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文檔簡(jiǎn)介
2024年心理治療互助協(xié)議書范文模板
甲方(心理治療師):_____________________
乙方(患者):_____________________
鑒于甲方是具有合法執(zhí)業(yè)資格的心理咨詢師,乙方希望接受甲方提供的心理咨詢服務(wù),雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,就心理治療互助事宜達(dá)成如下協(xié)議:
第一條服務(wù)內(nèi)容
1.1甲方為乙方提供心理治療服務(wù),包括但不限于心理咨詢、心理評(píng)估、心理治療計(jì)劃制定等。
1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和心理狀況,制定個(gè)性化的心理治療計(jì)劃。
第二條服務(wù)時(shí)間
2.1雙方約定,甲方為乙方提供的心理治療服務(wù)時(shí)間為每周一次,每次時(shí)長(zhǎng)為____分鐘。
2.2服務(wù)時(shí)間的具體安排由雙方協(xié)商確定,并在每次服務(wù)前進(jìn)行確認(rèn)。
第三條服務(wù)地點(diǎn)
3.1甲方提供心理治療服務(wù)的地點(diǎn)為甲方的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所或雙方約定的其他地點(diǎn)。
3.2如需變更服務(wù)地點(diǎn),雙方應(yīng)提前____天通知對(duì)方。
第四條服務(wù)費(fèi)用
4.1乙方應(yīng)按照雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)支付心理治療服務(wù)費(fèi)用。
4.2服務(wù)費(fèi)用的支付方式為:____。
4.3乙方逾期支付服務(wù)費(fèi)用的,應(yīng)按照每日____%的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付逾期付款違約金。
第五條保密義務(wù)
5.1甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則,對(duì)乙方的個(gè)人信息及咨詢內(nèi)容保密。
5.2乙方有權(quán)要求甲方對(duì)其個(gè)人信息及咨詢內(nèi)容保密。
第六條雙方權(quán)利與義務(wù)
6.1甲方有權(quán)根據(jù)乙方的心理狀況調(diào)整治療計(jì)劃。
6.2乙方有權(quán)了解治療計(jì)劃,并有權(quán)要求甲方解釋治療計(jì)劃。
6.3甲方應(yīng)保證其提供的心理治療服務(wù)符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
6.4乙方應(yīng)積極配合甲方的治療計(jì)劃,并如實(shí)提供個(gè)人情況。
第七條協(xié)議的變更與解除
7.1雙方協(xié)商一致,可以變更或解除本協(xié)議。
7.2一方違反本協(xié)議約定的,另一方有權(quán)解除本協(xié)議。
7.3解除協(xié)議的一方應(yīng)提前____天書面通知對(duì)方。
第八條違約責(zé)任
8.1甲方違反本協(xié)議約定的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
8.2乙方違反本協(xié)議約定的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
第九條爭(zhēng)議解決
9.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)通過友好協(xié)商解決。
9.2協(xié)商不成的,雙方同意提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
第十條其他
10.1本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商確定。
10.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):___________________
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