剖宮產(chǎn)病人的全麻課件

剖宮產(chǎn)病人的全麻1剖宮產(chǎn)全身麻醉2剖宮產(chǎn)病人的全麻孕婦的生理變化血漿容量增加明顯，血液稀釋產(chǎn)生貧血，心排出量增加，心臟病人（先心和風心病人）風險增大。膈肌上抬，肺殘氣量減少，而基礎代謝率增加，氧貯備減少，氧耗增加，病人易于缺氧。

3剖宮產(chǎn)病人的全麻臨產(chǎn)婦女的呼吸道產(chǎn)婦腹內(nèi)壓升高，胃排空延遲，所有剖宮產(chǎn)病人應以飽胃對待。產(chǎn)婦食道下段括松馳，易于發(fā)生返流誤吸。產(chǎn)婦食道與胃之間的夾角發(fā)生變化，易于返流。產(chǎn)婦普遍脖頸短胖，氣管插管難度加大。急診飽食病人。4剖宮產(chǎn)病人的全麻剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)：事關(guān)母嬰安全麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最廣泛，對母嬰影響小全身麻醉：椎管內(nèi)麻醉禁忌的條件下局部麻醉5剖宮產(chǎn)病人的全麻全麻VS

腰麻全麻103人

VS腰麻45人結(jié)果失血：全麻（787mLvs632mL）腰麻輸血機會：全麻(13.6%vs2.2%)腰麻住院時間：相似（6.86vs6.42days)。傷口感染機會：全麻(8.7%vs20%)腰麻。全麻胎兒1、5分鐘的Apgar評分稍低。(AntiguaandBarbuda)6剖宮產(chǎn)病人的全麻椎管內(nèi)麻醉VS全麻全麻速度快低血壓少，循環(huán)穩(wěn)定誤吸，插管困難，母體術(shù)中知曉胎兒呼吸抑制宮縮乏力、失血量上升。椎管內(nèi)麻醉常用準備時間長低血壓機會多失血少麻醉時間受限術(shù)后頭痛舒適麻醉平面T4以上7剖宮產(chǎn)病人的全麻900例產(chǎn)婦分為三組，硬膜外麻醉組新生兒pH值最高，腰麻組pH值最低、臍動脈血C0(2)最高。全麻組新生兒O2分壓和血氧飽和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉組更易于發(fā)生呼吸抑制。椎管內(nèi)麻醉與全麻8剖宮產(chǎn)病人的全麻胎兒情況緊急母體呼衰\失血\有心臟病椎管內(nèi)麻醉禁忌母體出血傾向\凝血機能障礙＼使用了抗凝藥物\椎管畸形\穿刺點附近感染椎管內(nèi)麻醉失敗母體拒絕局部麻醉剖宮產(chǎn)全麻的適應癥9剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉前制酸①雷尼替?。╮anitidine）50mgiv。②西米替丁（cimetidine）200mgiv。③法莫替丁（famotidine）20mgiv。④胃復安（metoclopramide）10mgiv。⑤麻醉開始前60分鐘，肌注曲馬多100mg（可以升高胃內(nèi)pH至6.0以上）。⑥0.3M檸檬酸鈉30ml臨時口服。通常采用⑥+①②③項中任意其一10剖宮產(chǎn)病人的全麻氣管插管前準備母體體位：左側(cè)臥位（或右側(cè)墊高），作相應的監(jiān)測。事先應準備好，包括異形喉鏡、小號氣管導管、吸引器、管芯等。

去氮給氧（＞6l/min）3-5min，要求母體深呼吸數(shù)次。按飽胃病人的麻醉處理，快速順序誘導（rapidsequenceinduction）。11剖宮產(chǎn)病人的全麻快速順序誘導誘導

