醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度第一章總則第一條為確保醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作的準(zhǔn)確性、可靠性和可比性，保障患者生命安全和醫(yī)療質(zhì)量，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科室及相關(guān)人員的工作，包含試驗(yàn)室技術(shù)人員、試驗(yàn)室質(zhì)控人員和試驗(yàn)室管理人員。第三條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理應(yīng)遵從國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范文件的要求，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行管理，不絕改進(jìn)和提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作的質(zhì)量。第二章質(zhì)量掌控第四條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量掌控應(yīng)包含內(nèi)部質(zhì)控、外部質(zhì)控和不確定度掌控。1.內(nèi)部質(zhì)控（一）每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部質(zhì)控規(guī)定，包含質(zhì)控品的選擇、濃度和使用方法等，確保質(zhì)控結(jié)果準(zhǔn)確可靠。（二）內(nèi)部質(zhì)控的頻率應(yīng)依據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的特點(diǎn)和緊要性進(jìn)行布置，每次檢測(cè)至少包含一份內(nèi)部質(zhì)控樣本，確保質(zhì)控監(jiān)測(cè)的全面性和時(shí)效性。（三）每個(gè)內(nèi)部質(zhì)控樣本的測(cè)定結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)措施。2.外部質(zhì)控（一）醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)質(zhì)控組織建立合作關(guān)系，參加規(guī)范的外部質(zhì)控活動(dòng)，定期接受外部質(zhì)控評(píng)價(jià)。（二）對(duì)于未通過(guò)外部質(zhì)控評(píng)價(jià)或連續(xù)多次超出質(zhì)量指標(biāo)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)開(kāi)展原因分析并采取矯正措施。（三）外部質(zhì)控評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改正檢驗(yàn)工作中存在的問(wèn)題。3.不確定度掌控（一）對(duì)于緊要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展不確定度評(píng)估工作，確保檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。（二）不確定度評(píng)估結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改正檢驗(yàn)工作中存在的問(wèn)題。第三章質(zhì)量保證第五條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量保證應(yīng)包含設(shè)備管理、人員培訓(xùn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面內(nèi)容。1.設(shè)備管理（一）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期的維護(hù)和保養(yǎng)，保證設(shè)備的正常運(yùn)行和準(zhǔn)確性。（二）設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)記錄應(yīng)進(jìn)行記錄和歸檔，設(shè)備故障應(yīng)及時(shí)報(bào)修和處理。2.人員培訓(xùn)（一）新進(jìn)試驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，包含試驗(yàn)操作規(guī)范、質(zhì)量掌控要求和相關(guān)法律法規(guī)等內(nèi)容。（二）試驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)定期參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)，不絕提高專業(yè)水平和技能。3.質(zhì)量評(píng)價(jià)（一）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包含檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性、報(bào)告出具的準(zhǔn)確性、報(bào)告解讀的準(zhǔn)確性等方面。（二）質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)采取矯正措施，并進(jìn)行追蹤和確認(rèn)。第四章質(zhì)量改進(jìn)第六條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，包含問(wèn)題分析、根本原因追蹤和完善措施等方面。1.問(wèn)題分析（一）對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的分析，包含問(wèn)題顯現(xiàn)的原因、相關(guān)因素和影響等。（二）問(wèn)題分析結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和整理，形成問(wèn)題報(bào)告，為后續(xù)改進(jìn)供應(yīng)依據(jù)。2.根本原因追蹤（一）對(duì)于問(wèn)題分析結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行根本原因的追蹤，找出問(wèn)題產(chǎn)生的本質(zhì)原因。（二）根本原因追蹤結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和整理，形成根本原因報(bào)告，為訂立改進(jìn)措施供應(yīng)依據(jù)。3.完善措施（一）依據(jù)問(wèn)題和根本原因報(bào)告，訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施，并明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（二）改進(jìn)措施的實(shí)施情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督和跟蹤，確保改進(jìn)效果的實(shí)現(xiàn)。第五章法律責(zé)任第七條對(duì)于違反醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度的相關(guān)人員，依據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰和紀(jì)律處分。第六章附則第八條本制度由醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)解釋和修改。第九條本制度自頒布之日起執(zhí)行，作為醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和依據(jù)，必需嚴(yán)格執(zhí)行。第十條如有未盡事宜，依據(jù)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范文件執(zhí)行。以上