環(huán)境衛(wèi)生學(xué)：生物地球化學(xué)性疾病

生物地球化學(xué)性疾病環(huán)境衛(wèi)生學(xué)2一、地質(zhì)環(huán)境與疾病形成土壤的母質(zhì)(巖石)成分/氣候/地形地貌等因素的不同

地球表面的元素分布不均一些地區(qū)的水、土壤、空氣中某些或某種化學(xué)元素過多/缺乏生物體

環(huán)境元素動態(tài)平衡3

生物體內(nèi)元素宏量元素：占人體總量的99.95%，C、H、O、N、S、P、Na、K、Ca、Mg、Cl微量元素：在生物組織中的正常含量均小于人體體重的0.01%微量元素必需微量元素：指那些具有明顯營養(yǎng)作用及生理功能，維持生物生長發(fā)育、生命活動及繁衍不可缺少的元素Fe、Cu、Zn、Mn、Co、Mo、Cr、I、Se、F

非必需微量元素：無明顯生理功能的微量元素

4

1995年FAO/WHO將微量元素中鐵、銅、錳、鋅、鉬、鉻、鈷、碘、硒、氟等10種列為必需微量元素；將硅、鎳、硼和礬列為可能必需微量元素；而將鉛、鎘、汞、砷、鋁、錫和鋰列為具有潛在毒性，但低劑量可能具有功能作用的微量元素。5AB反應(yīng)劑量必需微量元素缺乏的累計危險必需微量元素中毒的累計危險必需微量元素經(jīng)口允許攝入范圍必需微量元素從攝入不足到過量攝入的劑量-反應(yīng)曲線6生物地球化學(xué)性疾病（biogeochemicaldisease）由于某地區(qū)地殼中元素分布不均衡，導(dǎo)致當(dāng)?shù)厮?、土壤、植物中某種微量元素過多或缺乏，是當(dāng)?shù)厝撕蛣游飶耐饨绛h(huán)境中獲得該元素的量不能滿足需要或超過機(jī)體正常需要而引起的疾病，稱為生物地球化學(xué)性疾病，又稱為化學(xué)元素性地方病(endemicdisease)。生物地球化學(xué)性疾病的判定：疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性疾病的發(fā)生與地質(zhì)中某種化學(xué)元素水平之間明顯相關(guān)疾病的發(fā)生與當(dāng)?shù)厝巳耗撤N化學(xué)元素的總攝入量之間存在攝入量-反應(yīng)關(guān)系1.營養(yǎng)條件在生物地球化學(xué)性疾病的流行區(qū)，人們生活條件和營養(yǎng)狀況的改善，可降低流行強(qiáng)度。2.生活習(xí)慣以往生物地球化學(xué)性疾病病區(qū)類型以飲水型為主。自上個世紀(jì)60年代以來，發(fā)現(xiàn)燃煤污染型氟中毒和砷中毒的病例。飲磚茶型氟中毒是近年來在少數(shù)民族地區(qū)發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)?shù)鼐用窳?xí)慣飲用奶茶，煮奶茶的茶葉主要為磚茶。3.多種元素的聯(lián)合作用高氟與低碘、高氟與低硒、低碘與低硒并存的地質(zhì)環(huán)境，增加了對人群健康影響的復(fù)雜性。影響生物地球化學(xué)性疾病流行的因素：生物地球化學(xué)性疾病的控制措施：

（一）組織措施1.建立健全專業(yè)隊伍和防治網(wǎng)絡(luò)2.開展經(jīng)常性疾病調(diào)查監(jiān)測（二）技術(shù)措施1.限制攝入2.適量補(bǔ)充910二、碘缺乏病

(iodinedeficiencydisorders,IDD)IDD是由于攝碘量不足而引起的一系列病癥

。多種疾病形式：

缺碘地區(qū)出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形、亞臨床克汀病、智力發(fā)育障礙、單純聾啞、甲狀腺腫及克汀病等——不同程度碘缺乏在人類不同發(fā)育時期所造成的損傷。甲狀腺腫、克汀?。旱馊狈ψ蠲黠@表現(xiàn)形式。111.碘在自然界中的分布分布廣泛，存在形式：碘化物碘化物溶于水，可隨水遷移水碘：山區(qū)<平原<沿海海洋中生物、海產(chǎn)品含碘豐富122.碘在人體內(nèi)的代謝食物碘碘離子血(成人體內(nèi)碘量：20-50mg)水空氣消化道甲狀腺甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞TSH過氧化物酶活性碘

