侵襲性真菌感染診斷與對策課件_第1頁
侵襲性真菌感染診斷與對策課件_第2頁
侵襲性真菌感染診斷與對策課件_第3頁
侵襲性真菌感染診斷與對策課件_第4頁
侵襲性真菌感染診斷與對策課件_第5頁
已閱讀5頁,還剩27頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

侵襲性真菌感染診斷與對策侵襲性真菌感染診斷與對策侵襲性真菌感染診斷與對策真菌是院內(nèi)感染常見微生物占院內(nèi)感染的7.5%腫瘤/白血病病人發(fā)病率為8%嚴重創(chuàng)傷、燒傷病人高達16%死亡率達55%-70%侵襲性真菌感染診斷與對策真菌感染:一種日益嚴重的疾病近年來真菌感染病例顯著增長誘因:宿主疾病免疫抑制劑的應用廣譜抗生素的使用導管留置長期住院(ICU等)......侵襲性真菌感染診斷與對策美國1980年和1997年前十位導致死亡的感染性疾病820圍產(chǎn)期828真菌101053胃腸道1305圍產(chǎn)期91259肺結(jié)核1277肝膽管82370真菌1377胃腸道74596肝膽管1402細菌性腦膜炎65577肺結(jié)核2333肺結(jié)核513,413腎臟/泌尿道2486心臟416,524HIV/AIDS8006腎臟/泌尿道322,396敗血癥9438敗血癥287,181呼吸道56,966呼吸道1死亡人數(shù)感染類型死亡人數(shù)感染類型19971980侵襲性真菌感染診斷與對策真菌感染導致的sepsis(美國1979-2000)DatafromUShospitaldischargestatisticsN=750,000,000Source:Martinetal,NewEnglJMed2003;348:1546-5450001000015000200002500019801985199019952000*********************No.ofcasesYear侵襲性真菌感染診斷與對策念珠菌屬感染伴隨高死亡率念珠菌性血液感染患者EdmondMB,WallaceSE,McClishDK,PfallerMA,JonesRN,WenzelRPClinInfectDis1999;29:239-244.05101520253035404540%25%患者比例細菌性(非念珠菌)血液感染患者49家美國醫(yī)院開展的為期3年的醫(yī)院內(nèi)血液感染的監(jiān)測研究侵襲性真菌感染診斷與對策曲霉菌:日益嚴重的問題曲霉菌感染的發(fā)病率顯著升高免疫抑制患者的發(fā)病率顯著升高侵襲方式增多曲霉菌是繼念珠菌之后的第二常見真菌病原體雖然經(jīng)過治療,免疫抑制患者的死亡率仍達90%AndrioleVT.JAntimicrobChemother1999;44:151-162;GrollAHetal.AdvPharmacol1998;44:343-500;DenningDW.ClinInfectDis1998;26:781-805;AndrioleVT.CurrClinTopInfectDis1998;18:19-36;LinS-Jetal.ClinInfectDis2001;32:358-366;PatersonDL,SinghN.Medicine(Baltimore)1999;78:123-138.侵襲性真菌感染診斷與對策真菌感染的流行病學概況念珠菌仍然是院內(nèi)感染的主要病原菌。絕大部分感染是由多種念珠菌感染引起,而不僅只是白色念珠菌。念珠菌血癥以白色念珠菌為主,但有下降趨勢,其他非白念如:近平滑念珠菌,光滑念珠菌和熱帶念珠菌,克柔念珠菌占總病例約50%非白色念珠菌(如光滑念珠菌,葡萄牙念珠菌,近平滑念珠菌)對常用抗真菌藥耐藥(如氟康唑等)。曲霉菌感染的發(fā)病率顯著升高,死亡率更高。非曲霉霉菌感染增加。某些曲霉菌(如土曲霉)在臨床上對兩性霉素B產(chǎn)生耐藥性。真菌感染發(fā)生率迅速增加,死亡率高,是日益嚴重的問題。ThefirstAnti-infectionSevereForum,July2004,Hangzhou,China侵襲性真菌感染診斷與對策血液病/惡性腫瘤IFI(InvasiveFungalInfections)診斷標準確診臨床診斷擬診深部組織感染—病理支持真菌血癥—血培養(yǎng)陽性1項宿主因素+1項主要(2項次要)臨床標準+1項微生物學標準1項宿主因素+1項微生物學標準或1項主要(2項次要)臨床標準侵襲性真菌感染診斷與對策BlumbergHM,JarvisWR,SoucieJMetalandtheNEMISStudyGroupClinInfectDis2001;33:177-186;

