2024版非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南解讀

2024版非ST

段抬高型急性冠脈綜合征診斷

和治療指南解讀2024年4月發(fā)布

心內(nèi)科證據(jù)水平分級(jí)定義高(A)數(shù)據(jù)來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析中(B)數(shù)據(jù)來(lái)源于1項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究低(C)僅為專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)和(或)小型臨床研究、回顧性研究、注冊(cè)登記研究推薦強(qiáng)度分級(jí)定義推薦用語(yǔ)I有證據(jù)證明和已達(dá)成共識(shí)該治療或操作有益、有用、有效推薦/建議Ⅱ?qū)τ谠撝委熁虿僮鞯挠杏?有效性存在矛盾的證據(jù)或意見(jiàn)分歧Ⅱa支持有用/有效性的證據(jù)/意見(jiàn)權(quán)重高應(yīng)考慮Ⅱb支持有用/有效性的證據(jù)/意見(jiàn)較欠缺可考慮Ⅲ有證據(jù)證明和已達(dá)成共識(shí)該治療或操作無(wú)用/無(wú)效，并且在某些情況下是有害的不推薦證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)03危險(xiǎn)分層07長(zhǎng)期管理02診斷06特殊人群04藥物治療05有創(chuàng)治療01定義目錄定義01

非ST

段抬高型心肌梗死(NSTEMI)■

兩者發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別主要是缺血導(dǎo)致心肌

損傷的程度不同，以及心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測(cè)是否陽(yáng)性。NSTE-ACS02

不穩(wěn)定性心絞痛NSTE-ACS

的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，

伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血。定義診斷推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平NSTE-ACS的診斷應(yīng)綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等要素，并在做出診斷的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初步危險(xiǎn)分層。IB以加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)

的心絞痛分級(jí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，NSTE-ACS

患者的臨床特點(diǎn)包括：3個(gè)月內(nèi)的新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCSⅡ或Ⅲ級(jí))既往有穩(wěn)定性心絞痛，最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級(jí)的特點(diǎn)(即惡化性心絞痛)心肌梗死后的心絞痛

04

03長(zhǎng)時(shí)間(>20min)靜息性心

絞

痛01

02一、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)典型胸痛的特征是胸骨后壓榨性疼痛，并且向左上

臂(雙上臂或右上臂少見(jiàn))、頸部或下頜部放射，

可以是間歇性(通常持續(xù)數(shù)分鐘)或持續(xù)性?？赡?/p>

伴有出汗、惡心、上腹部疼痛、呼吸困難和暈厥的

癥

狀

。不典型表現(xiàn)包括孤立性上腹痛、類(lèi)似消化不良癥狀、

孤立性呼吸困難及疲勞感，常見(jiàn)于老年人、女性、糖尿病、慢性腎臟病或癡呆患者。一、臨床表現(xiàn)胸痛胸痛特征口心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)與不良預(yù)后相關(guān)的體征，如缺血引起乳頭肌功能不全時(shí)，可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的收縮期

雜音，心功能不全時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音或啰音較前增加、第三心音等?？谏贁?shù)情況下，收縮期雜音也可見(jiàn)于心肌梗死的機(jī)械并發(fā)

癥

，如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔。>體格檢查時(shí)應(yīng)注意與非冠心病引起的胸痛相鑒別(如心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心

包炎、肺炎、氣胸、胸膜炎等)。心臟聽(tīng)診胸痛鑒別■擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒(méi)有特殊發(fā)現(xiàn)。二、體格檢查推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。IB如果診斷不明確或癥狀反復(fù)，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。IC如果懷疑患者有進(jìn)行性心肌缺血，但常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)法明確診斷時(shí)，應(yīng)增加V3R、V4R、V5R、V7~V9導(dǎo)聯(lián)。IC三、診斷方法■NSTE-ACS

特征性的心電圖異常包括ST

段壓低、

一過(guò)性ST

段抬高和T波

改

變

，ST

段和T波呈動(dòng)態(tài)改變時(shí)

臨床診斷價(jià)值更高，故連續(xù)復(fù)查心電圖可提高診斷的準(zhǔn)確率。■有持續(xù)心肌缺血證據(jù)伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的高度疑似患者應(yīng)按ST

段抬高型心肌梗死處理。■對(duì)于右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，I、aVL、V5~V6

導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低提示NSTE-ACS。1.心電圖W■所有疑似NSTE-ACS的患者都必須測(cè)定提示心肌細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物，首選hs-cTn?？?/p>

hs-cTn

是最敏感、最特異的心肌損傷標(biāo)志物，與傳統(tǒng)的cTn

相比，早期檢測(cè)hs-cTn減少了“CTn

盲

區(qū)”時(shí)間，有助于快速、準(zhǔn)確診斷心肌梗死。口

cTn

增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限，提示心肌損傷。口

cTn

升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動(dòng)脈性心肌損傷(如嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)

速和過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、Takotsubo

綜合征、瓣膜性心臟病、高血壓危象等)、腎功能

不全、卒中、休克等，應(yīng)注意鑒別?？诩∷峒っ竿っ冈谛募」Ｋ腊l(fā)生后迅速下降，可為判斷心肌損傷的時(shí)間和診斷早期再梗死提供補(bǔ)充

診斷價(jià)值。2.生物標(biāo)志物三、診斷方法W■應(yīng)盡量在采血后1h內(nèi)提供hs-cTn檢測(cè)結(jié)果。■根據(jù)hs-cTn變化值排除或診斷NSTEMI的流程見(jiàn)下頁(yè)圖。■前2次hs-cTn檢測(cè)結(jié)果不符合排除或診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者需進(jìn)一步觀(guān)察，若其臨床情況仍提示急性冠脈綜合

征(ACS),

應(yīng)在2h后復(fù)查。有持續(xù)或反復(fù)胸痛的情況下必須重復(fù)采血，生物標(biāo)志物檢測(cè)應(yīng)始終與詳細(xì)的臨床評(píng)估和12導(dǎo)聯(lián)(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián))心電圖相結(jié)合。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦采用0h/1h方案(即分別在接診后0h和1h抽血)檢測(cè)hs-cTn,以排除或確立診斷。IB3.診斷與排除診斷流程三、診斷方法w檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法A(ng/L)B(ng/L)C(ng/L)D(ng/L)E(ng/L)hs-cTnTElecsys5123525hs-cTnlArchitect452646hs-cTnlCentaur36312012

根

據(jù)hs-cTn

診

斷NSTE-ACS

流程圖擬診NSTE-ACSOh<A,或Oh<B且△0~1h<C排除hs-cTn

:

高敏心肌肌鈣蛋白，NSTE-ACS

:

非

ST

段抬高型急性冠脈綜合征；0h表示接診后oh檢測(cè)的hs-cCTn水平；AO~1h

表示接診后1h與0h檢測(cè)nscTn的差值；hs-cTn界值與

檢測(cè)方法相關(guān)，圖中A、B、D分別代表不同檢測(cè)方法的hs-cTn界

值

，C

和E代表2次檢測(cè)的變化值hs-cTn的其他檢測(cè)值觀(guān)察Oh≥D或△0~1h≥C診斷3.診斷與排除診斷流程三、診斷方法w推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)懷疑心原性因素所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在心電圖檢查后立即行超聲心動(dòng)圖檢查。IC對(duì)無(wú)反復(fù)胸痛、心電圖和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者，建議在決定予以有創(chuàng)治療前進(jìn)行無(wú)創(chuàng)