+酪氨酸(甲狀腺蛋白分子)一碘酪氨酸二碘酪氨酸偶合甲狀腺激素脫碘碘離子20%重吸收1314碘的需要量最低生理需要量：每人75μg/d供給量：生理需要量的2倍——每人150μg/d153.碘缺乏病的流行世界：受碘缺乏威脅的人口占全世界總?cè)丝诘?8.9%我國：世界上碘缺乏病流行最嚴(yán)重國家之一

流行影響因素：巖石、土壤、水質(zhì)、氣象條件病區(qū)地理分布特點：山區(qū)>平原內(nèi)陸>沿海農(nóng)村>城市地方性甲狀腺腫：可發(fā)生在任何年齡的人，以生長發(fā)育旺盛的青春期發(fā)病率最高女性>男性16甲狀腺腫在全球的分布碘缺乏病病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)8～12歲兒童甲狀腺腫大率(％)7～14歲兒童甲狀腺腫大率(％)地方性克汀病尿碘(

g/L)輕病區(qū)5～19.910～29.9無50～100中等病區(qū)20~29.930～49.9無或有25～50重病區(qū)≥30≥50有≤2518（一）

地方性甲狀腺腫（1）發(fā)病原因

1)缺碘是引起本病流行的主要原因

2)致甲狀腺腫物質(zhì)與缺碘聯(lián)合作用

3)其他原因營養(yǎng)缺乏、高碘等（endemicgoiter）191）缺碘碘主要來源于食物和水當(dāng)?shù)鈹z入量低于40

g/d或水中含碘量低于10

g/L時，即可出現(xiàn)地方性甲狀腺腫不同程度的流行機(jī)體缺碘可影響甲狀腺激素的合成，使血漿甲狀腺激素水平降低，甲狀腺發(fā)生代償性增大202）致甲狀腺腫物質(zhì)硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的濃集能力從甲狀腺中驅(qū)除碘抑制碘與酪氨酸結(jié)合氰化物進(jìn)入體內(nèi)可形成硫氰酸鹽硫葡萄糖苷攝入體內(nèi)后在胃腸道酶的參與下可形成硫氰酸鹽和異硫氰酸鹽，引起甲狀腺合成障礙某些有機(jī)物：生物類黃酮、酚類、鄰苯二甲酯、有機(jī)氯化物某些無機(jī)物：鈣、氟、鎂、鋰、硝酸鹽甲狀腺激素合成不足213）其他原因營養(yǎng)缺乏膳食中維生素A、C、B12不足或低蛋白與低熱量，也可促使甲狀腺腫發(fā)生高碘高碘性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制，可能是攝入過多的碘可占據(jù)過氧化物酶的活性基，使酪氨酸被氧化的機(jī)會減少，甲狀腺激素的合成受到抑制，從而促使甲狀腺濾泡代償性增生22（2）臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大2.對周圍組織（如氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、上腔靜脈）的壓迫癥狀。呼吸不暢甚至呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，嚴(yán)重者出現(xiàn)Horner綜合征（眼球下陷、瞳孔變小、眼瞼下垂）。3.異位甲狀腺腫（如胸骨后甲狀腺腫）壓迫頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈，造成胸壁靜脈怒張或皮膚瘀點及肺不張。彌漫型：甲狀腺均勻增大，摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型：在甲狀腺上可模到一個或幾個結(jié)節(jié)；混合型：在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到一個或幾個結(jié)節(jié)。臨床分型

正常：看不見，摸不著（看不見）；

I度：容易看到，不超過本人1/3拳頭（看的見）；

II度：大于1/3拳頭至2/3拳頭，（脖根粗）；

III度：大于2/3拳頭至1個拳頭（頸變形）；

IV度：大于1個拳頭，多帶有結(jié)節(jié)（大于拳）。臨床分度24（3）診斷甲狀腺腫大具有地方性實驗室檢查：甲狀腺吸131碘率呈“饑餓曲線”，24h尿碘在50μg以下；血清蛋白結(jié)合碘（PBI）、丁醇提取碘（BEI）、T4正常or稍低；血漿三碘甲腺原氨酸（T3）正常or增高；血清TSH正常or增高；血清膽固醇、24h尿內(nèi)肌酸及基礎(chǔ)代謝率正常。甲狀腺腫大處無血管雜音、震顫

