抗菌藥培訓(xùn)課件

抗菌藥物合理應(yīng)用

衛(wèi)生部

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)

為加強醫(yī)療機構(gòu)藥物臨床應(yīng)用的管理，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物使用管理機制，推進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,2004年10月由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合制定、頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與此同時，于2004年底建立全國“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”，對抗菌藥物臨床使用與病原菌耐藥趨勢進行全面監(jiān)測。全國“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”由中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會和北京大學(xué)臨床藥理研究所分別負責(zé)總體規(guī)劃設(shè)計、運行工作。建立中國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)組織結(jié)構(gòu)總后衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量管理評價處細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)設(shè)置于北京大學(xué)臨床藥理研究所抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)設(shè)置于中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會專家顧問《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》工作辦公室負責(zé)方案設(shè)計、組織、實施、人員培訓(xùn)與數(shù)據(jù)分析、總結(jié)工作。信息技術(shù)組分析評價組數(shù)據(jù)采集組《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》工作辦公室各成員單位按監(jiān)測方案設(shè)計要求，采集、傳輸抗菌藥物臨床使用信息，詳細、準確負責(zé)地填寫抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)2004年12月“監(jiān)測網(wǎng)”試行啟動

(2004年12月～2005年12月試運行3次)2006年5月正式建立成員單位：全國六大行政區(qū)華北、東北、華東、中南、西南、西北——三級甲等綜合醫(yī)院（45－88－113－128－160-179）分網(wǎng):廣東、廣州（河北、北京;上海、山東、新疆兵團）

建立“兩網(wǎng)”的目的意義*貫徹落實“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，規(guī)范抗菌藥物的合理使用*建立我國國家水平的“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”*建立相關(guān)國際領(lǐng)域交流合作平臺*為我國抗生素合理使用提供科學(xué)指導(dǎo)數(shù)據(jù)*制訂不合理用藥干預(yù)措施*建立我國國家水平的“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”*貫徹落實“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，規(guī)范抗菌藥物的合理使用*建立相關(guān)國際領(lǐng)域交流合作平臺*為我國抗生素合理使用提供科學(xué)指導(dǎo)數(shù)據(jù)“兩網(wǎng)”調(diào)查內(nèi)容通過以醫(yī)院為單位抽查與分析門診和住院病人的藥品（抗菌藥物）使用情況醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床用藥狀況了解抗菌藥物使用率和使用強度結(jié)合細菌耐藥監(jiān)測情況兩者的相關(guān)性分析抗菌藥物臨床用藥合理性、存在的問題

定期發(fā)布抗菌藥物應(yīng)用和耐藥情況

?為醫(yī)療機構(gòu)合理使用抗菌藥物、遏止細菌耐藥性提供技術(shù)支持?為國家制定、調(diào)整藥物用藥的策略提供依據(jù)?為修改《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提供依據(jù)?提高促進合理使用抗菌藥物干預(yù)措施的科學(xué)性和有效性《指導(dǎo)原則》后的管理延續(xù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（〔2008〕130號）

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果抗菌藥物的消費金額門診患者抗菌藥物的使用率，抗菌藥物的使用強度在降低住院患者抗菌藥物的使用率抗菌藥物使用越來越合理《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

分級管理

一、抗菌藥物實行分級管理（一）.臨床抗菌藥物分級使用遵循的原則

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

1.非限制使用：安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低。

2.限制使用：在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用，需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致嚴重后果；新上市的藥品，療效或安全性臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價格昂貴。

（二）分級應(yīng)用管理辦法

臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素進行綜合分析考慮

1.非限制使用抗菌應(yīng)用范圍及使用權(quán)限

—輕度或局部感染患者首選

—經(jīng)治醫(yī)師(住院醫(yī)師)及以上醫(yī)師有權(quán)使用

2.限制使用抗菌藥物應(yīng)用范圍及使用權(quán)限—嚴重感染、免疫力功能低下合并感染者或病原學(xué)結(jié)果證實只對本類抗菌藥物敏感時可選?！髦吾t(yī)師、副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師有權(quán)使用。

