工傷賠償仲裁申請書范文

工傷賠償仲裁申請書申請人：[申請人姓名]，[性別]，[民族]，[出生日期]，住址：[詳細住址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被申請人：[被申請人公司名稱]，住所地：[公司地址]，統(tǒng)一社會信用代碼：[公司代碼]法定代表人：[法人姓名]，職務：[法人職務]，聯(lián)系電話：[法人電話]一、仲裁請求1.請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金人民幣[X]元（具體金額根據(jù)傷殘等級和本人工資計算得出）。2.請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金人民幣[X]元（按照當?shù)匾?guī)定的標準計算）。3.請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣[X]元（依據(jù)當?shù)貥藴剩?.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資人民幣[X]元（根據(jù)停工留薪期時長和本人工資計算）。5.請求裁決被申請人支付申請人住院期間的護理費人民幣[X]元（按實際住院天數(shù)和當?shù)刈o理費標準計算）。6.請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費人民幣[X]元（參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準確定）。7.請求裁決被申請人支付申請人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費人民幣[X]元（以實際發(fā)生的醫(yī)療費用票據(jù)為準）。8.請求裁決被申請人支付申請人勞動能力鑒定費人民幣[X]元（以實際鑒定費用票據(jù)為準）。9.請求裁決被申請人支付申請人因維權(quán)產(chǎn)生的合理交通費用人民幣[X]元（根據(jù)實際交通費用票據(jù)酌情確定）。二、事實與理由（一）工傷事故經(jīng)過申請人于[入職日期]與被申請人建立勞動關系，擔任[工作崗位]。在[工傷發(fā)生日期]，申請人在被申請人處工作時，因[具體工傷原因，如在車間操作機器時不慎被機器壓傷手指等]導致受傷。事故發(fā)生后，被申請人將申請人送往[醫(yī)院名稱]進行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情，如右手食指開放性骨折等]。申請人在該醫(yī)院住院治療[住院天數(shù)]天，于[出院日期]出院。（二）工傷認定情況[認定日期]，經(jīng)[工傷認定部門名稱]認定，申請人所受傷害為工傷。[認定文號]（三）勞動能力鑒定情況[鑒定日期]，經(jīng)[勞動能力鑒定委員會名稱]鑒定，申請人的勞動功能障礙程度為[傷殘等級]，生活自理障礙程度為[生活自理障礙等級，如無護理依賴等]。[鑒定文號]（四）申請人工資及福利待遇情況申請人在受傷前的月平均工資為人民幣[X]元。被申請人未按照法律規(guī)定為申請人足額繳納工傷保險費，導致申請人應享受的工傷待遇受到影響。（五）被申請人未履行賠償義務自申請人發(fā)生工傷事故以來，被申請人僅支付了部分醫(yī)療費用，對于申請人應享有的其他工傷賠償待遇，被申請人一直未予支付。申請人多次與被申請人協(xié)商賠償事宜，但被申請人均以各種理由推脫。申請人認為，被申請人的行為嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益，根據(jù)相關法律法規(guī)，申請人特向貴仲裁委員會申請仲裁，請求依法裁決被申請人支付上述各項工傷賠償費用。三、證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所1.證據(jù)一：勞動合同證明目的：證明申請人與被申請人之間存在勞動關系。證據(jù)來源：申請人與被申請人簽訂。2.證據(jù)二：工傷認定決定書證明目的：證明申請人所受傷害為工傷。證據(jù)來源：[工傷認定部門名稱]出具。3.證據(jù)三：勞動能力鑒定結(jié)論書證明目的：證明申請人的傷殘等級及勞動功能障礙程度。證據(jù)來源：[勞動能力鑒定委員會名稱]出具。4.證據(jù)四：住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)證明目的：證明申請人的傷情、住院治療情況及出院后醫(yī)囑。證據(jù)來源：[醫(yī)院名稱]出具。5.證據(jù)五：醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單證明目的：證明申請人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出。證據(jù)來源：醫(yī)院開具及申請人保存。6.證據(jù)六：工資銀行流水記錄證明目的：證明申請人受傷前的月平均工資。證據(jù)來源：銀行出具。7.證據(jù)七：申請人與被申請人協(xié)商賠償?shù)牧奶煊涗浕蛲ㄔ掍浺簦ㄈ缬校┳C明目的：證明被申請人拒絕支付工傷賠償待遇的事實。證據(jù)來源：申請人手機記錄。證人姓名：[證人姓名]，住所：[證人住址]，聯(lián)系電話：[證人電話]。證人證言內(nèi)容：證明申請人在被申請人處工作及發(fā)