1）診斷252）我國地方性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)居住在地方性甲狀腺腫病區(qū)。甲狀腺腫大超過本人拇指末節(jié)，或小于拇指末節(jié)而有結(jié)節(jié)。排除甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。尿碘低于50μg/g肌酐，甲狀腺吸131碘率呈“饑餓曲線”可作為參考指標(biāo)。1.病因及機(jī)制

胚甲狀腺素供應(yīng)不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育分化

胎障礙，大腦發(fā)育分化不良耳聾、語言障礙缺

期上運動神經(jīng)元障礙、智力障礙碘

出甲狀腺素合成不足，影響身體和骨骼生長

生

后體格矮小、性發(fā)育落后、粘液性水腫（二）地方性克汀病(endemiccretinism)27

2.

臨床表現(xiàn)智力低下：主要癥狀，輕重程度不一聾?。憾酁楦杏X神經(jīng)性耳聾生長發(fā)育落后身材矮小嬰幼兒生長發(fā)育落后克汀病面容性發(fā)育落后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，病理反射現(xiàn)癥甲狀腺功能低下癥狀甲狀腺腫28臨床分型神經(jīng)型有精神缺陷聾啞神經(jīng)運動障礙沒有現(xiàn)癥甲狀腺功能低下黏液水腫型現(xiàn)癥甲狀腺功能低下生長停滯、侏儒混合型粘液水腫生長發(fā)育落后和智力低下克汀病面容313.地方性克汀病的診斷1)必備條件出生、居住在碘缺乏地區(qū)有精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)在不同程度的智力障礙2)輔助條件神經(jīng)系統(tǒng)癥狀聽力障礙；語言障礙；運動神經(jīng)障礙甲狀腺功能低下癥狀身體發(fā)育障礙；克汀病形象；甲狀腺功能低下表現(xiàn)3)診斷原則必備條件加至少一項輔助條件324.防治措施缺碘性地方性甲狀腺腫病區(qū)：補(bǔ)碘

非缺碘性地方性甲狀腺腫病區(qū)：查清原因，針對性防治（1）碘鹽：碘鹽中碘含量為1/2萬到1/5萬（2）碘油（3）其他：患者口服碘化鉀（4）甲狀腺制劑三、地方性氟中毒（endemicfluorosis）

地方性氟中毒是由于一定地區(qū)的環(huán)境中氟元素過多，而致生活在該環(huán)境中的居民經(jīng)飲水、食物和空氣等途徑長期攝入過量氟所引起的以氟骨癥（skeletalfluorosis）和氟斑牙（dentalfluorosis）為主要特征的一種慢性全身性疾病，又稱地方性氟病。（一）氟在自然界中的分布氟在自然界分布廣泛，一般不以游離狀態(tài)存在，而是以化合物形式存在；

氟的成礦能力較強(qiáng)，各種巖石都含有一定量的氟。地下水的含氟量較地面水高；空氣含氟較低；各種食物都含有不同濃度氟，葉類蔬菜氟含量較果實類為高，糧食含氟量一般高于瓜果類，動物性食物往往高于植物性食物，多數(shù)情況下海產(chǎn)動物食品高于陸生動物食品；磚茶中氟含量很高，一般在100mg/kg以上。

1.吸收可通過消化道、呼吸道和皮膚吸收。

2.分布氟吸收后進(jìn)入血液，在血液中約75％的氟存在于血漿，25％與血細(xì)胞結(jié)合。血漿中氟約75％與血漿白蛋白結(jié)合，游離的氟離子占25％。氟在體內(nèi)分布于全身各器官組織，主要是硬組織如骨骼和牙齒等分布較多。氟在牙齒和骨胳蓄積最多。

3.排泄大部分由尿排出，小部分由糞便和汗液排出。乳汁、唾液、頭發(fā)、指甲等也排出微量的氟。（二）氟在體內(nèi)的代謝含氟氣體/蒸氣/粉塵含氟水/食物呼吸道消化道

