DB32T-居民健康檔案開放規(guī)范

Q/LB.□XXXXX-XXXXDB32/T目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14總體要求 15開放內(nèi)容 26開放對(duì)象 57數(shù)據(jù)形式與質(zhì)量要求 58管理要求 5

前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省疾病預(yù)防控制中心，南京市疾病預(yù)防控制中心，江蘇省衛(wèi)生健康信息中心，徐州豐縣衛(wèi)生健康委員會(huì)，鹽城射陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委項(xiàng)目資金監(jiān)管中心、南京市雨花臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、南京市雨花臺(tái)區(qū)城市數(shù)字治理中心、南京市雨花臺(tái)區(qū)西善橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院、海南醫(yī)科大學(xué)、深圳市疾病預(yù)防控制中心、廣州市疾病預(yù)防控制中心、云南省疾病預(yù)防控制中心。本文件主要起草人：沈雅、徐金水、沈征鍇、王志勇、陸家發(fā)、史強(qiáng)、朱亞伯、王競(jìng)波、李暉、薛烽、趙金、崔益富、馬慶華、劉玉梅、田冶、劉剛、利耀輝、田子穎。居民健康檔案開放規(guī)范范圍本文件制定了居民健康檔案開放的總體要求、開放內(nèi)容、開放對(duì)象、數(shù)據(jù)形式與質(zhì)量要求、管理要求等具體要求。本文件適用于各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門管理居民健康檔案開放。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T448-2014基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范WS/T790-2021區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)交互標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。居民健康檔案Residents'healthrecords記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案。具體內(nèi)容包括每個(gè)人的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程等。居民健康檔案開放Openingofresidents'healthrecords在保障個(gè)人信息安全的前提下，根據(jù)各地基層信息化和電子健康檔案建設(shè)水平以及居民健康服務(wù)實(shí)際需求，通過智能客戶端、電視、APP、網(wǎng)站等形式開放，居民隨時(shí)查詢個(gè)人健康檔案信息、及時(shí)了解掌握個(gè)人健康狀況?？傮w要求居民健康檔案開放工作實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案開放工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)一制度、監(jiān)督指導(dǎo)。居民常住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至居民健康檔案。各級(jí)基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)應(yīng)符合WS/T448-2014、WS/T790-2021，才可以通過各種形式對(duì)居民開放健康檔案。開放內(nèi)容下文中所有標(biāo)*內(nèi)容為可選項(xiàng)?；窘】敌畔⒅饕ㄈ丝趯W(xué)信息、健康管理信息、基礎(chǔ)健康信息、家庭醫(yī)生簽約信息等內(nèi)容?；窘】敌畔⒎从沉藗€(gè)人固有特征，內(nèi)容相對(duì)穩(wěn)定、客觀性強(qiáng)。人口學(xué)信息姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)、現(xiàn)住址、工作單位、本人電話、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人電話健康管理信息檔案編號(hào)、建檔單位、建檔單位聯(lián)系電話、建檔人、建檔日期、責(zé)任醫(yī)生基礎(chǔ)健康信息血型、接觸史、藥物過敏史、既往史（疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、住院史*）、家族史、遺傳病史、殘疾情況家庭醫(yī)生簽約信息*簽約機(jī)構(gòu)名稱、簽約機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)名稱、簽約家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生聯(lián)系電話、簽約日期、簽約有效期、簽約家醫(yī)服務(wù)包名稱醫(yī)療服務(wù)近三年內(nèi)居民個(gè)人因疾病或健康問題所接受的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)基本情況的簡(jiǎn)要記錄。門急診記錄就診日期、門急診編號(hào)、主訴、現(xiàn)病史、診斷、診斷醫(yī)生、就診機(jī)構(gòu)、就診科室處方記錄門急診處方信息處方開立醫(yī)生、處方開立日期、藥物名稱、藥物劑型、藥品規(guī)格、用藥途徑、用藥劑量、用藥頻率住院記錄出院小結(jié)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名檢查記錄門急診號(hào)/住院號(hào)、檢查報(bào)告單編號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查時(shí)間、檢查部位、影像所見、診斷意見、報(bào)告醫(yī)生、審核醫(yī)生、報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)記錄門急診號(hào)/住院號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告單編號(hào)、姓名、性別、年齡、送檢時(shí)間、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考值、送檢醫(yī)生、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)者、審核者轉(zhuǎn)診記錄雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單：申請(qǐng)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)科室*、轉(zhuǎn)診醫(yī)生、申請(qǐng)轉(zhuǎn)診日期；接受轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、接受轉(zhuǎn)診科室*、初步印象、主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）、主要既往史、治療經(jīng)過、接受轉(zhuǎn)診日期雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)單：接受轉(zhuǎn)回機(jī)構(gòu)、接受轉(zhuǎn)回醫(yī)生、申請(qǐng)轉(zhuǎn)回醫(yī)生、申請(qǐng)轉(zhuǎn)回日期；申請(qǐng)轉(zhuǎn)回機(jī)構(gòu)、診斷結(jié)果、主要檢查結(jié)果、治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議、接受轉(zhuǎn)回日期體檢報(bào)告文中提及體檢報(bào)告內(nèi)容為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康體檢要求，包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。