《肺栓塞診治指南》

肺血栓栓塞癥編輯課件定義□肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)

病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓

塞等。□肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓

阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼

吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征?！鯬TE是最常見(jiàn)PE?！蹩蓪?dǎo)肺心病.□

15%

發(fā)生梗死□深靜脈血栓形成(DVT)編輯課件流行病學(xué)口西方：0.5

%■

中國(guó)：少見(jiàn)病

，原因：診斷手段編輯課件高危人群：口

1

重

大

手

術(shù)后。(搭橋)2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7

其它：>60歲、肥胖、血

液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避孕藥物等。編輯課件病理與病理生理■

50~90%

來(lái)源于下肢深靜脈□

多部位多見(jiàn)□栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病□神經(jīng)體液因素導(dǎo)致

支氣管痙攣、通氣

異常

肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓編輯課件臨床癥狀癥狀多樣性和非

特

異性。常見(jiàn)癥狀有

：1、呼吸困難；2、胸痛；

口

3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸編輯課件體征：口一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應(yīng)體征；口二、心臟體征：心

率

快

，P2

亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

伴壓痛；肝頸回流征(+)等?？谌⑾轮o脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm

以上，髕骨上15

cm,

下10cm)局

部壓痛及皮溫升高。編輯課件輔助檢查：一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>

500mg

/

I);

PaO?下降降?！?/p>

二、X光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形

影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻

塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者X光

片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)。編輯課件口

三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS

電軸右偏.肺型P波，SI,QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)S波加深，II

導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛

的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天

至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。編輯課件口四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺

動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；□五、快速螺旋CT

或超高速CT

增強(qiáng)掃描：可

顯示段以上的大血管栓塞的情況；口六、核磁共振(MRI):

可顯示肺動(dòng)脈或左右

分支的血管栓塞。編輯課件七、放射性核素肺通氣灌注(V/Q)

掃描：目

前

常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改

變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按

葉段分布的V

/Q

不匹配)。對(duì)亞段以上的病變

的陽(yáng)性率>95

%。

V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為□

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而

灌注呈典型缺損(V/Q不匹配);□

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大?！?/p>

(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。

編

課口八、肺動(dòng)脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE

最可

靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性?！?/p>

1、臨床癥狀高度可疑PE,

肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者?？?/p>

九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。編輯課件診斷一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，

尤其是

有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)

者應(yīng)疑為PE□

1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和

紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋?！?.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征?！?.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰

竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂?！?.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)

抗感染治療無(wú)效，或者不明

原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性?！?/p>

編輯課件口

二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)

薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或

ECT(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂

PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影?？谌?、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。編輯課件鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克編輯課件臨床分型口

一、急性肺血栓栓塞癥□1、大面積PTE:

休克、低血壓■

2、非

大面積PTE:口

二

、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓■

1、肺動(dòng)脈高壓■

2、肺心病編輯課件急性肺栓塞的治療一、急救措施一放理

。

且

遠(yuǎn)

們

里

征

血

礦

，

不-2

問(wèn)，劇然胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。編輯課件口二、溶栓治療□1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)■2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血■

3

、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾

病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。編輯課件4

、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27

%?！?/p>

因此應(yīng)該注意□

(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

留針頭。

(2)要監(jiān)測(cè)血小板，D-

二聚休，凝血酶

原時(shí)間(PT),

全血凝固時(shí)間(ACT),

活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT?！?/p>

(3)如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6

-氨基

已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原

或輸新鮮金血。(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

萬(wàn)u/kg溶于

0.9%N.S100ml

或

5

%GS100ml中，2小

時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU,30min;

后10萬(wàn)IU/h,連

續(xù)24h。③rt—PA成人用50~1

00mg溶于

0

.

9

%N.S100ml或5%GSI00ml中，2小時(shí)內(nèi)

滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素?！?/p>

5

、常用溶栓藥物及抗凝藥物：編輯課件口三

、抗凝治療：

溶

栓結(jié)束后，2~4

小時(shí)測(cè)

APTT,

當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給

予抗凝治療。□常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整

劑量。連用5—10

天。□編輯課件使

用肝素或低分子肝索鈉1-

3天后加服

華法林3-5mg,qd.

按照INR,PT的測(cè)定結(jié)

果調(diào)整華法林用量，使