與血漿蛋白結(jié)合各組織，牙齒/骨骼蓄積最多尿（50%~80%）/糞便/汗液/毛發(fā)/指甲/乳汁運送（三）氟的生理作用

1.構(gòu)成骨骼和牙齒的重要成分

2.促進(jìn)生長發(fā)育和生殖功能

3.對神經(jīng)肌肉的作用（四）流行病學(xué)特征1.病區(qū)類型和分布

亞洲是氟中毒最嚴(yán)重的地區(qū)，我國是地方性氟中毒發(fā)病最廣、波及人口最多、病情最重的國家之一。除上海市以外，全國各省、市、自治區(qū)均有地方性氟中毒的發(fā)生和流行。30個省市自治區(qū)存在飲水型病區(qū)，14省市存在不同程度的燃煤污染型病區(qū)，6省市特別是在少數(shù)民族地區(qū)存在飲磚茶型氟中毒病區(qū)，主要分布于廣大農(nóng)村地區(qū)。

由于飲用高氟水而引起氟中毒的病區(qū)為飲水型病區(qū)，是最主要的病區(qū)類型。飲水型病區(qū)分布最廣，其特點是飲水中氟含量高于國家飲用水標(biāo)準(zhǔn)1.0mg/L，最高甚至可達(dá)17mg/L。氟中毒患病率與飲水氟含量呈明顯正相關(guān)。根據(jù)2000年統(tǒng)計資料，全國飲水型病區(qū)人口7800萬。（1）飲水型病區(qū)

由于居民燃用當(dāng)?shù)睾叻鹤鲲?、取暖，敞灶燃煤，爐灶無煙囪，并用煤火烘烤糧食、辣椒等嚴(yán)重污染室內(nèi)空氣和食品，居民吸入污染的空氣和攝入污染的食品引起的地方性氟中毒病區(qū)，是我國20世紀(jì)70年代后確認(rèn)的一類病區(qū)。主要分布在陜西、四川、湖北、貴州、云南、湖南和江西等地區(qū)。煤氟含量世界平均濃度為80mg/kg，而我國燃煤污染型氟中毒病區(qū)煤的平均濃度為1590~2158mg/kg，最高可達(dá)3263mg/kg。根據(jù)2000年統(tǒng)計資料，全國燃煤污染型病區(qū)人口3180萬。（2）燃煤污染型病區(qū)屋內(nèi)烤火、屋上炕玉米，貴州農(nóng)村常見的生活場景（3）飲磚茶型病區(qū)

由于長期飲用含氟過高的磚茶而引起氟中毒的病區(qū)為飲磚茶型病區(qū)。飲磚茶型病區(qū)主要分布在內(nèi)蒙古、西藏、四川、青海、甘肅和新疆等地習(xí)慣飲磚茶的少數(shù)民族地區(qū)，如藏族、哈薩克族、蒙古族聚居區(qū)，當(dāng)?shù)鼐用裼酗嬆滩枇?xí)慣，而煮奶茶的茶葉主要為磚茶。所以，在我國形成了世界上其他國家所沒有的飲磚茶型氟中毒病區(qū)。茶可富集氟，根據(jù)WHO報道，世界茶氟含量平均為97mg/kg，我國的紅茶、綠茶及花茶平均氟含量約為125mg/kg，磚茶可高達(dá)493mg/kg，最高1175mg/kg。據(jù)推算，全國有飲磚茶人口大約1000萬。病區(qū)居民成人每日攝氟量范圍為8.05~14.77mg，90%以上來自磚茶。2.人群分布

當(dāng)?shù)鼐用穹卸镜陌l(fā)病時間與接觸氟的劑量有關(guān)，氟含量高者氟骨癥潛伏期短。發(fā)病時間長者可達(dá)10~30年，而重病區(qū)2—3年即可發(fā)生氟中毒。無論是氟斑牙還是氟骨癥，其發(fā)生率和病情均與氟攝入量呈正相關(guān)。不同類型病區(qū)發(fā)病程度上可有不同，但此規(guī)律是一致的。以飲水型病區(qū)為例，大體上水氟在0.5mg/L以上開始出現(xiàn)氟斑牙，在1.0mg/L時氟斑牙發(fā)生率可達(dá)20%~30%，在1.5mg/L時繼續(xù)上升，2.0mg/L可達(dá)80％左右。

