工傷賠償仲裁申請(qǐng)書范文

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]，[性別]，[民族]，[出生日期]，住址：[詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被申請(qǐng)人：[被申請(qǐng)人公司名稱]，住所地：[公司地址]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[公司代碼]法定代表人：[法人姓名]，職務(wù)：[法人職務(wù)]，聯(lián)系電話：[法人電話]一、仲裁請(qǐng)求1.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣[X]元（具體金額根據(jù)傷殘等級(jí)和本人工資計(jì)算得出）。2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元（按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元（依據(jù)當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)）。4.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資人民幣[X]元（根據(jù)停工留薪期時(shí)長(zhǎng)和本人工資計(jì)算）。5.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間的護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元（按實(shí)際住院天數(shù)和當(dāng)?shù)刈o(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。6.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元（參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定）。7.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)人民幣[X]元（以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn)）。8.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)人民幣[X]元（以實(shí)際鑒定費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn)）。9.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因維權(quán)產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用人民幣[X]元（根據(jù)實(shí)際交通費(fèi)用票據(jù)酌情確定）。二、事實(shí)與理由（一）工傷事故經(jīng)過申請(qǐng)人于[入職日期]與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，擔(dān)任[工作崗位]。在[工傷發(fā)生日期]，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作時(shí)，因[具體工傷原因，如在車間操作機(jī)器時(shí)不慎被機(jī)器壓傷手指等]導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情，如右手食指開放性骨折等]。申請(qǐng)人在該醫(yī)院住院治療[住院天數(shù)]天，于[出院日期]出院。（二）工傷認(rèn)定情況[認(rèn)定日期]，經(jīng)[工傷認(rèn)定部門名稱]認(rèn)定，申請(qǐng)人所受傷害為工傷。[認(rèn)定文號(hào)]（三）勞動(dòng)能力鑒定情況[鑒定日期]，經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱]鑒定，申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度為[傷殘等級(jí)]，生活自理障礙程度為[生活自理障礙等級(jí)，如無護(hù)理依賴等]。[鑒定文號(hào)]（四）申請(qǐng)人工資及福利待遇情況申請(qǐng)人在受傷前的月平均工資為人民幣[X]元。被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定為申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致申請(qǐng)人應(yīng)享受的工傷待遇受到影響。（五）被申請(qǐng)人未履行賠償義務(wù)自申請(qǐng)人發(fā)生工傷事故以來，被申請(qǐng)人僅支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于申請(qǐng)人應(yīng)享有的其他工傷賠償待遇，被申請(qǐng)人一直未予支付。申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜，但被申請(qǐng)人均以各種理由推脫。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，申請(qǐng)人特向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付上述各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。三、證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所1.證據(jù)一：勞動(dòng)合同證明目的：證明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。證據(jù)來源：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂。2.證據(jù)二：工傷認(rèn)定決定書證明目的：證明申請(qǐng)人所受傷害為工傷。證據(jù)來源：[工傷認(rèn)定部門名稱]出具。3.證據(jù)三：勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書證明目的：證明申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)及勞動(dòng)功能障礙程度。證據(jù)來源：[勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱]出具。4.證據(jù)四：住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)證明目的：證明申請(qǐng)人的傷情、住院治療情況及出院后醫(yī)囑。證據(jù)來源：[醫(yī)院名稱]出具。5.證據(jù)五：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單證明目的：證明申請(qǐng)人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出。證據(jù)來源：醫(yī)院開具及申請(qǐng)人保存。6.證據(jù)六：工資銀行流水記錄證明目的：證明申請(qǐng)人受傷前的月平均工資。證據(jù)來源：銀行出具。7.證據(jù)七：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人協(xié)商賠償?shù)牧奶煊涗浕蛲ㄔ掍浺簦ㄈ缬校┳C明目的：證明被申請(qǐng)人拒絕支付工傷賠償待遇的事實(shí)。證據(jù)來源：申請(qǐng)人手機(jī)記錄。證人姓名：[證人姓名]，住所：[證人住址]，聯(lián)系電話：[證人電話]。證人證言內(nèi)容：證明申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作及發(fā)