負(fù)荷檢查以誘導(dǎo)缺血發(fā)作。IB對(duì)于hs-cTn不高或不確定、心電圖無(wú)改變且無(wú)疼痛復(fù)發(fā)的疑似ACS患者，應(yīng)考慮將冠狀動(dòng)脈CT血管成

像(CCTA)或無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)作為初始檢查的一部分。IaA所有NSTE-ACS患者住院期間建議接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。IC當(dāng)超聲心動(dòng)圖圖像不理想或需要額外診斷信息時(shí)，可考慮行心臟磁共振成像。ⅡbC◆超聲心動(dòng)圖有助于識(shí)別心肌缺血或壞死所致的異常表現(xiàn)(如節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙),以及鑒別導(dǎo)致胸痛的其他疾病(如主動(dòng)脈夾層、

急性肺栓塞、心包積液等),亦可評(píng)估左心室功能、輔助診斷及判斷預(yù)后。◆心臟磁共振可同時(shí)評(píng)估心肌灌注及室壁運(yùn)動(dòng)情況，區(qū)分近期梗死與陳舊纖維化，可與心肌炎、Takotsubo

綜合征等其他心臟疾病鑒別。4.無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查三、診斷方法w心律失常高風(fēng)險(xiǎn)指以下情況中至少出現(xiàn)1項(xiàng)：①

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、②

嚴(yán)重心律失常、③

左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%、④

再灌注治療失敗、⑤

合并介入治療并發(fā)癥、⑥

全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究(GRACE)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>140。

若無(wú)以上6種情況則為心律失常低風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于有心電圖改變或持續(xù)胸痛的疑似NSTE-ACS患者，建議行心電監(jiān)測(cè)，直到明確診斷或排除NSTEMI,

并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。IC對(duì)心律失常低風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，建議心電監(jiān)測(cè)24h或直至完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(percutaneouscoronaryintervention,PCl)。IC對(duì)心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，建議心電監(jiān)測(cè)>24h。IC四、心電檢測(cè)危險(xiǎn)分層缺血與風(fēng)險(xiǎn)ST

段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度(無(wú)論是在單個(gè)

導(dǎo)聯(lián)還是在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的總和)均與心肌缺

血程度相關(guān)，缺血程度越重其風(fēng)險(xiǎn)越高。ST

Depression

↓

aveQTinterval發(fā)病初的心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。PRsegmentPwavePRinterval

、心電圖表現(xiàn)QRScomplex■除用于診斷外，hs-cTn

水平對(duì)預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)有較大價(jià)值。初

始hs-cTn

水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)

越高?！?/p>

B

型利鈉肽/N

末

端B

型利鈉肽原可提高對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，并對(duì)三支冠狀動(dòng)脈病變患者的血運(yùn)重建決策

有所幫助?！銎渌飿?biāo)志物如高敏C

反應(yīng)蛋白、生長(zhǎng)分化因子-15、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值有限，不建議常規(guī)檢測(cè)用于危險(xiǎn)分層。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平建議連續(xù)檢測(cè)hs-cTn水平以評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后。IB應(yīng)考慮采用B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后。IaB二、生物標(biāo)志物項(xiàng)目年齡(歲)<3030~3940~4950~5960-6970~7980~89≥90心率(次/min)<5050~6970~8990~109110~149150~199>200危險(xiǎn)因素入院時(shí)心臟驟停心電圖ST段改變心肌壞死標(biāo)志物升高得分08254158759110003915243846392814項(xiàng)目收縮壓(mmHg)<8080~99100~119120-139140~159160~199≥200肌酐(μmol/L)0~35.335.4~7071~105106~140141~176177~353>354Killip分級(jí)IⅡⅢIV得分5853433424100147101321280203959推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平應(yīng)考慮使用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估預(yù)后

·GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的參數(shù)包括年Ia齡、收縮B壓、心率、血清肌酐、危險(xiǎn)因素(入院時(shí)心臟驟停、心臟生物標(biāo)志物升高、ST段改變)、就診時(shí)的

Killip分級(jí)(右表)。■注冊(cè)研究表明，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTEMI患者住院期間心血管不良事件有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且顯著優(yōu)于心肌梗死溶栓(TIMI)評(píng)分。注：依據(jù)患者合計(jì)得分進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分層，其中≤108為低危，109~140為中危，>140為高危；1.GRACE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

GRACE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分細(xì)則三、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目年齡(歲)<3030~3940~4950~5960~6970~79≥80心肌梗死史否是卒中史否是心率(次/min)<5050~7980~99100~119≥120得分061932455871016016240122236項(xiàng)目

得分高血壓病史否01級(jí)

02級(jí)113級(jí)

20心電圖ST段改變否

0是

13

eGFR(ml

·min?1

·1.73m-2)<6021≥60

0

貧血否0是

19心肌肌鈣蛋白升高否

0是

23LVEF(%)<50

22>50

0OPT-CAD評(píng)分見(jiàn)(右表)。■國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，OPT-CAD評(píng)分低危(0~90分)、中危(91~150分)、高危(≥151分)的患

者缺血事件發(fā)生率分別為1.6%、5.5%、15.0%?！雠cGRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，OPT-CAD評(píng)分在預(yù)測(cè)中國(guó)冠狀動(dòng)脈疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面準(zhǔn)確性更高。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平應(yīng)考慮使用OPT-CAD評(píng)分評(píng)估長(zhǎng)期死

亡或缺血風(fēng)險(xiǎn)。IaB

OPT-CAD

評(píng)分細(xì)則

2.中國(guó)冠心病患者優(yōu)化抗血小板治療(OPT-CAD)

評(píng)分三、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目基線(xiàn)血細(xì)胞比容(%)

<31.031.0~33.934.0~36.937.0~39.9≥40.0肌酐清除率(ml/min)

≤1516~3031~6061~9091~120>120收縮壓(mmHg)≤9091~100101~120121~180181-200≥201得分9732039352817701085135項(xiàng)目心率(次/min)≤7071~8081~9091~100101-110111~120≥121性別男女充

血

性

心

力

衰

竭體征無(wú)有既往外周血管疾病

史或卒中史無(wú)有糖尿病無(wú)有得分01368101108070606■依據(jù)患者基線(xiàn)特征(女性、糖尿病史、周?chē)芗膊?/p>

史或卒中)、■入院時(shí)的臨床參數(shù)(心率、收縮壓和心力衰竭體征)、■入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)(血細(xì)胞比容、校正后的肌酐

清除率),評(píng)估患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性(表5)。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的患者，可考

慮采用臨床評(píng)分模型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbB四

、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.CRUSADE評(píng)分

CRUSADE評(píng)分細(xì)則

道標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要標(biāo)準(zhǔn)1.預(yù)期長(zhǎng)期使用OAC2

.

嚴(yán)重或終末期慢性腎病(eGFR<30ml

-

min1

1.73m-2)3.血紅蛋白<110g/L4.6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)需要住院或輸血治療的自發(fā)性|

出血，或任意時(shí)間的復(fù)發(fā)出血5

.