（1）年齡地方性氟中毒與年齡有密切關(guān)系。氟斑牙主要發(fā)生在正在生長發(fā)育中的恒牙，乳牙一般不發(fā)生氟斑牙。恒牙形成后再遷入高氟地區(qū)一般不患氟斑牙。而氟骨癥發(fā)病主要在成年人，發(fā)生率隨著年齡增長而升高，且病情嚴(yán)重。（2）性別地方性氟中毒的發(fā)生一般無明顯性別差異。但是，由于生育、授乳等因素的影響，女性的病情往往較重，特別是易發(fā)生骨質(zhì)疏松軟化，而男性則以骨質(zhì)硬化為主。

（3）居住時間恒牙萌出后遷入者一般不會再發(fā)生氟斑牙，但氟骨癥發(fā)病往往較當(dāng)?shù)鼐用窀舾?。在病區(qū)居住年限越長，氟骨癥患病率越高，病情越重。非病區(qū)遷入者發(fā)病時間一般較病區(qū)居民短，遷入重病區(qū)者，可在1~2年內(nèi)發(fā)病，且病情嚴(yán)重，民間有“氟中毒欺侮外來人”的說法。

（4）其他影響因素蛋白質(zhì)、維生素類、鈣、硒和抗氧化物具有拮抗氟毒性作用。飲水中鈣離子濃度低、硬度小、pH值高等可促進(jìn)氟的吸收。氣候因素影響水消耗量，從而影響發(fā)病。溫度較低的濕潤地區(qū)，用水量少發(fā)病輕。氟中毒發(fā)病存在個體差異。同一病區(qū)，甚而同一家人存在發(fā)病與不發(fā)病或病情程度上的差異。３．病區(qū)確定與劃分（GB17018-1997）（1）病區(qū)確定①當(dāng)?shù)爻錾砷L的8~12周歲兒童氟斑牙患病率大于30％。②飲水型地方性氟中毒病區(qū)，飲水含氟量大于1.0mg/L；燃煤污染型地方性氟中毒病區(qū)，由于燃煤污染總攝氟量大于3.5mg。

（2）

病區(qū)劃分指標(biāo)輕病區(qū)中等病區(qū)重病區(qū)當(dāng)?shù)爻錾砷L的8～12周歲兒童氟斑牙患病率(%)>30>20*>40*氟骨癥患者無或輕度中度重度者<2%重度者≥2%飲水氟量(mg/L)或總攝入氟量（mg）>1.0>3.5>2.0>5.0>4.0>7.0*缺損型氟斑牙患病率（五）發(fā)病原因和機(jī)制

１．發(fā)病原因長期攝入過量氟是發(fā)生本病的根本原因，人體攝入總氟量超過4mg/d時即可引起慢性氟中毒。我國北方病區(qū)主要為飲水所致，西南病區(qū)為燃煤污染。本病好發(fā)年齡為青壯年，女性常高于男性，患病率可隨年齡增長而升高。妊娠和哺乳婦女更易發(fā)病，且病情較重。營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)、鈣、維生素供給缺乏時，機(jī)體對氟的敏感性增高。

（1）對骨組織和鈣磷代謝的影響氟化鈣主要沉積于骨、軟骨、關(guān)節(jié)面、韌帶和肌腱附著點等部位，造成骨質(zhì)硬化、骨密度增加，并可使骨膜、韌帶及肌腱等發(fā)生硬化。血鈣減少和甲狀旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）的增加反過來又刺激鈣從骨組織中不斷釋放入血，造成骨質(zhì)脫鈣或溶骨，臨床上可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及骨軟化甚至骨骼變形。

２．發(fā)病機(jī)制（2）對牙齒的影響

過量的氟進(jìn)入體內(nèi)，可使大量的氟化鈣沉積于正在發(fā)育的牙組織中，致使牙釉質(zhì)不能形成正常的棱晶結(jié)構(gòu)，而產(chǎn)生不規(guī)則的球形結(jié)構(gòu)，局部呈粗糙、白堊狀斑點、條紋或斑塊，重者牙釉質(zhì)松脆易出現(xiàn)繼發(fā)性缺損。由于釉質(zhì)正常的礦化過程受損，使釉質(zhì)（主要是外層1/3）出現(xiàn)彌漫性礦化不全和疏松多孔區(qū)，牙齒硬度減弱，質(zhì)脆易碎，常發(fā)生早期脫落。牙齒萌出后釉質(zhì)異常處逐漸發(fā)生色素沉著，形成色澤逐漸加深的棕色或棕黑色。導(dǎo)致氟斑牙形成。（3）對其他組織的影響