3.特殊限制使用抗菌藥物應(yīng)用范圍及使用權(quán)限—特殊病原體感染如MRSA、艱難梭菌、隱球菌感染等，可選用萬古霉素、兩性霉素B等本類藥物治療。

—主任醫(yī)師、或科主任有權(quán)使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)癥，藥師要嚴格審核處方。

4.各級醫(yī)師在臨床上不得越權(quán)或超范圍使用抗菌藥物，臨床確實需要時，應(yīng)嚴格履行越級審批手續(xù)，填寫《臨床抗菌藥物越級使用審批表》，且病歷中應(yīng)及時記錄使用原因分析。

5.特殊情況時，為不影響病人及時用藥治療，經(jīng)治醫(yī)師可越權(quán)用抗菌藥物1天，病歷中應(yīng)及時記錄使用原因分析，并盡快后補越級審批手續(xù)。

抗菌藥物預(yù)防性的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1

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用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二.外科手術(shù)預(yù)防用藥主要內(nèi)容預(yù)防用藥目的01預(yù)防應(yīng)用原則02預(yù)防用藥選擇031.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染(金葡菌），以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染（如大腸埃希菌和脆弱擬桿菌）。。

2.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則:根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)不需預(yù)防用藥情況頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)

無人工植入的腹股溝疝修補術(shù)乳腺纖維腺瘤切除術(shù)甲狀腺腺瘤切除術(shù)

手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。

清潔手術(shù)預(yù)防用藥情況（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

清潔—污染手術(shù)手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物

上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)

經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)污染手術(shù)

需預(yù)防用抗菌藥物：胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等以造成手術(shù)野已嚴重污染的手術(shù)。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。3、用藥選擇預(yù)防用抗菌藥物的選擇（1）

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法（2）

預(yù)防SSI的其他措施(3)（1）預(yù)防用抗生素的選擇

美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC)

預(yù)防應(yīng)用抗生素的目標——使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能遇到微生物的最小抑菌濃度（MICS).理想的預(yù)防性治療——確保在整個手術(shù)開放期間和有細菌污染危險時，在血清、組織和創(chuàng)口中有足夠的合適的藥物濃度。

手術(shù)常見感染病原菌抗菌藥物的抗菌譜抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點用藥選擇因素(1)手術(shù)常見感染病原菌

最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。在發(fā)達國家，腸球菌占據(jù)了第三位，在國內(nèi)腸球菌相對少見，銅綠假單胞菌相對多見。據(jù)近年大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，前三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及銅綠假單胞菌。

手術(shù)部位感染的病原菌手術(shù)部位感染（SSI)是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC)公布的一項數(shù)據(jù)表明：手術(shù)部位感染是第二種常見醫(yī)院獲得性感染。

SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭氏陰性腸道桿菌，在結(jié)腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)抗菌藥物的抗菌譜

選用抗菌藥物必須是上應(yīng)選療效肯定（臨床一律使用殺菌劑而不用抑菌劑）、安全、使用方便及價格相對較低的品種?？晒┻x擇的廣譜抗生素廣譜青霉素類頭孢菌素類氨基糖苷類喹諾酮類（不宜）

1，廣譜、覆蓋常見致病菌、應(yīng)用廣泛。2，對革蘭氏陰性桿菌為主要致病原的感染提供有效藥物。3，過敏反應(yīng)較少、較輕；安全、低毒適用各種人群。4，多種注射與口服制劑，可以序貫用藥，提高依從性，節(jié)省治療經(jīng)費。存在問題、缺點：頭孢（除頭孢硫脒）對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，不宜選用于治療上述細菌所致感染。濫用致產(chǎn)ESBL菌株增多。頭孢菌素的臨床地位

頭孢菌素類根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰酶的穩(wěn)定性及腎毒性的不同，目前分為四代。各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋作用特點

常用藥物主要作用于需氧G+球菌,僅少數(shù)對G-桿菌有一定抗菌活性；注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等，亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。常用的注射劑：頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢硫脒等?？诜苿侯^孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢硫脒對腸球菌有效。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。