中重度基線(xiàn)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×

10?/L)6.慢性出血傾向7.肝硬化伴門(mén)靜脈高壓8.12個(gè)月內(nèi)診斷及/或需要治療的惡性腫瘤(除外非黑色素瘤皮膚癌)9.既往(任何時(shí)間)自發(fā)性顱內(nèi)出血10.既往12個(gè)月內(nèi)的創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血11.存在腦血管畸形12.6個(gè)月內(nèi)的中重度缺血性卒中13.接受DAPT期間不能延期的大手術(shù)14.PCI術(shù)前30d內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或遭受大的創(chuàng)傷次要標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≥75歲2.中度慢性腎病(eGFR

30~59ml

·min-1

·1.73m-2)3.男性血紅蛋白110~129g/L,女性血紅蛋白110~119g/L4.過(guò)去12個(gè)月內(nèi)需要住院或輸血的自發(fā)性出血，但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)5.長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥或類(lèi)固醇6.任何時(shí)間發(fā)生的缺血性卒中，未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)■ARC-HBR基于文獻(xiàn)回顧制定了ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)，提出判斷PCI后高出血風(fēng)險(xiǎn)的14條主要標(biāo)準(zhǔn)和6條

次要標(biāo)準(zhǔn)(右表),其中符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至

少2條次要標(biāo)準(zhǔn)者定義為PCI術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)患者

(1年大出血風(fēng)險(xiǎn)≥4%或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)≥1%),

可供臨床決策參考?！鰧?duì)于心房顫動(dòng)合并ACS的患者或接受PCl的患者，

ARC-HBR

標(biāo)準(zhǔn)是1年出血和缺血終點(diǎn)的重要預(yù)測(cè)

指

標(biāo)

。四

、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.高出血風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(ARC-HBR)

標(biāo)準(zhǔn)(ARC-HBR)

標(biāo)準(zhǔn)藥物治療口

基于以往RCT結(jié)果的薈萃分析顯示，75~150mg,1次/d是阿司匹林治療的最佳劑量；高劑量

阿司匹林(300mg,1次/d或更高)不能帶來(lái)更多臨床獲益，反而顯著增加胃腸道不良反應(yīng)?？谂c

P2Y12抑制劑合用時(shí)，高劑量阿司匹林(≥300mg,1次/d)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

吲哚布芬：是可逆性環(huán)氧合酶-1抑制劑，常用劑量100~200mg,2

次/d,對(duì)前列腺素合成的抑制作用較弱，胃腸道副作用較小，出血風(fēng)險(xiǎn)較低?？趯?duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)或消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮使用吲哚布芬替代阿司匹林。8

1.抗血小板藥物①

環(huán)氧合酶-1抑制劑：■

阿司匹林：對(duì)以往未接受治療者，推薦盡早一次性給予阿司匹林150~300mg

嚼服，維持量75~100mg,1

次/d(腸溶片)長(zhǎng)期治療。一、抗血小板治療8

1.抗血小板藥物②P2Y12受體抑制劑：■目前國(guó)內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。■氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)較單獨(dú)使用阿司匹林顯著減少

NSTE-ACS

患者的不良心血管事件?！鎏娓袢鹇逑啾嚷冗粮窭祝渚哂衅鹦Ц焖?、更強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)，療效不受CYP2C19

基因多態(tài)性的影響。③

血小板糖蛋白

Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI):推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平不推薦在冠狀動(dòng)脈造影前常規(guī)使用GPI。ⅢA僅在PCl術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或急性血栓并發(fā)癥等緊急情況時(shí)建議使用，或者作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

(CABG)的過(guò)渡性治療。IaC一、抗血小板治療推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平除非存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證，確診后推薦盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上使用1種P2Y12受體抑制劑。IA建議首選抗血小板強(qiáng)度更強(qiáng)的替格瑞洛(負(fù)荷量180mg,維持量90mg,2次/d)。IB當(dāng)存在替格瑞洛禁忌證、無(wú)法獲取或無(wú)法耐受時(shí)建議使用氯吡格雷(負(fù)荷量300~600mg,維持量75mg,1次

/d)。IC瑞洛與氯吡格雷相比可顯著降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而在缺血低危人群中，替格瑞洛治療的缺血事件和嚴(yán)重出血(BARC3~5

型)風(fēng)險(xiǎn)和氯吡格雷相當(dāng)

，但與輕度出血(BARC2

型)①

臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)：國(guó)內(nèi)多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果表明，存在缺血高危因素(如復(fù)雜病變PCI,OPT-CAD評(píng)分中高危，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高?；駽HA2DS2-VASc評(píng)分≥3)的

ACS患者中，替格一、抗血小板治療2.P2Y12

受體抑制劑的選擇風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。血小板功能和CYP2C19基因分型檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)對(duì)氯吡格雷治療不敏感的人群，但強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑如替格瑞洛等的療效不受CYP2C19

基因多態(tài)性影響且對(duì)血小板功能的抑制程度顯著高于氯吡格雷?！?/p>

在

特

定

的

情

況

下

，

具

備

高

缺

血

風(fēng)

險(xiǎn)

因

素

的

患

者[如ACS,

多支彌漫病變合并糖尿病，23個(gè)支架置入，分叉病變置入2個(gè)支架(尤

其是左主干病變),支架總長(zhǎng)度>60mm,

慢性完全閉塞冠狀動(dòng)脈病變PCI,既往足量氯吡格雷治療下出現(xiàn)支架內(nèi)血栓],可

以

進(jìn)

行

血

小

板

功

能

指

導(dǎo)

的P2Y12

受體抑制劑種類(lèi)的升階治療(即血小板功能抑制不佳者考慮從氯吡格雷轉(zhuǎn)換至強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑替格瑞洛

等)。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能或基因分型檢測(cè)指導(dǎo)P2Y12受體抑制劑的選擇，ⅢA但在考慮P2Y12受體抑制劑藥物種類(lèi)的降階治療(從強(qiáng)效P2Y12抑制劑轉(zhuǎn)換為氯吡格雷)之前，可行

血小板功能或基因分型檢測(cè)以評(píng)估治療的可行性和風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbA2.P2Y12

受體抑制劑的選擇②

血小板功能或基因分型檢測(cè)指導(dǎo)一、抗血小板治療對(duì)于cTn陰性的高出血風(fēng)險(xiǎn)或消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮使用吲哚布芬替代阿司匹林。①

縮短DAPT

療程：對(duì)

于接受DAPT

的患者，如3~6個(gè)月后無(wú)不良缺血事件且無(wú)缺血高危因素，應(yīng)考慮行單一抗血小板藥物(阿司匹林或

P2Y12

受體抑制劑，首選P2Y12

受體抑制劑)治療以降低出血風(fēng)險(xiǎn)(Ia,A)。對(duì)于合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，1個(gè)月DAPT

后可考慮阿司匹林或P2Y12

受體抑制劑單藥治療(Ⅱb,B)。②

P2Y12受體抑制劑種類(lèi)的降階治療：不建議在NSTE-ACS30d內(nèi)進(jìn)行P2Y12受體抑制劑種類(lèi)的降階治療(Ⅲ,B)。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦NSTE-ACS患者在長(zhǎng)期口服阿司匹林(75~100mg,1次/d)基礎(chǔ)上聯(lián)合P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月。IA推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平結(jié)合患者缺血情況，在排除主動(dòng)脈夾層、腦出血等合并疾病后，對(duì)低危出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。ⅡbC■