氟不僅損傷骨骼和牙齒，對神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、腎臟、血管和內(nèi)分泌腺等也有一定的毒性作用，其致病機(jī)制可能與氟對細(xì)胞原生質(zhì)和多系統(tǒng)酶活性有廣泛的不良影響有關(guān)。氟對神經(jīng)系統(tǒng)毒作用表現(xiàn)為損傷神經(jīng)受體，使神經(jīng)纖維脫髓鞘，影響神經(jīng)傳遞，抑制乙酰膽堿酯酶活性等，影響中樞神經(jīng)功能，可出現(xiàn)頭疼、頭昏、精神不振、失眠等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。（4）抑制酶的活性

氟可與某些酶結(jié)構(gòu)中的金屬離子形成復(fù)合物，或與其中帶正電的賴氨酸和精氨酸基團(tuán)、磷蛋白以及一些親氟的不穩(wěn)定成分相結(jié)合，改變酶結(jié)構(gòu)，抑制酶的活性。由于氟與鈣、鎂結(jié)合成難溶的氟化鈣及氟化鎂，體內(nèi)需要鈣、鎂參與的酶活性受抑制。氟乙酰胺氟乙酸氟乙酸CoA氟檸檬酸

CoA

ATP

由于氟檸檬酸的合成，它與順烏頭酸酶結(jié)合而抑制其活性，從而干擾、阻礙三羧酸循環(huán)。因此這種氟檸檬酸的合成又稱致死合成。１．氟斑牙臨床表現(xiàn)釉面光澤度改變，即白堊型；釉面著色，即著色型；釉面缺損，即缺損型。氟斑牙分度

多采用Dean氏法。（六）臨床表現(xiàn)55氟斑牙（1）癥狀疼痛：四肢大關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，受天氣變化影響不明顯。神經(jīng)癥狀：椎孔變窄，神經(jīng)根受壓或營養(yǎng)障礙，而引起的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肢體變形：關(guān)節(jié)功能障礙，肢體變形，主要表現(xiàn)為生理彎曲消失，活動受限。其他：神經(jīng)衰弱綜合征、胃腸功能紊亂。２．氟骨癥（2）體征

硬化型：以骨質(zhì)硬化為主?；旌闲停涸诠琴|(zhì)硬化及骨旁軟組織骨化的同時，因骨質(zhì)疏松、軟化而引起脊柱及四肢變形。①骨結(jié)構(gòu)改變

硬化型骨密度增高疏松型骨密度降低混合型（3）X線表現(xiàn)②骨周改變軟組織的鈣化和骨棘形成是本病的特征性表現(xiàn)之一，多見于軀干骨和四肢長骨。③關(guān)節(jié)改變關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變壞死，關(guān)節(jié)面增生凸凹不平，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生，關(guān)節(jié)囊骨化或有關(guān)節(jié)游離體，多見于脊椎及髖、膝、肘等大關(guān)節(jié)。①輕度：有持續(xù)性腰腿痛及其他關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，而無其他陽性體征者（當(dāng)?shù)爻錾呖捎蟹哐溃?，能從事正常體力勞動。②中度：除上述癥狀加重外，兼有軀干和四肢大關(guān)節(jié)運動功能受限，勞動能力受到不同程度的影響。③重度：一個或多個大關(guān)節(jié)屈曲、強(qiáng)直、肌肉攣縮或出現(xiàn)廢用性萎縮。脊柱、骨盆關(guān)節(jié)發(fā)生骨性粘連，患者有嚴(yán)重的彎腰駝背，基本無勞動能力或成為殘廢。（4）臨床分度氟骨癥患者1.神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀常為沿受損神經(jīng)根走行方向的放射性疼痛，脊髓損害癥狀以截癱多見，感覺障礙癥狀先有雙下肢遠(yuǎn)端麻木、燒灼、刺痛、蟻走感等異常感覺。括約肌功能障礙隨病情進(jìn)展，漸漸出現(xiàn)尿急、尿頻、尿失禁、便秘或大便失禁等癥狀。2.骨骼肌損害地方性氟中毒患者常見手部肌肉或下肢肌肉萎縮。3.腎臟、肝臟及其他損害主要表現(xiàn)為腎功能不全，因而腎臟排氟能力下降，造成機(jī)體氟貯留而加重氟中毒。過量氟對大鼠肝臟產(chǎn)生毒作用，致肝細(xì)胞腫脹和空泡樣變性，酶活性改變，肝功能異常。地方性氟中毒能引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，對心血管系統(tǒng)也有一定影響。（七）非骨相氟中毒１．氟斑牙（1）診斷

