護理系2001級外科護理學-多媒體教學課件

課題：膽道疾病病人的護理教學目的與要求：1、了解膽道系統(tǒng)的解剖、生理功能。2、熟悉膽道疾病的特殊檢查及護理。3、熟悉膽道感染與膽石癥的臨床類型及其臨床特點。4、掌握膽道疾病病人的護理。5、熟練掌握T管引流的目的及護理?！灸懙老到y(tǒng)的解剖】膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌。膽道可分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)。（一）肝內(nèi)膽管（二）肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。1、左右肝管和肝總管2、膽總管長約7～9cm直徑0.6～0.8cm。3、膽囊

【膽道系統(tǒng)的生理功能】膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。（一）膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成分肝細胞、膽管每日分泌膽汁約為800～1200ml。2、膽汁的生理功能包括：①乳化脂肪②協(xié)助脂溶性維生素的吸收③抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成。④刺激小腸和結(jié)腸蠕動。⑤中和胃酸3、膽汁分泌的調(diào)節(jié)4、膽汁的代謝（二）膽囊的生理功能1、濃縮和儲存膽汁2、排出膽汁3、分泌功能（5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)1）目的診斷膽管及胰腺疾病，取活體組織、收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細胞學檢查、取除膽道結(jié)石。2）適應證3）病人準備4）注意事項（6）術中及術后膽管造影：1）目的檢查膽管有無殘余結(jié)石、狹窄、異物，了解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2）適應證3）病人準備4）操作及配合5）注意事項（7）電子計算機體層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）：主要用于B超診斷不清，疑有腫瘤的病人。（二）其他檢查纖維膽道鏡檢查，用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲等。1、術中膽道鏡①術前膽道疾病診斷不明。②術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符③膽囊造瘺取石術后及腹腔鏡取石術后。2、術后膽囊鏡，適用于：①膽道術后疑有殘余結(jié)石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；②膽道出血。膽石病和膽道感染膽石病（cholelithiasis）指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。發(fā)病率達10%左右。女性發(fā)病高于男性?！静∫颉浚ㄒ唬┠懙栏腥荆ǘ┐x異?！窘Y(jié)石的部位及類型】（一）膽固醇結(jié)石（二）膽色素結(jié)石（三）混合性結(jié)石膽囊結(jié)石及急性膽囊炎膽囊結(jié)石常與急性膽囊炎并存【病因和病理】膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成核因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。急性膽囊炎的致病因素主要包括：①膽囊管梗阻②致病菌入侵③創(chuàng)傷、化學性刺激。根據(jù)膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓與否，感染的嚴重程度，可有不同的病理變化。（一）膽囊積液（二）急性單純性膽囊炎（三）化膿性膽囊炎（四）急性壞疽性膽囊炎（五）膽囊穿孔【臨床表現(xiàn)和診斷】可因結(jié)石的大小、部位、性質(zhì)、有無梗阻、感染等而不同。僅在體檢、手術時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，稱為靜止性膽囊結(jié)石。單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。當膽結(jié)石嵌頓時，可出現(xiàn)下列癥狀和體征。（一）腹痛右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。墨菲征（Murphy）陽性。（二）消化道癥狀（三）Mirixxi綜合征（四）中毒癥狀【處理原則】（一）手術治療1、膽囊切除術2、膽囊造口術（二）非手術治療三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）大多數(shù)繼發(fā)于急性膽囊炎。約70%～95%合并膽囊結(jié)石【臨床表現(xiàn)】常不典型，多數(shù)現(xiàn)人有典型膽絞痛史，表現(xiàn)為腹脹不適、厭食油膩、噯氣等消化不良癥狀及右上腹和肩背部隱痛。體檢時右上腹輕壓痛。【處理原則】（一）癥狀明顯且伴結(jié)石者行膽囊切除術。傳統(tǒng)膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術（LC）（二）病狀輕且無結(jié)石者可先非手術治療。（三）對年老體弱不能耐受手術者，可采用非手術療法。四、膽管結(jié)石及急性膽管炎膽管結(jié)石（choledocholithiasis）根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石?！痉诸惡筒±怼浚ㄒ唬└瓮饽懝芙Y(jié)石1、膽管梗阻2、繼發(fā)性感染3、肝細胞損害4、膽源性胰腺炎（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石【臨床表現(xiàn)】病人常伴非特異性消化道癥狀，當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)癥。（一）腹痛（二）寒戰(zhàn)、高熱（三）黃疸（四）單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石【處理原則】（一）手術治療常用手術方法：①膽總管探查或切開取石、T管引流術。②膽總管空腸Roux-en-Y吻合術③Oddird括約肌成形術：④經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術。（二）非手術治療1、一般治療2、取石、溶石3、中西醫(yī)結(jié)合療法五、急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangiti,AOSC)是在膽管梗阻的基礎上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎（acutecholangitisoftype,ACST）?！静∫颉砍Ｒ娫蚴悄懙澜Y(jié)石，其次為蛔蟲、膽管狹窄或膽管、壺腹部的腫瘤等。【臨床表現(xiàn)】病人多有膽道疾病史或膽道手術史。起病急驟，病程進展快，并發(fā)癥兇險。具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，故常稱為Reynolds五聯(lián)征?！咎幚碓瓌t】緊急手術搶救病人生命。迅速解除膽道梗阻并置管引流，達到有效減壓和減輕感染的目的。準備手術的同時，必須①全身支持治療②聯(lián)合使用足量、有效的抗生素、控制感染。膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病（biliaryascariasis）指腸道蛔蟲上行鉆入膽道后引起的一系列臨床癥狀。多見于兒童和青少年。農(nóng)村的發(fā)病率高于城市。【病因和病理】【臨床表現(xiàn)】

