力最強(qiáng)？金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌白色念珠菌大腸桿菌2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療24AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8-12%H.RichetICAAC2004Abstract#403MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療25兩肺彌漫性浸潤病灶感染病原體？衣原體軍團(tuán)菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療26下列預(yù)防VAP方法中，哪項最重要？翻身拍背室內(nèi)通風(fēng)半臥位注射疫苗抗生素2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療27發(fā)病機(jī)制與預(yù)防2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療28發(fā)病機(jī)制與

危險因素口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療29發(fā)病機(jī)制要點HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)因素導(dǎo)致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細(xì)菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療30我國醫(yī)院感染管理工作需要新思路組建高素質(zhì)、多學(xué)科的管理團(tuán)隊，應(yīng)對感控內(nèi)涵擴(kuò)展需要改變醫(yī)院感染監(jiān)測模式，重視過程監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測推廣組合(Bundle)干預(yù)方法和SOP，科學(xué)預(yù)防醫(yī)院感染改進(jìn)醫(yī)院感染督查方式和要求，防止錯誤阻礙學(xué)科發(fā)展收取醫(yī)院感染預(yù)防費和停止支付部分醫(yī)院感染診療費2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療311847195819701980199020001863DidierPittet國際上醫(yī)院感染管理團(tuán)隊的變遷2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療32美國感控已經(jīng)進(jìn)入循證干預(yù)階段1960s開始探索階段BeginningExplorations1970s拓展階段EraofExpansion1980s反應(yīng)和反擊階段ReactionandResponse1990s規(guī)則和指南階段Regulations&Guidelines2000s干預(yù)流行病階段InterventionalEpidemiology2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療33采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作??????2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療34預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療35美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療36美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療37仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療382024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療39OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.012024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療40使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療41Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機(jī)回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療42閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療43酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療44推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染

1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導(dǎo)尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染5．設(shè)計評價表，對于建立人工氣道/機(jī)械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道6．設(shè)計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管7．設(shè)計評價表，對于留置導(dǎo)尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管8．超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法9．避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10．對MRSA應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識清楚2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療45鼻面罩無創(chuàng)通氣無創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療呼吸衰竭技術(shù)（衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)“十年百項計劃”）多功能通氣面罩獲得專利。專利號：9723510512024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療46形式化感控：注重形式，忽視效果感染管理委員會、科室建立和人員配備，運行質(zhì)量和人員素質(zhì)關(guān)注不夠；采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用；廣泛、多條線的感染管理督查，是否科學(xué)、有無價值缺少論證和思考，嚴(yán)重薄弱環(huán)節(jié)沒有改正；學(xué)會、質(zhì)控中心、會議、學(xué)習(xí)班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設(shè)和實質(zhì)推動不夠科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療47美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療48新思路：

停止支付部分醫(yī)院感染的診療費用讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)務(wù)人員普遍感受壓力，真正重視病人安全，將預(yù)防醫(yī)院感染轉(zhuǎn)為自覺行動；可以使“投1份的預(yù)防費用，可避免100份的治療費用”的理念成為現(xiàn)實，降低醫(yī)療費用；形式化感控將成為歷史2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療49新的付費原則，可以救命和省錢Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新規(guī)則的目的是鼓勵采納循證指南，使醫(yī)療行為與付費掛鉤，繼而省錢和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在舊規(guī)則中，實際上是病人結(jié)局越差醫(yī)院收費越多

ModernHealthcareMagazine,March2008.2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療50哪些醫(yī)院感染可以預(yù)防？2008年美國CMS先實施的部分插管相關(guān)尿路感染血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎美國計劃將停止支付的部分全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement軍團(tuán)菌病Legionnaires’disease呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌敗血癥Staphaureussepticemia艱難梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療51建議設(shè)立專門課題進(jìn)行政策分析循序漸進(jìn)地確立停止付費的醫(yī)院感染種類和比例成立專門課題進(jìn)行政策分析、調(diào)研組織專家到美國考察新付費制度與實施狀況提升到深化我國醫(yī)院質(zhì)量管理的高度希望能結(jié)合到我國醫(yī)療體制改革的高度，降低醫(yī)療花費尤其危重病人的巨額開支2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療52病原譜與治療原則2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療53VAP病原體細(xì)菌占90%以上復(fù)數(shù)菌（或混合）感染占40％革蘭陰性桿菌75％，革蘭陽性球菌52％早發(fā)性VAP以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見，晚發(fā)性以綠膿桿菌、不動桿菌等耐藥菌多見近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療542024/10/10Dr.HUBijie54醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<12024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療552024/10/10Dr.HUBijie55醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療56SICU64例VAP病原譜構(gòu)成

（2003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）病原菌種類早發(fā)且無MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5

銅綠假單胞菌714.9714.9

其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8

大腸埃希菌14.312.124.3

肺炎克雷伯菌24.324.3

催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1

陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計58.94291.1471002024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療57HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療58MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素

90天內(nèi)住院時間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療2024/10/10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與治療59HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