有明確的牙發(fā)育期間攝氟過量病史，結(jié)合臨床檢查，按照氟牙癥診斷要求，具有以下1項，可診斷為氟斑牙。①白堊樣變：牙表面部分或全部失去光澤，出現(xiàn)不透明的云霧狀或粗糙似粉筆樣的條紋、斑點、斑塊，或整個牙面呈白色粉筆樣改變。②釉質(zhì)著色：牙表面出現(xiàn)點、片狀淺黃褐色、黃褐色、深褐色病變，重者呈黑褐色,著色不能被刮除。③釉質(zhì)缺損：牙釉質(zhì)破壞、脫落，牙面出現(xiàn)點狀甚至地圖樣凹坑，缺損呈淺蜂窩狀，深度僅限于釉質(zhì)層，嚴(yán)重者釉質(zhì)大片缺失。（八）診斷和鑒別診斷牙外源性染色釉質(zhì)混濁釉質(zhì)發(fā)育不全四環(huán)素牙齲齒（2）鑒別診斷

（1）

診斷

①生活在高氟地區(qū)，并有飲高氟水，食用被氟污染的糧食或吸入被氟污染的空氣者。②臨床表現(xiàn)有氟斑牙（成年后遷入病區(qū)者可無氟斑牙），同時伴有骨關(guān)節(jié)痛，肢體或軀干運動障礙即變形者。③X線表現(xiàn)，骨及骨周軟組織具有氟骨癥X線表現(xiàn)者。④實驗室資料，尿氟含量多超過正常值。２．氟骨癥

（2）X線診斷原則①長期生活在氟病區(qū)。②凡X線發(fā)現(xiàn)骨增多、骨減少或混合（骨轉(zhuǎn)換）以及肌腱、韌帶、骨間膜骨化和關(guān)節(jié)退變繼發(fā)骨增生變形等X線征象者，均可診斷為地方性氟骨癥。（2）鑒別診斷類風(fēng)濕風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨與關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直性脊椎炎退行性骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)根痛（1）飲水型氟中毒①改換水源打低氟深井水引用低氟地面水收集降水②飲水除氟（九）預(yù)防措施與治療原則１．預(yù)防措施（2）燃煤污染型氟中毒①改良爐灶：改造落后的燃煤方式，爐灶應(yīng)有良好的爐體結(jié)構(gòu)并安裝排煙設(shè)施，將含氟煙塵排出室外。②減少食物氟污染：應(yīng)防止食物被氟污染，如改變烘烤玉米及辣椒等食物的保存方法，可用自然條件烘干糧食，或用烤煙房、火炕烘干，避免煙氣直接接觸食物。③不用或少用高氟劣質(zhì)煤：更換燃料或減少用煤量，最大限度地降低空氣中氟含量。（3）飲磚茶型氟中毒

研制低氟磚茶和降低磚茶中氟含量，并在飲磚茶習(xí)慣病區(qū)增加其它低氟茶種代替磚茶。

治療原則主要是減少氟的攝入和吸收，促進(jìn)氟的排泄，拮抗氟的毒性，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及適當(dāng)?shù)膶ΠY處理。（1）合理調(diào)整飲食和推廣平衡膳食加強(qiáng)和改善患者的營養(yǎng)狀況，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，減輕原有病情。提倡蛋白質(zhì)、鈣、鎂、維生素豐富的飲食，達(dá)到熱量足夠，特別應(yīng)重視兒童、妊娠婦女的營養(yǎng)補(bǔ)充。高鈣、蛋白和維生素A、維生素C、維生素D飲食尤為重要。２．治療原則

（2）藥物治療可用鈣劑和維生素D、氫氧化鋁凝膠、蛇紋石等治療。對有神經(jīng)損傷者宜給予維生素B族（B1、B6和B12）、三磷酸腺苷、輔酶A等以改善神經(jīng)細(xì)胞正常代謝，減少氟的毒性作用。（3）氟斑牙治療可采用涂膜覆蓋法、藥物脫色法（過氧化氫或稀鹽酸等）、修復(fù)法等治療。