中樞抑制

保護性反射消失或受抑制

返流誤吸。意識消失開始壓迫環(huán)狀軟骨，防止返流。避免正壓通氣，以免腹內(nèi)壓上升、返流誤吸。為避免病人缺氧，事先吸氧去氮，誘導間充分給氧，盡可能縮短誘導---插管時間，使用快起效的肌松藥。12剖宮產(chǎn)病人的全麻誘導前去氮給O2背景：麻醉誘導呼吸暫停缺氧方法：計算機模擬結(jié)果：使用肺泡O2濃度升到最大值的50%，正常婦女需要2分51秒，孕婦需要1分37秒，正常婦女需要至少6次呼吸，孕婦需要7次呼吸結(jié)論：孕婦術(shù)前去氮給氧至少需要2分鐘。13剖宮產(chǎn)病人的全麻母體麻醉用藥

胎兒轉(zhuǎn)移，母體用藥

胎兒產(chǎn)出的時間越短越好。在產(chǎn)婦擺好體位、消毒、鋪巾，手術(shù)醫(yī)師一切就緒后才開始誘導。手術(shù)前準備14剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導靜脈注射誘導用藥

病人意識消失（后）手術(shù)醫(yī)師立即開始手術(shù)（切皮）麻醉醫(yī)師，追加肌松藥，氣管插管。從切皮至胎兒取出的時間要求盡可能控制在10分鐘以內(nèi)（絕大多數(shù)文獻報告不超過11-12分鐘）。15剖宮產(chǎn)病人的全麻硫噴妥鈉目前為止應用最廣，對胎兒的影響不大，常用劑量4-6mg/kg。異丙酚剖宮產(chǎn)手術(shù)使用丙泊酚是安全的，對胎兒的影響不大，常用劑量1.5-2.5mg/kg。乙托咪酯對胎兒的影響不大，常用劑量。氯胺酮

麻醉誘導用藥16剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥硫噴妥鈉剖宮產(chǎn)手術(shù)“標準”用藥。常用劑量4-5mg/kg。經(jīng)胎盤快速進入胎兒，流經(jīng)肝臟，大部分被肝臟清除/來自下肢內(nèi)臟的血流所稀釋，進入腦內(nèi)的濃度很低。胎兒產(chǎn)出時胎兒臍靜脈/母體靜脈血硫噴妥鈉濃度約為0.77。17剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥丙泊酚剖宮產(chǎn)用新藥常用劑量1.5-2.5mg/kg?？焖偻高^胎盤組1：單注P2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷維持組2：單注P2.5mg/kg后，Ｐ5mg/kg/h維持結(jié)果：胎兒產(chǎn)出時，臍靜脈血/母體血濃度比為0.7-0.76。18剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥丙泊酚產(chǎn)婦與正常婦女的丙泊酚的藥代學相似新生兒丙泊酚清除能力比母體要低。19剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥丙泊酚VS硫噴妥鈉母體氣管插管時心血管反應母體子宮松弛度及出血量相似。胎兒狀態(tài)：Apgar評分、neurologicandadapativecapacityscores(NACS)、臍靜脈血O2分壓、BE相似。高血壓、心動過速低血壓硫噴妥鈉+++丙泊酚+++20剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥依托咪酯對母體的循環(huán)抑制小常用劑量0.3mg/kg胎兒產(chǎn)出時臍靜脈/母體靜脈血濃度比約為0.5。

胎兒體內(nèi)濃度不高。21剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥依托咪酯VS硫噴妥鈉兩篇報道：依托咪酯0.3mg/kg誘導VS3.5-4.0mg/kg母體依組氣管插管反應稍重。新生兒評分依組稍好。22剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥氯胺酮適用于低血容量，伴哮喘發(fā)作的病人?？焖偻ㄟ^胎盤，不產(chǎn)生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5mg/kg，大于2.0mg/kg新生兒呼吸抑制。擬交感作用，高血壓的病人應避使用。23剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥丙泊酚VS氯胺酮劑量：P組(2.0mg/kg)；K組(1.0mg/kg)氣管插管反應：K組血壓、心率上升明顯。誘導后加七氟醚,胎兒產(chǎn)出后+咪唑安定及嗎啡。胎兒均良好，兩組縮宮素用量相似。24剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥咪唑安定常用劑量：0.2-0.3mg/kg胎兒產(chǎn)出時母體靜脈/胎兒臍靜脈血咪唑安定濃度比0.66椎管內(nèi)麻醉時單次0.02mg咪唑安定對新生兒沒有影響25剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥硫噴妥鈉