GarberGDrugs2001;61(suppl1):1-12.國家霉菌病流行病學調(diào)查(NEMIS)是于1993-1995年間在6個美國調(diào)查地點進行的前瞻性、多中心研究。研究對象是在外科和新生兒重癥監(jiān)護病房>48小時的患者,目的是調(diào)查上述患者發(fā)生念珠菌血液感染(CBSIs)的危險因素等級。在4276位患者中,出現(xiàn)42例CBSIs。侵襲性真菌感染的高?;颊邼撛诘奈kU因素包括:

非中性粒細胞減少患者急性腎功能衰竭胃腸外營養(yǎng) 抗厭氧菌藥物之前使用萬古霉素脂肪乳制劑之前接受手術(shù)中性粒細胞減少患者

白血病/癌癥

器官移植/BMT

使用廣譜抗厭氧菌抗生素

之前使用萬古霉素

免疫抑制狀態(tài)

外科手術(shù)

留置導管侵襲性真菌感染診斷與對策

侵襲真菌感染目前存在的問題1.臨床醫(yī)師診斷困難:

?臨床上沒有典型的癥狀或體征。

?臨床醫(yī)師送標本時不注重真菌的監(jiān)測。

?沒有良好的實驗室檢查方法或檢查的價格昂貴。

?實驗室的檢測陽性率不高。

2.深部真菌感染發(fā)病率明顯上升

念珠菌屬中非白念株增多,少見的真菌感染增多(曲霉菌、足根霉菌屬、鐮刀菌屬等)-治療困難3.對氟康唑、二性霉素B耐藥菌株產(chǎn)生,并有增加的趨勢。侵襲性真菌感染診斷與對策目前抗侵襲性真菌感染的治療方法兩性霉素B是療效的“金標準”,但是安全性和耐受性不佳

腎毒性導致:住院時間延長,費用增加腎功能衰竭增加死亡率三唑類耐受性相對較好,但僅極少數(shù)具備抗曲霉菌的可靠的臨床療效氟康唑耐受性良好,但不具備有臨床意義的抗曲霉菌活性,同時對部分念珠菌耐藥伊曲康唑具有抗曲霉菌的適應癥,但在肌酐清除率小于30ml/min不能使用,同時還有其他方面的缺點。侵襲性真菌感染診斷與對策目前抗侵襲性真菌感染的治療現(xiàn)狀現(xiàn)有抗真菌藥物品種少,療效不滿意,毒性大臨床缺乏一種療效和安全性兼顧的抗真菌藥物WangFu,Anti-fungalmeeting,Sept.2004,Shanghai,China侵襲性真菌感染診斷與對策預防治療指在真菌感染高危的患者中,預先應用抗真菌治療。適合進行預防性治療的患者群包括:接受高強度免疫抑制治療的骨髓移植患者、急性淋巴細胞白血病誘導階段粒細胞缺乏并同時接受大劑量皮質(zhì)激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔單抗或嘌呤類似物聯(lián)合化療出現(xiàn)粒細胞及淋巴細胞雙重減少的患者等。預防治療的療程以2~4周為宜。侵襲性真菌感染診斷與對策

經(jīng)驗性治療IFI的臨床表現(xiàn)無特殊性,病原體的檢出需要一定的時間,難以早期確診,而延誤治療常導致患者死亡。為此,經(jīng)驗性抗真菌治療顯得尤其重要。經(jīng)驗性治療指在免疫缺陷、長期應用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,廣譜抗生素治療7d無效者,或者起初有效但3~7d后再現(xiàn)發(fā)熱,在積極尋找病因的同時,可經(jīng)驗性應用抗真菌治療。到目前為止,對惡性血液病患者進行經(jīng)驗性治療是應用抗真菌藥物的最常見的指征。所選擇的抗真菌藥物應當對大多數(shù)可能的病原體具有廣譜的抗菌活性并具有良好的安全性。侵襲性真菌感染診斷與對策美國傳染病協(xié)會念珠菌病治療指南