Ⅰ代頭孢菌素類作用特點

常用藥物對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-亦具有抗菌活性；主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等,頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。

Ⅱ代頭孢菌素類作用特點

常用藥物Ⅲ代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等G-性桿菌具有強大抗菌作用，適用于敏感腸桿菌科細菌等G-所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。

注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等。頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌菌亦具高度抗菌活性，尚可用于銅綠菌所致的各種感染?？诜贩N有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)三代頭孢注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠菌和其他非發(fā)酵菌的感染。

Ⅲ代頭孢菌素類作用特點

常用藥物它對腸桿菌科細菌作用與Ⅲ代頭孢大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于Ⅲ代頭孢，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較Ⅲ代頭孢菌素略強?？捎糜趯Β蟠^孢耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。

頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等

Ⅳ代頭孢菌素類

1.頭孢過敏史、青霉素過敏性休克史——禁用。2.詳細詢問患者過敏史,有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏——慎用。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)——停用。如發(fā)生過敏性休克——立即就地搶救（腎上腺素等治療）。3.調(diào)整劑量——頭孢類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全者（腎功能）。中度以上肝功能減退，頭孢哌酮、頭孢曲松。氨基類和一代頭孢注射劑合用加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。

頭孢菌素類注意事項4.頭孢哌酮+維生素K—預(yù)防出血。5.戒酒硫樣反應(yīng)—含有甲基硫基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，與乙醇合用引起，故用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精藥物和飲料（如環(huán)孢素、氫化可的松等）合用。

臨床表現(xiàn)：用藥后5-10分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)面部發(fā)熱、面色猩紅、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血壓下降、煩躁不安、視覺模糊、精神錯亂、甚至休克。反應(yīng)時間持續(xù)0.5-1小時，其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比。

用藥方案Ⅰ代頭孢菌素類（孢唑啉、頭孢拉定）——預(yù)防頭、頸、四肢切口感染(葡萄球菌）。Ⅱ代頭孢菌素類（頭孢呋辛等）——預(yù)防胸腹部感染（革蘭氏陰性菌）Ⅲ代頭孢菌素類（頭孢曲松、頭孢噻肟等）——大型復(fù)雜手術(shù)不具有抗厭氧菌活性或活性不強抗生素+抗厭氧菌藥物——下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)

衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知）

嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)狀。

Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時。要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物也可根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。常見手術(shù)最易引起SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌抗菌藥物選擇乳腺手術(shù)、頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、腹外疝手術(shù)、血管外科金葡菌凝固酶陰葡菌(CNS)第一代頭孢菌素剖宮產(chǎn)金葡菌凝固酶陰葡菌(CNS)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）一般骨科手術(shù)金葡菌第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）、顱腦手術(shù)、胸外科手術(shù)（食管、肺）金葡菌肺炎鏈球菌凝固酶陰葡菌(CNS)革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素、頭孢曲松心臟大血管手術(shù)、周圍血管外科手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金葡菌凝固酶陰葡菌(CNS)第一、二代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金葡菌鏈球菌口咽部厭氧菌第一代頭孢菌素＋甲硝唑

常見手術(shù)最易引起SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌抗菌藥物選擇闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌厭氧菌（如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌厭氧菌（如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌厭氧菌（如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌、腸球菌第一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌B族鏈球菌厭氧菌第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時＋甲硝唑

1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類過敏者——克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染——氨曲南預(yù)防G-感染。

——必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）——可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。注意:

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則：品種要選好、劑量要足、用藥時機要恰當、應(yīng)用時間要短。1.給藥時機極為關(guān)鍵：術(shù)前0.5-2小時開始給藥，或麻醉開始時首次給藥；以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（＞MIC90）。2.如靜脈給藥，30分鐘滴完。3.常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2小時，因此，如手術(shù)延長到3小時以上，或失血超過1500ml，應(yīng)補充一個劑量，頭孢曲松半衰期7-8小時，無需追加劑量。（二）預(yù)防應(yīng)用抗生素的給藥方法4.抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。5.接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。6.污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。7.對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。圍手術(shù)期短程預(yù)防用藥的優(yōu)點1.減少藥物不良反應(yīng)2.細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株3.不引起腸道菌群紊亂4.減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)5.減少護理工作量6.節(jié)約資源1.盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機會。2.做好手術(shù)前準備工作，使患者處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3.嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，保護組織，徹底止血。切口的感染與是活的組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。4.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉引流的不用開放式引流。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物指征。（3）預(yù)防SSI的其他措施