專(zhuān)家建議對(duì)于擬行有創(chuàng)診治的ACS患者可予起效快速的P2Y12受體抑制劑預(yù)治療，但其有效性和安全性還有待證實(shí)。3.P2Y12

受體抑制劑的預(yù)治療8

4.12個(gè)月內(nèi)的維持抗血小板治療一、抗血小板治療8①

阿司匹林長(zhǎng)期單藥治療：◆

對(duì)所有無(wú)禁忌證的患者，阿司匹林維持劑量為75~100mg,1

次/d,用于長(zhǎng)期治療(I,A)?！?/p>

阿司匹林不耐受或存在禁忌證者，可用P2Y12

受體抑制劑替代(I,C)。②

延長(zhǎng)DAPT:◆

對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)重大或危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)DAPT至12個(gè)月以上(Ⅱa,A)?！粼诳赡褪蹹APT且無(wú)出血并發(fā)癥的中等血栓風(fēng)險(xiǎn)ACS患者中，可考慮延長(zhǎng)DAPT至12個(gè)月以上(Ⅱb,A)。③

雙通道抗栓治療：◆

對(duì)于合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)重大或危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮在DAPT基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班(2.5mg,2

次/d)

(Ⅱa,B),

也可考慮在中等血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者中加用小劑量利伐沙班(2.5mg,2

次/d)(Ⅱb,B)。④

P2Y12受體抑制劑替代阿司匹林長(zhǎng)期治療：◆

可考慮P2Y12

受體抑制劑單藥治療作為阿司匹林單藥治療的替代方案進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療(Ⅱb,A)。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平結(jié)合患者缺血情況，在排除主動(dòng)脈夾層、腦出血等合并疾病后，對(duì)低危出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。ⅡbC5.長(zhǎng)期抗血小板治療一、抗血小板治療81.普通肝素：◆擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70~100U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI,則給予50~70U/kg)(I,

B)。◆初始普通肝素治療后，PCl術(shù)中可在激活全血凝血時(shí)間(ACT)指導(dǎo)下追加普通肝素(ACT要求維持在≥225s)

(Ⅱb,B)。2.低分子量肝素：◆術(shù)前用依諾肝素的患者，PCl時(shí)應(yīng)考慮采用依諾肝素作為抗

凝

藥(

Ia

,

B

)

?！舨唤ㄗh普通肝素與低分子量肝素交叉使用(Ⅲ,B)。3.磺達(dá)肝癸鈉：◆無(wú)論是否接受有創(chuàng)診治，胃腸外抗凝治療均推薦使用磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg,1次/d,皮下注射),優(yōu)于普通肝素和低分子量肝素(I,B)?！粽诮邮芑沁_(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí)，建議PCl術(shù)中一次性靜

脈推注普通肝素85U/kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)靜脈推注普通肝素60U/kg,以降低接觸性血栓風(fēng)險(xiǎn)(I,B)。4.比伐蘆定：◆NSTE-ACS患者PCl圍術(shù)期的抗凝治療推薦應(yīng)用比伐蘆定，并持續(xù)

至術(shù)后3~4h(I,B)?！粼诟叱鲅L(fēng)險(xiǎn)患者及有HIT病史患者中，PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆

定抗凝，優(yōu)于普通肝素(I,B)。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦所有NSTE-ACS患者在有創(chuàng)診療期間使用胃腸外抗凝治療以減少接觸性血栓風(fēng)險(xiǎn)。IC如無(wú)其他治療指征，PCI術(shù)后應(yīng)考慮停用抗凝藥物。IaC■抗凝治療的目的是抑制凝血酶的生成和(或)活化，減少血栓相關(guān)事件發(fā)生。二、抗凝治療推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平正在接受長(zhǎng)期OAC的患者，在有創(chuàng)診治過(guò)程中應(yīng)考慮不中斷OAC治療。ⅡaCPCI過(guò)程中，接受NOAC或維生素K拮抗劑治療且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<2.5的患者推薦額外補(bǔ)充胃腸外抗

凝治療(I,C),如普通肝素60U/kg或依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射。IC對(duì)于有OAC治療指征的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，推薦PCl后接受短期(1周內(nèi))DAPT+NOAC三聯(lián)抗栓治療(TAT),然后轉(zhuǎn)換為單一抗血小板藥物(首選氯吡格雷)和NOAC的兩聯(lián)抗栓治療(DAT)12個(gè)月，IA其后應(yīng)停用抗血小板藥物，保留NOAC。IB對(duì)于冠狀動(dòng)脈缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)TAT至術(shù)后1個(gè)月，隨后接受DAT至12個(gè)月。ⅡaC對(duì)于需要OAC治療的患者，可考慮在DAT6個(gè)月后停用抗血小板藥。ⅡbB基于上述證據(jù)，可考慮于PCI后6個(gè)月或12個(gè)月停用抗血小板藥，保留NOAC

。三、合并口服抗凝藥物(OAC)

治療患者的處理4.鈣通道阻滯劑：◆持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS

患者，推薦非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(CCB)

(如維拉帕米或地爾硫草)作為初始治療(I,

B),可疑或證實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者應(yīng)考慮使用

CCB(Ia,B)。5.伊伐布雷定：◆伊伐布雷定是選擇性、特異性竇房結(jié)If通道阻滯劑，無(wú)負(fù)性肌力作

用，在減慢竇律心率的同時(shí)不影響心輸出量和血壓，不會(huì)產(chǎn)生不良

的血流動(dòng)力學(xué)影響。6.尼可地爾：◆尼可地爾是三磷酸腺苷敏感鉀離子通道開(kāi)放劑，具有類(lèi)似硝酸酯類(lèi)

藥物的作用，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈平滑肌，對(duì)抗冠狀動(dòng)脈痙攣，但對(duì)血

壓、心率和心肌收縮力無(wú)影響。◆目前不推薦尼可地爾作為一線(xiàn)抗缺血治療藥物，可考慮用于硝酸酯

類(lèi)藥物不能耐受或血管痙攣性心絞痛的患者。1.支持治療◆對(duì)NSTE-ACS

合并動(dòng)脈氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他

低氧血癥高危特征的患者，推薦給予輔助氧療(I,C)。◆對(duì)沒(méi)有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍

然有持續(xù)性缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可考慮靜脈注射硫酸嗎啡(Ⅱb,B)。2.硝酸酯類(lèi)：◆如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作、難以控制的高血壓或心力衰

竭，推薦靜脈使用硝酸酯類(lèi)藥物(I,C)。3.