若為二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的體檢服務(wù)，按照本機(jī)構(gòu)的體檢報(bào)告上傳體檢內(nèi)容?；拘畔⑿彰?、編號(hào)、體檢日期、體檢機(jī)構(gòu)檢查內(nèi)容癥狀無癥狀、頭痛、頭暈、心悸、胸悶、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、多飲、多尿、體重下降、乏力、關(guān)節(jié)腫痛、視力模糊、手腳麻木、尿急、尿痛、便秘、腹瀉、惡心嘔吐、眼花、耳鳴、乳房脹痛、其他一般狀況體溫、脈率、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)生活方式體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)病危害因素接觸史臟器功能口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能查體眼底、皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心臟、腹部、下肢水腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)*、肛門指診*、乳腺*、婦科*（外陰、陰道、宮頸、宮體、附件）、其他*輔助檢查血常規(guī)*、尿常規(guī)*、空腹血糖*、心電圖*、尿微量白蛋白*、大便隱血*、糖化血紅蛋白*、乙型肝炎表面抗原*、肝功能*、腎功能*、血脂*、胸部x線胸片*、B超*、宮頸涂片*、其他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病健康評(píng)價(jià)體檢無異常、有異常健康指導(dǎo) 納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制戒煙、健康飲酒、飲食、鍛煉、減體重、建議接種疫苗、其他公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防接種免疫規(guī)劃預(yù)防接種信息接種證編號(hào)*、兒童身份證*、兒童姓名、性別、出生日期、父親/母親姓名*、父親/母親電話、接種日期、疫苗名稱、疫苗批號(hào)*、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、接種組織形式*、接種途徑*、接種部位、劑次、接種機(jī)構(gòu)、接種人員非免疫規(guī)劃預(yù)防接種信息疫苗名稱、針次、接種機(jī)構(gòu)、接種日期老年人健康管理老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估情況*滿意、基本滿意、說不清楚、不太滿意、不滿意老年人生活自理能力評(píng)估可自理、輕度依賴、中度依賴、不能自理老年人認(rèn)知功能情況粗篩陰性、粗篩陽(yáng)性老年人情感狀態(tài)粗篩陰性、粗篩陽(yáng)性老年人中醫(yī)藥健康管理記錄*體質(zhì)類型、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)高血壓患者健康管理高血壓患者隨訪姓名、編號(hào)、隨訪日期、癥狀（無癥狀、頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫）、體征（血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、心率、其他）、生活方式指導(dǎo)（日吸煙量、日飲酒量、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為）、輔助檢查、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、此次隨訪分類、用藥情況（藥物名稱、用法用量）、轉(zhuǎn)診（原因、機(jī)構(gòu)及科別）、下次隨訪日期、隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者隨訪姓名、編號(hào)、隨訪日期、隨訪方式、癥狀（無癥狀、多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降）、體征（血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、其他）、生活方式指導(dǎo)（日吸煙量、日飲酒量、運(yùn)動(dòng)、主食、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為）、輔助檢查（空腹血糖值、其他檢查）、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、低血糖反應(yīng)、此次隨訪分類、用藥情況（藥物名稱、用法用量、胰島素）、轉(zhuǎn)診（原因、機(jī)構(gòu)及科別）、下次隨訪日期、隨訪醫(yī)生簽名開放方式：在保障個(gè)人信息安全的前提下，開放居民個(gè)人基本信息及近三年醫(yī)療衛(wèi)生信息和公共衛(wèi)生服務(wù)記錄。開放對(duì)象居民健康檔案的開放對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住居民（居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）及其健康檔案授權(quán)人。數(shù)據(jù)形式與質(zhì)量要求數(shù)據(jù)隱私保護(hù)開放健康檔案應(yīng)利用人臉、指紋等生物特征或向健康檔案聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼發(fā)送短信驗(yàn)證碼等身份認(rèn)證方式，授權(quán)居民個(gè)人登陸查詢。具有醫(yī)務(wù)人員訪問權(quán)限管理機(jī)制，健康檔案需經(jīng)授權(quán)后調(diào)閱，應(yīng)對(duì)姓名、身份證、電話號(hào)碼等關(guān)鍵信息匿名化處理，并留存訪問記錄。居民可對(duì)健康檔案查詢權(quán)限和隱私進(jìn)行設(shè)置，包括姓名、身份證、手機(jī)號(hào)、單次就診記錄等信息進(jìn)行全部或部分內(nèi)容屏蔽隱藏。具備數(shù)據(jù)訪問警示功能，醫(yī)生訪問居民檔案數(shù)據(jù)時(shí)，通過短信等方式發(fā)送訪問記錄至相應(yīng)居民。數(shù)據(jù)質(zhì)量要求居民健康檔案開放前所有檔案信息需經(jīng)過內(nèi)部質(zhì)控，建立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從數(shù)據(jù)完整性、有效性、一致性等多方面進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范性核查，通過校驗(yàn)的數(shù)據(jù)方可開放。錯(cuò)誤反饋機(jī)制對(duì)居民端和醫(yī)生端均應(yīng)建立錯(cuò)誤反饋通道，允許居民自行核對(duì)自身健康數(shù)據(jù)，居民在授權(quán)后可對(duì)聯(lián)系電話和現(xiàn)住址等個(gè)人基本信息進(jìn)行修改。對(duì)存疑醫(yī)療數(shù)據(jù)可以提請(qǐng)修改，后臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)真實(shí)性、時(shí)效性等問題形成工單，明確責(zé)任主體，限期整改并對(duì)問題答復(fù)解決。管理要求統(tǒng)計(jì)功能開放機(jī)構(gòu)及檔案數(shù)量統(tǒng)計(jì)以縣（市、區(qū)）為單位，能匯總統(tǒng)計(jì)