抗菌藥物臨床應(yīng)用評價合理用藥評價標準確定的依據(jù)

主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則*衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知）

抗菌藥物臨床應(yīng)用評價主要評價內(nèi)容基于兩個方面：（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理（每次用量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑溶媒、治療用藥療程聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥、更換藥品）

●適應(yīng)癥掌握不嚴格，如非細菌感染性疾病大量使用抗菌藥物，將抗菌藥物當為普通“退熱藥”；●藥物選擇沒有根據(jù)藥物的代謝、藥效特征、病原學(xué)診斷,經(jīng)驗用藥多，盲目性大

；

●預(yù)防用藥缺乏針對性，選藥檔次偏高，用藥時機不當，用藥時間過長;●

聯(lián)合用藥所選的藥物，不能達到增強療效、減少不良反應(yīng)的目的，相同藥理作用的藥物重復(fù)應(yīng)用;●給藥方案：存在藥液配制溶媒選擇不當，配制方法不妥，劑量過大或過小；療程過長或過短，藥液濃度過高、滴速過快、給藥時間間隔不當?shù)龋?/p>

●換藥過于頻繁

●不詢問過敏史，造成不良反應(yīng)發(fā)生，特別要注意藥物的交叉過敏

抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題有無用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤

非手術(shù)組病人無適應(yīng)癥用藥多見于預(yù)防用藥如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎癥病變）。手術(shù)組病人無適應(yīng)癥用藥多見于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥

外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在的問題預(yù)防用藥過高，幾次調(diào)查結(jié)果，各種切口抗菌藥物使用率均在97%~100%。藥品選擇不合理，選擇品種過于集中，起點過高用藥時間過長用藥時機不規(guī)范，術(shù)前不用，術(shù)后才用（術(shù)前0.5～2小時內(nèi)用藥較少）單劑量過大（治療嚴重感染的最大日劑量、溶媒量大）聯(lián)合用藥無指征頻繁更換藥品無依據(jù)病歷1患者男50歲右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺癌）手術(shù)時間：2006年6月2日9:15—10:15

用藥目的：預(yù)防用藥情況：6月2日9:00—6月5日9:00

頭孢哌酮/舒巴坦8.0+葡萄糖注射液500mlQD靜滴評價:

患者頸部一類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征。原因：藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時間過短=手術(shù)開始用藥、術(shù)后用藥時間過長。

病歷2患者女41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大?。┯胰橄倬植壳谐g(shù)手術(shù)時間：2008年3月5日16:00—16.45用藥目的：預(yù)防用藥情況：3月5日10.30—3月10日8:00

頭孢吡肟3.0+氯化鈉注射液500mlqd

靜滴評價:患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時間為45分鐘。評價結(jié)果：不合理無預(yù)防用藥指征原因：藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時間過長、術(shù)后用藥時間過長。

病歷3患者男40歲右膝關(guān)節(jié)韌帶修補術(shù)手術(shù)時間：2008年11月13日12:00—13:45

用藥目的：預(yù)防用藥情況：（2種12天）

11月13日14:30—11月18日8:00

頭孢吡肟2.0+氯化鈉注射液250mlbid靜滴

11月13日9:00—1月25日8:00

頭孢哌酮/舒巴坦3.0+葡萄糖注射液250mlbid靜滴評價：患者膝關(guān)節(jié)一類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時間1.45小時。評價結(jié)果：不合理無預(yù)防用藥指征病歷4

患者男72高血壓腦血栓

住院時間09年11月25日—12月10日（入院時體溫36.9度、WBC13.9X109/L、肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：12月2日18:30——12月9日18:00