β受體阻滯劑：◆如無(wú)禁忌證，推薦存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS

患者

早期(24h內(nèi))使用受體阻滯劑(I,C)?！敉扑]正在接受長(zhǎng)期受體阻滯劑治療的患者持續(xù)用藥，除

非合并嚴(yán)重心力衰竭(I,C)。四

、抗心肌缺血治療

1

.一般支持措施：◆活動(dòng)性出血時(shí)的治療策略已經(jīng)從以往的快速補(bǔ)液、努力維持動(dòng)脈血壓至正常水平，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持動(dòng)脈血壓在可接

受的正常低限水平(即控制性低血壓)。2

.抗血小板治療期間的出血：◆對(duì)于抗血小板治療中發(fā)生出血的患者，應(yīng)充分權(quán)衡患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化調(diào)整DAPT

方

案[包括P2Y12受

體抑制劑種類(lèi)的降階治療(替格瑞洛轉(zhuǎn)換至氯吡格雷)、停用一種或全部抗血小板藥等],并積極治療出血相關(guān)的原發(fā)疾

病(如胃腸道潰瘍等)。◆

一

旦病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。具體流程可參見(jiàn)下圖(合用或未合用OAC

患者接受

抗血小板治療期間發(fā)生出血的推薦處理措施)?！魧?duì)于接受氯吡格雷治療的患者，在最后

一次服藥后4~6h輸注血小板方可有效恢復(fù)血小板功能?！籼娓袢鹇宓目寡“遄饔迷诮o藥后24h內(nèi)幾乎無(wú)法逆轉(zhuǎn)，但在給藥后24~40h,3~4U

的單采血小板就可以實(shí)現(xiàn)充

分的逆轉(zhuǎn)。五、出血并發(fā)癥的處理如無(wú)法自愈的鼻衄、

中輕度結(jié)出膜血出：血需、要無(wú)藥明物顯治失療血，的但泌無(wú)系需統(tǒng)住或院上治/

消化道出血、輕度咯血

輕度出血·

繼續(xù)DAPT

·診斷并治療可能導(dǎo)致出血的共患病(如消化道潰瘍、·如果三聯(lián)治療降級(jí)為雙聯(lián)治療，首選氯·

考慮縮短DAPT療程或轉(zhuǎn)換為血小板抑制·痔瘡、腫瘤)吡格雷+OAC中度出血：明顯失血(血紅蛋白降低>30g/L)和(或)需要住院，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢如有明顯失血或需要輸血的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血中度出血五、出血并發(fā)癥的處理合用或未合用OAC患者接受抗血小板治療期間發(fā)生出血的推薦處理措施·考慮停止甚至逆轉(zhuǎn)抗凝直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高(心臟瓣膜

置換、心臟輔助裝置、高CHA,DS,-VASC評(píng)分)如臨床指征明確，1周內(nèi)重新開(kāi)始OAC治療：VKA考慮INR目標(biāo)值2.0~

2

.

5(除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高)

,NOAC采用最低有效劑量如果考慮將三聯(lián)治療降級(jí)為雙聯(lián)治療，首選氯吡格雷+0AC:如之前為

雙聯(lián)治療，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后可考慮停用抗血小板藥·

考慮停用DAPT,

改為SAPT,

更傾向于

保留P2Y受體抑制劑，尤其上消化道

出血時(shí)·確保安全后盡快重新啟動(dòng)DAPT·考慮縮短DAPT療程或轉(zhuǎn)換為血小板抑

制效果較弱的P2Y,

抑制劑(需謹(jǐn)慎)重新評(píng)估患者與患者溝通討論可行的止血措施

·考慮繼續(xù)服用或停用1次OAC·若發(fā)生消化道出血，考慮

靜脈輸注PPI·診斷并治療可能導(dǎo)致出血

的共患病(如消化道潰瘍、

痔瘡、腫瘤)·

告知患者堅(jiān)持服藥的重要性效果較弱的P2Y

抑制劑(需謹(jǐn)慎)

·

堅(jiān)持服藥的重要性患者PPI微小出血：無(wú)需藥物治療或進(jìn)一步的出血評(píng)估如皮膚瘀傷或瘀斑、可自愈的鼻衄、微小結(jié)膜出血

微小出血告知患者堅(jiān)持服藥的重要性·

繼續(xù)DAPT··

··

·

·OAC:

口服抗凝藥，DAPT:

雙聯(lián)抗血小板治療，PPI:質(zhì)子泵抑制劑，SAPT:

單一抗血小板藥物治療，VKA:維生素K拮抗劑，INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

化比值，NOAC:

非維生素K拮抗劑口服抗凝藥合用或未合用OAC患者接受抗血小板治療期間發(fā)生出血的推薦處理措施

嚴(yán)重出血：明顯失血(血紅蛋白降低>50g/L)

、

需要住院，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢

如嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血·考慮停止甚至逆轉(zhuǎn)抗凝直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高(心臟

瓣膜置換、心臟輔助裝置)·

如臨床指征明確，1周內(nèi)重新開(kāi)始OAC治療；VKA考慮INR目標(biāo)值

2

.

0~2

.

5(除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高)

,NOAC采用最低有效劑量·如果考慮將三聯(lián)治療降級(jí)為雙聯(lián)治療，首選氯吡格雷+0AC;如

之

前為雙聯(lián)治療，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后可考慮停用抗血小板藥危及生命的出血：迅速危及生命的活動(dòng)性出血如大量明顯的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、脊柱內(nèi)出血、

眼內(nèi)出血或任何引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血危及生命的出血·考慮停用DAPT,改為SAPT,更傾向于

保留P2Y,

受體抑制劑，尤其上消化道

出血時(shí)·

若治療后持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考

慮停用所有抗栓藥物·一旦出血停止，則重新評(píng)估是否需要

DAPT或

SAPT·低血壓時(shí)行液體替代療法·無(wú)論血紅蛋白值為多少，考慮輸注紅細(xì)胞·上消化道出血時(shí)考慮靜脈輸注PPI·考慮輸注血小板·如果可行，外科手術(shù)或內(nèi)鏡下止血·若發(fā)生消化道出血，考慮靜脈

輸注PPI·如血紅蛋白<70

g/L,

考慮輸

注紅細(xì)胞·如果可行，對(duì)出血部位進(jìn)行外

科手術(shù)或內(nèi)鏡治療·立即停用所有抗栓藥物·一旦出血停止，則重新評(píng)估是否需要DAPT或

SAPT,更傾向于保留P2Y,,受體抑制劑，尤其

上消化道出血時(shí)五、出血并發(fā)癥的處理·停止并逆轉(zhuǎn)OAC嚴(yán)重出血3.服用維生素K

拮抗劑期間的出血：◆INR>4.5時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。服用維生素K

拮抗劑發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血事件時(shí)，可聯(lián)合使用維生素K1和

快速逆轉(zhuǎn)劑(例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因子VI)

以逆轉(zhuǎn)抗凝治療，非活化的凝血

酶原復(fù)合物濃縮液在校正INR

值方面比血漿更有效，致栓風(fēng)險(xiǎn)亦較低?！鬒NR>10

的患者出血風(fēng)險(xiǎn)很高，即使沒(méi)有出血，也可考

慮

使用

維生素K1。◆為防止類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)緩慢靜脈泵入5~10mg

維生素K1,持續(xù)時(shí)間至少為20min。4.服用NOAC期間的出血：◆

停

用NOAC

后，凝血功能可在12~24h內(nèi)得到改善，但腎功能減低的患者可能需要更長(zhǎng)的周期，尤其是接受達(dá)比加群治療者?！舭l(fā)生達(dá)比加群相關(guān)的危及生命的出血時(shí)，尤其合并腎功能減低者，應(yīng)保持充足的尿量并在必要時(shí)考慮透析?！麸B內(nèi)或眼等重要器官出血時(shí)，應(yīng)立即采取措施中和NOAC

的抗凝作用。達(dá)比加群特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗(5g,

靜脈注射)