中性粒細胞減少癥發(fā)熱患者的經(jīng)驗性治療應當同時覆蓋酵母菌(如念珠菌)和霉菌(如曲霉菌)適用于接受4-7天抗細菌治療后仍不明原因的持續(xù)發(fā)熱患者一旦開始用藥,治療應持續(xù),直至中性粒細胞減少癥緩解PappasPGetal.ClinInfectDis2004;38:161-189侵襲性真菌感染診斷與對策臨床診斷患者的治療在臨床診斷IFI的情況下,應足量、足療程應用抗真菌治療,以免疾病復發(fā)。推薦治療藥物:應根據(jù)臨床推斷的致病菌種,可選擇伊曲康唑、兩性霉素B和氟康唑,也可考慮伏立康唑和卡泊芬凈。侵襲性真菌感染診斷與對策目前常用的抗真菌治療藥物比較不敏感菌/缺點作用機制/敏感菌Fungizone?兩性霉素B念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌土曲霉菌、放線菌屬腎毒性、增加死亡率兩性霉素B脂質(zhì)體劑型念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌氟康唑白念、隱球菌曲霉菌屬、非白念(光滑與克柔)肝毒性、耐藥率逐年上升多烯類唑類伊曲康唑念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌鐮刀霉菌、毛霉菌肌酐清除率小于30ml/min不能使用同上腎毒性較低伏立康唑念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌鐮刀霉菌接合菌肌酐清除率小于50ml/min不能使用靜脈注射棘白菌素類卡泊芬凈念珠菌屬、曲霉菌屬副作用少隱球菌、鐮刀霉菌、毛霉菌嚴重肝損禁用抑制β(1-3)-D-葡聚糖—細胞壁(人類無)抑制負責麥角固醇合成的CYP-450酶—細胞膜與麥角固醇結(jié)合—細胞膜正常細胞損害麥角中毒心律失常等侵襲性真菌感染診斷與對策卡泊芬凈-作用機制(1)β(1,3)-D-葡聚糖對于許多真菌,包括曲霉菌和念珠菌屬的細胞壁的完整性是至關(guān)重要的卡泊芬凈特異性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成,破壞真菌細胞壁的完整性真菌細胞壁的通透性改變,滲透壓消失,細胞溶解人類細胞中無β(1-3)-D-葡聚糖合成GrollAH,WalshTJ.CurrOpinInfectDis1997;10:449-458;TkaczJS.In:EmergingTargetsinAntibacterialandAntifungalChemotherapy.NewYork:Routledge,Chapman&Hall,1992:495-523;FranzotSP,CasadevallA.AntimicrobAgentsChemother1997;41:331-336.侵襲性真菌感染診斷與對策KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.卡泊芬凈-作用機制(2)

核苷類似物

-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核突破性的作用機制:針對病原體,而不是患者侵襲性真菌感染診斷與對策科賽斯-廣譜抗真菌活性

Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.白色念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌屬近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皺褶念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌非白色念珠菌屬曲霉屬超廣譜體外抗真菌活性假熱帶念珠菌侵襲性真菌感染診斷與對策卡泊芬凈用于曲菌病挽救治療多中心、開放、

非對照研究;共計90例患者,其中83例可進行評估

卡泊芬凈70mg,1次/日X1天,隨后以50mg,1次/日維持診斷標準

有病例記錄的侵襲性曲菌病(52例[62.7%]確診,31例[37.3%]可疑),以及標準治療方法難治(71例[81.5%])或不能耐受(12例[18.5%])20例(24.1%)患者存在中性粒細胞減少癥(中性粒細胞絕對計數(shù)<500)