(3.5mg/kg)VS咪唑安定

(0.2mg/kg)琥珀酰膽堿肌松50%笑氣+0.5%氟烷維持結(jié)果：咪唑安定組新生兒呼吸抑制的機會稍多,但出生時pH、PCO2

、BE稍好。26剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥咪唑安定有人認為咪唑安定與硫噴妥鈉一樣可用于剖宮產(chǎn)全麻。有人認為對新生兒稍有影響，不宜首選。27剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉誘導用藥硫噴妥鈉(5mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)N=90剖宮產(chǎn)母體：T、M組血壓、心率

，P組血壓

新生兒Apgar評分、neurobehavioralscores硫噴妥鈉組最好結(jié)論：硫噴妥鈉仍是剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻誘導首選用藥。28剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持常用：50%N2O+50%O2+吸入麻醉藥。吸入麻醉藥：0.5%氟烷\0.75%異氟醚\1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚\3%-4.5%地氟醚濃度過低母體知曉，濃度過高胎兒呼吸抑制、宮縮不良，出血增加。如小于0.8-1.0MAC，子宮對摧產(chǎn)素反應良好。29剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持常規(guī)麻醉誘導后吸入維持組1：0.5%氟烷+50%N2O組2：0.8%異氟醚+50%N2O條件：胎兒產(chǎn)出時間約10-11分鐘結(jié)果：母體動脈血/吸入濃度比，氟烷組為0.35，異氟醚組為0.44，胎兒臍靜脈/母體動脈血比均為0.77。

30剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持分組2.5%地氟醚+50%N2O0.5%異氟醚+50%N2O硬膜外麻醉結(jié)論:地氟醚組蘇醒更快，更配合。新生兒情況組間情況無差別。31剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持組１3%地氟醚+50%N組２6%地氟醚+50%N2O

組３0.6%E+50%N2O結(jié)果：6%地氟醚組新生兒稍有呼吸抑制。研究：維持丙泊酚(8mg/kg/h）VS0.5%異氟醚結(jié)果：異氟醚組母體失血稍多，宮縮差。研究：維持七氟烷VS丙泊酚結(jié)果：丙泊酚組術(shù)后需要的縮宮素稍多。32剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持（不用笑氣）安氟醚

VS異氟醚分組1.5%安氟醚1.25%異氟醚阻斷前臂血運結(jié)果1.5%安氟醚組體動機會多些均達到了術(shù)中無知曉新生兒不抑制宮縮無影響的結(jié)果（N=113）33剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持（不用笑氣）分組組1：純O2+1.5MAC異氟醚*5min1.0MAC。組2：N2O/O2各半+1.5異氟醚*5min1.0MAC。結(jié)果組1胎兒臍靜脈血PO2稍高。組1胎兒需要復蘇的機會少。Apgar評分組1高但沒有統(tǒng)計學差異。結(jié)論：100%O2

有助于改善胎兒氧合，新生兒抑制少。34剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持（不用笑氣）分組組1:誘導丙泊酚1.5-2.5mg/kg+丙泊酚維持0.05-0.2mg/kg/min+50%N2O組2:硫代巴比妥

3-4mg/kg誘導+異氟醚0.25-0.75%+50%N2O維持結(jié)果母體丙泊酚組插管時高血壓機會少,時間短。新生兒Apgar評分、neurologicalandadaptivecapacityscores(NACS)臍靜脈酸堿平衡相似。35剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持（不用笑氣）安氟醚