可作為一線(xiàn)治療，無(wú)法獲得該藥時(shí)，凝血酶原復(fù)合物濃縮物或活化凝血酶原復(fù)合濃縮物(即添加活化因子VⅡ)可作為二線(xiàn)治療?！粜迈r冷凍血漿對(duì)控制NOAC

相關(guān)的出血價(jià)值有限，僅用于伴有其他稀釋性凝血障礙的嚴(yán)重或危及生命的出血?！艟S生素K1和魚(yú)精蛋白對(duì)NOAC

相關(guān)出血無(wú)效。◆

Xa因子抑制劑(如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班)相關(guān)的出血，可將凝血酶原復(fù)合物濃縮物作為一線(xiàn)治療。五、出血并發(fā)癥的處理◆高出血風(fēng)險(xiǎn)或有HIT病史患者，PCI

術(shù)中選用比伐蘆定優(yōu)于普通肝素?！魧?duì)于存在消化道出血高危因素的患者(包括胃腸道潰瘍/出血史、正在應(yīng)用抗凝藥治療、長(zhǎng)期服用非甾體◆類(lèi)抗炎藥/糖皮質(zhì)激素),應(yīng)予質(zhì)子泵抑制劑治療。◆下列情形存在2種或以上的患者也需給予質(zhì)子泵抑制劑：①

年齡≥65歲，②

消化不良，③

胃食管反流病，④

幽門(mén)螺旋桿菌感染⑤

長(zhǎng)期飲酒。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平具備技術(shù)條件者，有創(chuàng)診療推薦首選橈動(dòng)脈路徑。IA消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增高者，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑。IB五、出血并發(fā)癥的處理5.PCl

相

關(guān)

出

血

：有創(chuàng)治療推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于符合高危標(biāo)準(zhǔn)或高度懷疑不穩(wěn)定性心絞痛的NSTE-ACS患者，建議在住院期間采用有創(chuàng)治療策略。IA建議對(duì)具備至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者采取緊急有創(chuàng)治療策略。IB具備至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮采取早期有創(chuàng)治療策略。IaA對(duì)于不符合極高?；蚋呶?biāo)準(zhǔn)的患者以及NSTE-ACS可能性不大的患者，可擇期進(jìn)行有創(chuàng)診療。IA◆冠狀動(dòng)脈造影有助于明確心絞痛癥狀是否由心肌缺血導(dǎo)致以及NSTE-ACS患者有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)選擇的厄險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)是否存在罪犯病變，根據(jù)治療時(shí)機(jī)可分為緊急(<2h)、早

期(<24h)和延遲有創(chuàng)治療?！?/p>

NSTE-ACS患者有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)選擇的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)(右圖)◆對(duì)于沒(méi)有癥狀復(fù)發(fā)且不具備高?；驑O高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議采用擇期有創(chuàng)診療策略?！魧?duì)于無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的低危患者推薦擇期進(jìn)行有創(chuàng)

治療。危險(xiǎn)分層診斷標(biāo)準(zhǔn)極高危

血

流

動(dòng)

力

學(xué)

不

穩(wěn)

定

或

心

原

性

休

克藥

物

難以

控

制的

復(fù)

發(fā)

性

或

持

續(xù)

性

胸

痛推

測(cè)

繼

發(fā)

于

寺

續(xù)

性

心

肌

缺

血的

急

性

心

力

衰

竭出

現(xiàn)

危

及

生

命的

心

律

失

常

或

心

搏

驟

停機(jī)

械

性

并

發(fā)

癥反復(fù)動(dòng)

態(tài)心電圖

變

化

提

示

缺

血(

尤

其

是間

歇

性

S

T

段

抬

高

)高危

N

S

T

E

M

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斷

成

立動(dòng)

態(tài)

S

T

段

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T

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變一

過(guò)

性

S

T

段

抬

高G

R

A

C

E

風(fēng)

險(xiǎn)

評(píng)

分

>1

4

0低危無(wú)

極

高

危

與

高

危的

特點(diǎn)一、有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)的選擇◆多項(xiàng)大型RCT

及薈萃分析的結(jié)果均已證實(shí)，橈動(dòng)脈入路可顯著降低入路相關(guān)出血并發(fā)癥發(fā)生率，并減少

死亡、心肌梗死、卒中等臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)?！舻鶕?jù)PCI過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)和操作技術(shù)的不同，也可選擇性地使用經(jīng)股動(dòng)脈路徑?！裟壳暗淖C據(jù)尚不支持常規(guī)血栓抽吸可以帶來(lái)獲益，NSTEMI

患者常規(guī)行血栓抽吸不改善微血管阻塞，因

此不建議常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦將橈動(dòng)脈入路作為NSTE-ACS患者有創(chuàng)評(píng)估/治療的標(biāo)準(zhǔn)入路途徑。IA推薦選擇新一代藥物洗脫支架置入作為首選策略。IA不推薦常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。ⅢA二、有創(chuàng)治療技術(shù)◆FFR常用于評(píng)估臨界病變(管腔狹窄40%~90%)的血流動(dòng)力學(xué)改變，當(dāng)無(wú)創(chuàng)檢查未找到缺血證據(jù)、需要進(jìn)行病變嚴(yán)重程度功能學(xué)評(píng)估時(shí)，F(xiàn)FR

是標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平應(yīng)考慮采用血管腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)PCl。IaA罪犯病變不明確或存在模糊病變時(shí)，應(yīng)考慮行血管內(nèi)成像技術(shù)評(píng)價(jià)，首選光學(xué)相干斷層成像(OCT)。IaA對(duì)于存在多支病變的NSTE-ACS患者，應(yīng)考慮使用功能學(xué)評(píng)價(jià)指導(dǎo)NSTE-ACS非罪犯血管PCI。IaB三、腔內(nèi)影像學(xué)及功能學(xué)評(píng)價(jià)四

、血運(yùn)重建

1.PCI與CABG:◆對(duì)于NSTE-ACS

患

者，目前還缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)表明PCl和

CABG

兩種血運(yùn)重建方式何者更優(yōu)。

5%~10%的NSTE-ACS

患者需要CABG。◆對(duì)于有持續(xù)缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有CABG

指征的患者應(yīng)考慮選擇急診CABG,不必考慮抗血小板治療停止時(shí)間；相對(duì)穩(wěn)定且有CABG指征的患者可以考慮擇期CABG。◆支持選擇PCl

的臨床和解剖學(xué)特征包括嚴(yán)重合并癥、高齡/體弱、活動(dòng)受限、嚴(yán)重胸部變形或脊柱側(cè)

彎、胸部放射治療后遺癥和主動(dòng)脈瓷化等；◆支持選擇CABG

的臨床和解剖學(xué)特征包括糖尿病、LVEF

降(≤40%)、DAPT

禁忌證、支架內(nèi)再狹窄、左主干合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、多支病變且病變復(fù)雜(SYNTAX

評(píng)分>33)、PCI不能完全血運(yùn)

重建，以及合并室間隔穿孔、嚴(yán)重瓣膜反流等需要行心血管外科手術(shù)治療的情況等。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦依據(jù)心肌血運(yùn)重建的管理原則，根據(jù)患者的臨床狀況、合并癥及其病情復(fù)雜程度，選擇適合