頭孢呋辛2.0+氯化鈉注射液100mlbid靜滴評價患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應(yīng)屬應(yīng)急反應(yīng)），但住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)癥用藥。評價結(jié)果：不合理無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征病歷5患者女17癲癇病史17年，以強直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院住院時間09年11月29日—12月8日（住院期間體溫37.4-36.4度、WBC11.0-4.4X109/L、肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：11月30日17:00-12月7日10:00頭孢哌酮/舒巴坦2.25+氯化鈉注射液100bid靜滴評價

:

患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)入院，雖WBC偏高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院時及期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)癥用藥。評價結(jié)果：不合理無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征病歷6患者女47胃癌住院時間08年11月28日—12月8日（住院期間T36-37.7度、WBC8.0X109/L、肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：胃癌）用藥情況：11月30日17:00-12月7日10:00阿洛西林8.0+氯化鈉注射液100mlbid靜滴評價:

患者因胃癌住院，住院時及期間無任何臨床感染指征記錄，屬無適應(yīng)癥用藥。評價結(jié)果:

不合理無細菌感染診斷病歷7患者男結(jié)腸癌根治術(shù)，青霉素過敏。術(shù)前30分鐘克林霉素一劑，術(shù)后予克林霉素+甲硝唑預(yù)防感染，術(shù)后4天體溫未降，考慮術(shù)后感染（部位不明），改用頭孢噻肟+替硝唑。3天后因發(fā)熱不明改用亞胺培南西司他丁+替硝唑X9天，體溫退后改靜點可樂必妥8天。

評價

結(jié)腸癌Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防感染選用抗G+菌的克林霉素+甲硝唑，易發(fā)生術(shù)后腸道G-的SSI；克林霉素、甲硝唑均能覆蓋腸道厭氧菌，聯(lián)合用藥不合理；泰能對大多數(shù)厭氧菌有極強抗菌活性，不需聯(lián)合替硝唑。術(shù)后已使用抗生素近三周，感染部位仍不明確，應(yīng)分析感染不予原因。

案例8患者，女，54歲，因骨痛，于藥店購買仙靈骨葆膠囊自行服用，面部曾有水泡樣疹，服至第10天，無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，表現(xiàn)為馳張熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高39度，iv阿奇霉素2天，癥狀無好轉(zhuǎn)。化驗?zāi)虺Ｒ?guī)示鏡下白細胞尿，診斷為尿路感染，先后靜點頭孢類及左氧氟后，化驗?zāi)I功示血肌酐升高，尿常WBC38.6/HPF↑,RBC7/HPF↑，血常規(guī)WBC

11.6×109/L↑；尿素氮9.24mmmol/l↑；肌酐126umol↑，CRP35.30↑，ESR65MM/1小時↑，尿頻，尿急，6-8次/日，患者仍發(fā)熱39度，周身不適，靜點美羅培南后癥狀無緩解，每日下午2點，高熱，無咳嗽、咳痰等任何感染體征，患者精神狀態(tài)良好，血培養(yǎng)無細菌生長，余檢查均未見重度感染。病人發(fā)熱程度與尿路感染程度不符，高度懷疑藥物熱，停用抗生素，每日靜點5%葡萄糖注射液500ml，維生素C2.0，加速藥物代謝。3天后患者體溫恢復(fù)正常后出院。分析：任何藥物如果質(zhì)量差（純度低、含熱原或其他雜質(zhì)）或在使用過程中被污染，均可出現(xiàn)藥物熱。藥物熱的臨床表現(xiàn)藥物過敏所致發(fā)熱大多在用藥后6-9天，若以前曾接觸過本次所用藥物則常在用藥后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，個別病例可短至1h或長達25d,應(yīng)用抗菌藥物出現(xiàn)的藥物熱，多表現(xiàn)為患者病情已改善，體溫正?；蛳陆岛笤俣壬仙０l(fā)熱可為任何熱型，以馳張熱或間歇熱為多見，有時可達40度以上，時間多發(fā)生在下午，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱，而無其他癥狀，一般狀態(tài)良好，甚至不伴有體溫升高所致的心率加快，大