病人突發(fā)腹部劍突下鉆頂樣劇烈疼痛，疼痛可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐、嘔吐物中有時可見蛔蟲。若繼發(fā)膽道系統(tǒng)感染，可出現(xiàn)急性膽囊炎，膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應癥狀和體征?！咎幚碓瓌t】

以非手術治療為主。（一）非手術治療解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染。（二）手術治療為膽總管探查取蟲及T管引流術。護理【護理評估】（一）術前評估1、健康史（1）一般資料（2）既往史（3）家庭史2、身體狀況（1）局部（2）全身（3）輔助檢查3、心理和社會支持狀況（1）認知程度（2）心理承受能力（3）社會支持系統(tǒng)（二）術后評估1、手術情況2、身體狀況3、心理和認知狀況【護理診斷/問題】（一）疼痛（二）體溫過高（三）體液不足（四）營養(yǎng)失調(diào)、低于機體需要量（五）皮膚完整性受損（六）焦慮/恐懼（七）潛在并發(fā)癥【預期目標】（一）疼痛減輕（二）體溫恢復正常（三）病人體液維持在正常范圍（四）營養(yǎng)狀況得到改善。（五）皮膚粘膜無破損和感染。（六）情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。（七）并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生?！咀o理措施】（一）術前護理1、病情觀察2、緩解疼痛先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物，臥床休息，采取舒適臥位。3、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)入院后即準備手術者，禁食。非手術治療根據(jù)病情再決定飲食種類4、并發(fā)癥的預防。（1）擬行膽腸吻合術者，術前3日口服卡那霉素，甲硝唑等，術前1日晚行清潔灌腸。（2）肌注維生素K110mg，每日2次。5、心理護理（二）術后護理1、病情觀察（1）生命體征（2）觀察、記錄有無出血和膽汁滲出（3）黃疸程度、消退情況2、T管引流的護理目的：①引流膽汁；②引流殘余結(jié)石；③支撐膽道（1）妥善固定；（2）保持有效引流：（3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀。（4）預防感染：嚴格無菌操作。（5）拔管：一般在術后2周，病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml，清亮，膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