的血運(yùn)重建策略(罪犯血管PCI、多血管PCI/CABG)。IB對(duì)合并心原性休克的NSTE-ACS多支病變患者，推薦可根據(jù)病變復(fù)雜程度僅對(duì)罪犯血管進(jìn)行PCI,IB非罪犯血管應(yīng)考慮擇期PCI。ⅡaC對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的NSTE-ACS多支病變患者，應(yīng)考慮對(duì)多支病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建(可同臺(tái)進(jìn)行)。IaC■對(duì)于存在多支病變的NSTE-ACS

患者，早期血運(yùn)重建及完全血運(yùn)重建可帶來(lái)更多獲益，能降低死亡率及MACE

發(fā)生

率，且1年靶血管病變失敗(心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低?！龅珜?duì)于病變或解剖復(fù)雜的患者，單次完全血運(yùn)重建可能會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.多支病變患者的血運(yùn)重建策略：四、血運(yùn)重建1.不適合行有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的患者：◆高齡、女性、嚴(yán)重慢性腎臟病、嚴(yán)重心力衰竭、既往血運(yùn)重建、癌癥和身體虛弱是不適合行有創(chuàng)冠

狀動(dòng)脈造影的主要原因，這些患者可以在充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后選擇藥物治療，或暫時(shí)選擇藥物保守治

療、待病情相對(duì)穩(wěn)定后如有適應(yīng)證可選擇有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影?！魧?duì)于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或身體虛弱的患者，僅高齡或女性不能作為有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的禁忌證。

2.不適合血運(yùn)重建的冠心病患者：◆診斷為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病但不適合任何類(lèi)型血運(yùn)重建的患者，再發(fā)缺血的風(fēng)險(xiǎn)非常高。這些患者通

常為女性、高齡和(或)存在嚴(yán)重慢性腎臟病、冠狀動(dòng)脈多支血管病變，以及心肌梗死或既往血運(yùn)

重建病史?！粲捎谖唇邮躊CI是院內(nèi)和長(zhǎng)期心血管病死亡增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此只有在風(fēng)險(xiǎn)大于獲益的特殊

患者中才可考慮不進(jìn)行血運(yùn)重建；但這些患者應(yīng)進(jìn)行積極有效的抗血小板和抗心絞痛藥物治療，同

時(shí)也要積極治療并發(fā)癥。五、不適合有創(chuàng)治療的情況1.持續(xù)性心肌缺血：◆此類(lèi)患者發(fā)生ST

段抬高型心肌梗死、致命性心律失常、心原性休克和急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)當(dāng)

考慮行緊急冠狀動(dòng)脈造影(入院2h內(nèi))以及后續(xù)的血運(yùn)重建。◆入院后2~12h內(nèi)早期行PCI與延遲PCl相比，可降低住院死亡率和早中期隨訪(fǎng)的死亡率，降低進(jìn)入導(dǎo)

管室前新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)并減少住院時(shí)間。2.

心臟驟停：◆心臟驟停復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)持續(xù)性ST

段抬高的患者，不建議立即進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影

(Ⅲ,A)?！粜呐K驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)但仍無(wú)意識(shí)的患者，推薦持續(xù)核心體溫監(jiān)測(cè)，預(yù)防體溫>37.7℃(I,

B)。◆對(duì)于昏迷的心臟驟停幸存者應(yīng)該立即行超聲心動(dòng)圖檢查以鑒別診斷其他疾病。如果懷疑主動(dòng)脈夾層

或肺動(dòng)脈栓塞則建議行CT

檢查。六、特殊情況3.

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD):◆對(duì)于SCAD,PCI僅推薦用于有進(jìn)行性心肌缺血、大面積心肌受損和前向血流減少的、存在癥狀和體征的患者(I,C)?！舾鶕?jù)冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)，SCAD分為3種類(lèi)型：①1型(動(dòng)脈壁多發(fā)透亮的管腔),②2型[長(zhǎng)且彌漫性?xún)?nèi)膜光滑的狹窄性病變，不伴有阻塞性

冠狀動(dòng)脈病變(狹窄<50%)]③3型[類(lèi)似動(dòng)脈粥樣硬化的局限性或管狀狹窄病變，

伴有阻塞性冠狀動(dòng)脈病變(狹窄>50%)]◆CCTA陰性不能作為SCAD的排除標(biāo)準(zhǔn)。◆在接受內(nèi)科治療并有持續(xù)或復(fù)發(fā)癥狀的SCAD患者中，即使沒(méi)有

再發(fā)心肌梗死或心肌缺血，也需考慮進(jìn)行CCTA隨訪(fǎng)。4.冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA):◆對(duì)于疑診或初步診斷MINOCA的患者，推薦根據(jù)診斷流

程對(duì)其他疾病進(jìn)行鑒別診斷(I,C)?！魧?duì)于初步診斷為MINOCA的患者，如果有創(chuàng)血管造影后最終診斷仍不明確，推薦進(jìn)行心臟磁共振成像檢查(I,

B)。◆MINOCA的診斷要素包括：符合急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)、血

管造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈≥50%的狹窄，以及發(fā)病時(shí)無(wú)明

確的原因。心臟磁共振能檢測(cè)大部分心肌損傷的原因[包括心肌病、Takotsubo綜合征、心肌炎(需釓延遲強(qiáng)化)、急性心肌梗

死等],建議疑診MINOCA的患者盡早檢查。六、特殊情況特殊人群推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平(≥75歲)老年NSTE-ACS患者，尤其伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)者，P2Y12受體抑制劑可考慮選用氯吡格雷。IbB■老年患者PCI后出血和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)均增高，DAPT

療程及P2Y12抑制劑的選擇可參照高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的治療原則，但仍應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行個(gè)體化決策。一、老年■

女

性NSTE-ACS患者的發(fā)病年齡高于男性、伴隨癥狀多，常存在多種危險(xiǎn)因素，如慢性腎臟病、糖尿病、高血壓和高脂血癥等。既往研究中女性患者的代表性較差，救治策略有別于男性，其臨床預(yù)后也比男性差。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦女性NSTE-ACS患者采取與男性患者相同的治療策略，但抗栓治療方案要根據(jù)體重和腎功能做出相應(yīng)調(diào)整，

以降低出血事件風(fēng)險(xiǎn)。IB低危NSTE-ACS女性患者，無(wú)論是否合并妊娠，均不建議早期有創(chuàng)治療。IⅢB二、女

性■

合并2型糖尿病的NSTE-ACS

患者臨床癥狀多不典型，且冠狀動(dòng)脈多支病變更為普遍，臨床預(yù)后較非糖尿病患者差?！?/p>

降脂治療方面，NSTE-ACS

患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

靶標(biāo)值為<1.4mmol/L

,同時(shí)以非高密度脂蛋白膽

固醇為次要目標(biāo)，靶標(biāo)值為<2.2mmol/L。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于合并2型糖尿病的NSTE-ACS患者，推薦在考慮合并癥(如心力衰竭、慢性腎臟病、肥胖等)的基礎(chǔ)上選擇降糖治療。IA所有NSTE-ACS患者無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，入院時(shí)均應(yīng)評(píng)估血糖水平。IB已知糖尿病或入院時(shí)高糖血癥(隨機(jī)血糖水平≥11.0mmol/L或200mg/dl)的患者應(yīng)進(jìn)行定期血糖監(jiān)測(cè)。ICNSTE-ACS患者伴有持續(xù)性高血糖應(yīng)考慮降糖治療，但同時(shí)應(yīng)避免低血糖發(fā)生。IaC三、2型糖尿病■判斷心電圖變化應(yīng)基于先前異常表現(xiàn)，通過(guò)高敏肌鈣蛋白水平的變化來(lái)區(qū)分慢性心肌損傷與急性心肌梗死。

hs-cTn<5ng/L可以排除慢性腎臟病人群的心肌損傷?！龆嘀Р∽儭⑹中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受且預(yù)期壽命≥1年的患者，選擇CABG