治療反應定義:滿意的治療反應:獲得完全或部分治療反應欠滿意的治療反應:治療失敗,病情無變化由獨立專家組進行病例審核MaertensJetal.ClinInfectDis2004;39:1563-1571侵襲性真菌感染診斷與對策專家組的療效評估主要療效分析(所有被診斷為侵襲性曲菌病而且接受至少1次劑量卡泊芬凈的患者)次要分析:卡泊芬凈療程>7天的患者37/66(56.1%)難治性患者和對標準治療方法不耐受的患者獲得滿意治療反應的比例分別為28/71(39.4%)和9/12(75.0%)肺部曲菌病播散性曲菌病單一器官曲菌病總計患者人數(shù)獲得滿意治療反應的人數(shù)(CR/PR)6432(50%)133(23%)62(33%)8337(44.6%)MaertensJetal.ClinInfectDis2004;39:1563-1571侵襲性真菌感染診斷與對策隨機、雙盲(贊助方也對研究處于盲態(tài))、多中心研究,20個國家、56個中心的成年患者參與研究卡泊芬凈vs.去氧膽酸兩性霉素B卡泊芬凈50mg/天(首日給予70mg負荷劑量)無中性粒細胞減少癥者:兩性霉素0.6-0.7mg/kg/天;中性粒細胞減少癥者:兩性霉素0.7-1.0mg/kg/天非劣效檢驗符合所有侵襲性念珠菌病患者以及念珠菌血癥亞組患者的效能要求根據(jù)是否存在中性粒細胞減少癥(中性粒細胞絕對計數(shù)<500mL)和ApacheII評分(≤20或>20)將患者分層每日給予患者安慰劑輸注(雙盲模擬設(shè)計)以維持盲態(tài)

侵襲性念珠菌病的對照研究侵襲性真菌感染診斷與對策卡泊芬凈71/88兩性霉素B63/97*可評價患者分析是一項次級分析。摘自Mora-DuarteJetalNEnglJMed2002;347(25):2020–2029.靜脈給藥治療結(jié)束時具有有效總反應的病人比例(關(guān)于治療效果的測試)侵襲性念珠菌病(試驗方案014)

同兩性霉素B的有效性比較

(可評價患者分析)可評價患者(n=185)p=0.03010203040506070809010080.7%64.9%患者的百分比侵襲性真菌感染診斷與對策粗死亡率**(p=0.53)01020304050歸因死亡率*(p=0.57)侵襲性念珠菌病(試驗方案014)

死亡率評估卡泊芬凈70/50mg

兩性霉素B0.6–1.0mg/kg患者的百分比*歸因死亡率的定義為滿足一下標準中的任何一條:–死亡48小時內(nèi)獲得了陽性的念珠菌培養(yǎng)結(jié)果–尸檢中發(fā)現(xiàn)了組織病理學上或者微生物學上念珠菌感染的證據(jù)–經(jīng)過檢查者鑒定確定念珠菌感染為死因之一**粗死亡率的定義為由全部原因所導致的死亡的比率摘自Mora-DuarteJetalNEnglJMed2002;347(25):2020–2029.4.4%7.2%34.2%30.4%侵襲性真菌感染診斷與對策所有p值均<0.03;卡泊芬凈同兩性霉素B相對危險性之比95%CI<1CI=置信區(qū)間摘自Mora-DuarteJetalNEnglJMed2002;347(25):2020–2029;PerfectJ.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiology以及InfectiousDiseases,Milan,Italy,April24–27,2002.全部的藥物相關(guān)不良事件藥物注射相關(guān)的全身性不良事件藥物不良事件引起的用藥中斷導致低鉀血癥需要補鉀治療腎臟毒性010203040506070809010042.1%

(48/114)75.2%(94/125)2.6%(3/114)23.2%(29/125)20.2%(23/114)48.8%(61/125)11.4%(13/114)26.4%(33/125)8.4%(8/95)24.8%(26/105)侵襲性念珠菌病(試驗方案014)

卡泊芬凈同兩性霉素B的安全譜比較圖患者的百分比卡泊芬凈70/50mg(n=114)兩性霉素B0.6–1.0mg/kg(n=125)侵襲性真菌感染診斷與對策血清肌酐水平升高的患者百分比28%010203040卡泊芬凈

50mg

(n=164)卡泊芬凈

70mg

(n=65)兩性霉素B

0.5mg/kg

(n=89)2%

0%卡泊芬凈治療局部侵襲性念珠菌病

在腎毒性方面,與兩性霉素B進行隨機對照

VillanuevaAetal.ClinInfectDis2001;33:1529-1535ArathoonEGetal.AntimicrobAgentsChemother2002;46:451-457侵襲性真菌感染診斷與對策隨機、雙盲、多中心臨床研究

卡泊芬凈與脂質(zhì)體兩性霉素B用于持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者的經(jīng)驗性抗真菌治療T.Walsh,C.Sable,B.dePauw,G.Donowitz

,J.Maertens,L.Baden,M.Bourque,R.Lupinacci,B.Y.Nguyen,H.TepplerNewEnglandJournalofMedicine

2004

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論