VS氟烷VS異氟醚分組50%N2O+Halo0.5%異氟醚1.5MAC*5min1.0MAC安氟醚1.5MAC*5min

1.0MAC氟烷1.5MAC*5min

1.0MAC結(jié)果：4組相近，母嬰安全。36剖宮產(chǎn)病人的全麻麻醉維持研究：丙泊酚VS吸入組1：丙泊酚誘導2mg/kg+維持6mg/kg/h+50%笑氣組2：丙泊酚誘導2mg/kg+維持9mg/kg/h+100%氧氣組3：硫妥誘導4mg/kg+維持1%安氟醚+50%笑氣結(jié)果母體：組2血流動力學最穩(wěn)定，恢復最快。新生兒：組3新生兒神經(jīng)適應能力評分2小時稍差。結(jié)論：維持6mg/kg/h+50%笑氣最好37剖宮產(chǎn)病人的全麻產(chǎn)程對麻醉的影響分組組1：產(chǎn)程發(fā)動后手術(shù)（N=20）組2：產(chǎn)程發(fā)動前手術(shù)（N=20）誘導：4mg/kg的硫噴妥鈉肌松：1.5mg/kg琥珀酰膽堿維持：1%七氟醚+50%N2O+O2維持。結(jié)果母體：組1BIS偏低，術(shù)后VAS評分相似，但鎮(zhèn)痛藥消耗少些。組1胎兒（取出后）血漿中NE水平高。38剖宮產(chǎn)病人的全麻胎兒產(chǎn)出后的麻醉維持胎兒產(chǎn)出后

50%N2O+50%O2

→→66%N2O+34%O2

降低吸入麻醉藥濃度（以免抑制宮縮）。臍帶血流阻斷后給靜脈麻醉藥。39剖宮產(chǎn)病人的全麻肌松藥選擇少量透過胎盤維庫溴銨 潘庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨胎過胎盤：三碘季銨酚40剖宮產(chǎn)病人的全麻最常用琥珀酰膽堿，其起效快，作用時間短，符合飽胃病人的麻醉要求，常用劑量為1.5mg/kg，用藥60秒后據(jù)氣管插管(預劑量)。其次羅庫溴銨，常用劑量為0.6mg/kg，用藥90秒后氣管插管。其它非去化肌松藥如阿曲庫銨、維庫溴銨也可以使用，只是起效稍慢。氣管插管肌松藥41剖宮產(chǎn)病人的全麻肌松藥的維持使用琥珀酰膽堿的藥物需要其它非去化肌松藥維持。腎功能不全病人羅庫溴銨、維庫溴銨需要減量。妊高癥病人使用硫酸鎂時可能顯著延長維庫溴銨的作用時間。42剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類藥物一般產(chǎn)科全麻不使用阿片類藥物。胎兒產(chǎn)出后可以使用阿片類藥物。母體應激反應阿片類新生兒呼吸抑制43剖宮產(chǎn)病人的全麻使用指征：孕婦伴嚴重心血管疾病、妊高癥、子癇或先兆子癇。用量：一般認為50μg芬太尼或0.5μg/kg的瑞芬太尼對胎兒的影響不大。嚴重心功能不全病人，使用較大劑量的阿片類藥物

新生兒進行復蘇。阿片類藥物44剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—芬太尼麻醉誘導加用芬太尼少于50

g，對新生兒的呼吸抑制多不明顯。椎管內(nèi)麻醉開始時使用１

g/kg，新生兒呼吸抑制不明顯。45剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—芬太尼研究（N=36）組1：芬太尼5

g+美索比妥

1.5mg/kg。組2：生理鹽水+美索比妥

1.5mg/kg。肌松：琥珀酰膽堿1.5mg/kg。維持：N2O/O2(50%:50%)。結(jié)果胎兒產(chǎn)出時胎兒/母體芬太尼濃度比：0.44誘導至胎兒娩出時間越長，臍靜脈血中的芬太尼濃度越低。芬太尼組新生兒1分鐘Apgar評分稍低。46剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—阿芬太尼研究組1：阿芬太尼10

g/kg+硫妥4mg/kg組2：生理鹽水+硫妥4mg/kg肌松：琥珀酰膽堿1.5mg/kg結(jié)果：組1母體心血管反應小，血中NE濃度低，惡心嘔吐機會稍多，胎兒臍動脈血氧分壓高，但Apgar評分稍低。47剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—瑞芬太尼報告誘導：瑞芬0.5