優(yōu)先于PCI。■多支病變、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命<1年的患者，PCI

優(yōu)先于CABG。■

PCl的獲益隨腎功能變差而明顯下降。對(duì)于eGFR<15ml

·min-1.1.73m~2或接受透析治療的NSTE-ACS

患

者

，PCI

不能

帶來(lái)生存獲益。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦采用eGFR對(duì)所有NSTE-ACS患者進(jìn)行腎功能評(píng)估，并評(píng)估對(duì)比劑所致急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IC接受有創(chuàng)診治的慢性腎臟病患者推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑。IA對(duì)比劑所致急性腎損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是已存在急性腎損傷和(或)eGFR<30ml

·min-1

·

1.73m-2的慢性腎臟病患者，在造影期間和造影后應(yīng)考慮水化治療。IaC四、慢性腎臟病■

持續(xù)貧血或貧血惡化可導(dǎo)致NSTE-ACS

患者死亡率、反復(fù)心

肌梗死和大出血發(fā)生率增加?！?/p>

抗栓治療可能加劇出血，因此明確貧血的原因，特別是隱匿

性出血尤為重要?！?/p>

在接受DAPT

的患者中，較低的血紅蛋白水平和較高的血小

板反應(yīng)性與較高的MACE

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)?！?/p>

貧血患者是否需要行冠狀動(dòng)脈造影檢查及血運(yùn)重建治療，需

權(quán)衡利弊，避免進(jìn)一步失血，建議介入手術(shù)首選橈動(dòng)脈入路?！?/p>

選擇抗栓藥物需要權(quán)衡缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)，建議使用半衰期較

短的或有逆轉(zhuǎn)劑的藥物?！?/p>

原因不明和無(wú)法治愈的貧血，應(yīng)僅限使用新一代藥物洗脫支

架，其后接受短期DAPT,

安全性相對(duì)較高。五、貧血■

心力衰竭是NSTE-ACS

的常見(jiàn)并發(fā)癥，與不合并心力衰竭的NSTE-ACS患者相比，合并急性心力衰竭的患

者住院死亡率增高2~4倍。對(duì)于合并心力衰竭的NSTE-ACS

患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)

根據(jù)當(dāng)前心力衰竭指南的建議提供藥物治療，包括：①

β受體阻滯劑、②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受

體阻滯劑或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、③

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑④

SGLT2i■

提供藥物治療以降低死亡、再梗死和因心力衰竭再住

院風(fēng)險(xiǎn)。六、心力衰竭約

4

%

的NSTE-ACS

患者可發(fā)生心原性休克，缺血導(dǎo)致的心力衰竭、急性重度二尖瓣反流和室間隔穿孔等機(jī)械性并發(fā)癥是主要誘因，因此，建議此類(lèi)患者急診行超聲心動(dòng)圖檢查以排除機(jī)械并發(fā)癥。研究顯示，對(duì)于尚未達(dá)到惡化或終末狀態(tài)的心原性休克C

期[美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAl)分類(lèi)]患者，應(yīng)用IABP對(duì)循環(huán)提供有效支持，輔助患者成功度過(guò)休克危重期并完成血運(yùn)重建治療，患者的生存率可得到明顯提高。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平合并心原性休克的NSTE-ACS患者應(yīng)急診行超聲心電圖評(píng)估左心室和瓣膜功能，排除機(jī)械性并發(fā)癥，1IC并急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查。IC合并心原性休克的NSTE-ACS患者，不論發(fā)病距就診的時(shí)間多長(zhǎng)，如果冠狀動(dòng)脈解剖符合PCI要求，推薦急診

對(duì)罪犯病變行PCI,如解剖不符合PCl要求，推薦行急診CABG。IB對(duì)合并心原性休克的NSTE-ACS患者可考慮早期應(yīng)用循環(huán)輔助裝置，以最大程度地避免血流動(dòng)力學(xué)惡化從而改

善臨床結(jié)局。ⅡbC七、心原性休克■NSTE-ACS患者常伴發(fā)持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)合并快速心室率可表現(xiàn)為cTn

水平升高和胸痛，可能給診斷帶來(lái)困難?！?/p>

當(dāng)cTn

水平明顯升高，1型心肌梗死可能性大時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查以確診?！?/p>

具有長(zhǎng)期OAC

適應(yīng)證的心房顫動(dòng)患者，其PCI圍術(shù)期及長(zhǎng)期抗栓治療的推薦見(jiàn)前述合并口服抗凝藥物治療患者的處理

部

分

。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平如果不存在急性心力衰竭或低血壓且需要控制心率時(shí)，推薦靜脈注射β受體阻滯劑。IC當(dāng)有急性心力衰竭但無(wú)低血壓且需要控制心率時(shí)，推薦靜脈注射胺碘酮。IIC對(duì)于A(yíng)CS合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，當(dāng)藥物治療不能良好控制心率時(shí)，推薦立即電復(fù)律。IC所有心房顫動(dòng)合并NSTE-ACS的患者均應(yīng)進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，≥2分(男性)/3分(女性)

的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療。IA八、心房顫動(dòng)■NSTE-ACS

患者發(fā)生血小板減少是不良預(yù)后(包括死亡、大出血和危及生命的血栓事件)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。1.GPI

相關(guān)的血小板減少：◆應(yīng)用GPl治療的患者應(yīng)在起始給藥后8~12h常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，一旦發(fā)生出血并發(fā)癥應(yīng)立即檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，且在24h后再次復(fù)查?！羧绻“逵?jì)數(shù)下降至<100×109/L或較基線(xiàn)下降>50%,應(yīng)停止輸注GPI。◆如果有活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)<20×109/L,建議輸注血小板?！羧绻h(huán)中仍存在未與血小板結(jié)合的GPI

(如替羅非班，半衰期為2h),

輸注血小板可能無(wú)效?！舢?dāng)血小板計(jì)數(shù)<10×109/L,可預(yù)防性輸注血小板?！魧?duì)于持續(xù)大出血的患者，可考慮補(bǔ)充富含纖維蛋白原的新鮮冰凍血漿或冷沉淀，也可嘗試靜脈注射免疫球蛋白和皮質(zhì)類(lèi)固醇。

2.HIT:分為非免疫介導(dǎo)的血小板減少和免疫介導(dǎo)的血小板減少?！?0%~20%使用肝素的患者在開(kāi)始治療后48~72h內(nèi)出現(xiàn)非免疫介導(dǎo)的血小板減少，多表現(xiàn)為輕度HIT

(血小板計(jì)數(shù)>100×10°/L),

即使繼續(xù)使用肝素，

一般也能恢復(fù)正常；◆免疫介導(dǎo)的HIT是一種潛在的致命性血栓疾病，在使用普通肝素、低分子肝素或其他肝素產(chǎn)品的患者中總體發(fā)生率在0.5%~3.0%之間。