g/kg，45秒后丙泊酚TCI5

g/ml。維持：丙泊酚TCI2.5ug/ml+瑞芬0.2ug/kg/min結(jié)果：新生兒有呼吸抑制，用面罩輔助后恢復正常，未用納絡酮或插管。48剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—瑞芬太尼椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)瑞芬0.1

g/kg/min至胎兒產(chǎn)出結(jié)果胎兒產(chǎn)出時胎兒臍靜脈／母體動脈血濃度比為0.88胎兒臍靜脈／臍動脈血濃度比4/1瑞芬易于透過胎盤，但胎兒清除能力強49剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—瑞芬太尼隨機雙盲調(diào)查，40例擇期手術(shù)剖宮產(chǎn)病人麻醉誘導隨機分為瑞芬組(0.5

g/kg)和對照組。誘導使用丙泊酚2mg/kg和琥珀酰膽堿1mg/kg，麻醉維持統(tǒng)一采用O2/NO2各半，丙泊酚100

g/kg/min，瑞芬0.2

g/kg/min和阿曲庫銨。結(jié)果使用瑞芬誘導組母體循環(huán)動力學更穩(wěn)定，分別有3例、4例新生兒有呼吸抑制。5例新生兒需要面短暫輔助(2例VS3例)。50剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—瑞芬太尼誘導先用瑞芬0.5

g/kg，→0.15

g/kg/min至腹膜切開，然后在胎兒產(chǎn)出后再用.結(jié)果新生兒1、5分鐘Apgar評分稍低，胎兒臍帶血pH正常但稍低，有人需要插管（5分鐘），但沒要用納絡酮。結(jié)論：瑞芬太尼可以減少剖宮產(chǎn)母體血流動力學反應，但可能增加胎兒抑制的機會。51剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類—瑞芬太尼個案（N=4）重度主動脈狹窄病人誘導：乙托咪酯0.1-0.2mg/kg+瑞芬2-4

g/kg肌松：琥珀酰膽堿1.5mg/kg維持：異氟醚+笑氣+瑞芬0.05-0.15

g/kg/min結(jié)果：母體循環(huán)動力學穩(wěn)定，新生兒略有呼吸抑制。52剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類藥物的產(chǎn)科應用小劑量阿片類藥物對新生兒的呼吸影響不大。較大劑量的阿片類藥物以循環(huán)穩(wěn)定應做好新生兒人工呼吸（面罩或氣管插管）的準備。53剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類藥物的產(chǎn)科應用妊娠合并各種心血管疾病嚴重妊娠高血壓、子癇/先兆子癇妊娠合并先心病妊娠合并瓣膜病妊娠合并冠心病心肌病、心功能不全…54剖宮產(chǎn)病人的全麻胎兒出生前在新生兒呼吸抑制與母體麻醉間作平衡。吸入氧濃度不宜低于50％，以防止胎兒缺氧。避免母體過度通氣（子宮動脈收縮）。胎兒產(chǎn)出的前呼吸管理55剖宮產(chǎn)病人的全麻新生兒呼吸抑制清凈口咽分泌物面罩給氧、輔助呼吸納絡酮拮抗氣管插管人工呼吸56剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類拮抗—納絡酮用途：拮抗母體阿片類藥物胎盤轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的新生兒呼吸抑制途徑：臍靜脈、肌注、呼吸道常用劑量肌注：0.02mg/kg，0.1mg，0.2mg。臍靜脈：0.01-0.02mg/kg、0.03mg/kg、0.04mg/kg、總量0.04mg。氣管內(nèi)報告較少，0.01mg/kg-0.1mg。57剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類拮抗—納絡酮途徑：新生兒臍靜脈劑量：0.035mg或0.07mg

高峰血藥濃度時間：5-40min途徑：肌注劑量：0.2mg

高峰血藥濃度時間：0.5-2小時58剖宮產(chǎn)病人的全麻阿片類拮抗—納絡酮臍靜脈注射給藥的注意事項解剖動脈---靜脈氣泡容量送入體內(nèi)59剖宮產(chǎn)病人的全麻術(shù)中知曉About7percentofpatientsundergoingelectivecaesar