（4）其他對因有椎管狹窄而出現(xiàn)脊髓或馬尾神經(jīng)受壓的氟骨癥患者應(yīng)進(jìn)行椎板切除減壓。對已發(fā)生嚴(yán)重畸形者，可進(jìn)行矯形手術(shù)。四、地方性砷中毒(endemicarseniasis)（一）概念

地方性砷中毒是由于長期自飲用水、室內(nèi)煤煙、食物等環(huán)境介質(zhì)中攝入過量的砷而引起的一種生物地球化學(xué)性疾病。

（二）砷在自然界的分布巖石土壤水環(huán)境煤炭（三）砷在體內(nèi)的代謝1.吸收（1）呼吸道（2）消化道（3）皮膚粘膜2.運輸、分布與蓄積

砷吸收入血后首先在血液中聚集，95%的三氧化二砷、砷酸鹽、亞砷酸鹽與血紅蛋白中的珠蛋白結(jié)合。經(jīng)血液運輸至肝、腎、脾、肺、腦、皮膚及骨骼中，對多個組織器官造成毒性作用。

砷在體內(nèi)有較強(qiáng)的蓄積性,特別是三價砷極易與巰基結(jié)合,并于吸收后24h內(nèi)分布于富含巰基的組織器官（肝、腎、腦）。

五價砷酸鹽蓄積在骨組織中；三價砷與皮膚角蛋白結(jié)合，蓄積在皮膚、指（趾）甲和毛發(fā)中；五價砷被還原為三價砷后貯存于毛發(fā)、指（趾）甲和皮膚中。3.體內(nèi)代謝產(chǎn)物及相關(guān)酶多態(tài)性五價砷還原為三價砷；三價砷在甲基轉(zhuǎn)移酶的催化下生成單甲基砷酸，然后在MMA5+還原酶的作用下，還原為單甲基亞砷酸（MMA3+）。不同價態(tài)、不同形式的砷代謝產(chǎn)物毒性差異很大，其毒性依次為：MMA3+≧DMA3+＞iAs3+＞iAs5+＞MMA5+=DMA5+。

砷酸鹽還原過程中，嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）發(fā)揮重要作用，其基因位于染色體14q11.2。

PNP有多個多態(tài)位點,與人群砷中毒易感性有關(guān)。

三價砷甲基化轉(zhuǎn)移酶是砷甲基化代謝途徑中的關(guān)鍵酶，存在3個單核苷酸多態(tài)性位點，與砷致皮膚癌前病變易感性有關(guān)。

4.排泄砷在生物體內(nèi)半減期較長，約4天以上，故排泄較慢。

iAs在體內(nèi)半減期較短，其慢性毒作用表現(xiàn)是由于代謝過程中“功能性損傷蓄積”所致。腎臟是砷排泄主要器官；膽汁排泄；皮膚、汗腺、唾液腺、毛發(fā)、指甲。（四）毒作用機(jī)制砷對酶活性的抑制代謝相關(guān)酶多態(tài)性DNA損傷修復(fù)和甲基化模式誘導(dǎo)氧化應(yīng)激導(dǎo)致細(xì)胞調(diào)亡等方面1.抑制酶的活性三價砷與酶蛋白分子上的雙巰基或羧基結(jié)合，形成較穩(wěn)定的絡(luò)合物或環(huán)狀化合物，從而使酶活性受到抑制。五價砷能抑制α-甘油磷酸脫氫酶、細(xì)胞色素氧化酶，取代磷?；?≡Ｐ＝Ｏ)，阻斷肝細(xì)胞線粒體中的氧化磷酸化過程，從而抑制ATP的合成。五價砷和酶的結(jié)合物不穩(wěn)定，能自行水解，使酶的活性恢復(fù)。砷對皮膚中酪氨酸酶的作用呈雙相反應(yīng)，小劑量砷蓄積可使其活性增強(qiáng)，從而產(chǎn)生大量的黑色素。隨著機(jī)體砷蓄積量增大，黑色素細(xì)胞逐漸失去正常功能，黑色素產(chǎn)生減少，甚至完全消失，從而使皮膚表現(xiàn)出色素脫失。2.導(dǎo)致細(xì)胞凋亡砷致細(xì)胞凋亡研究已經(jīng)成為學(xué)科熱點課題。砷導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的機(jī)制，有以下幾種解釋。（1）影響細(xì)胞凋亡調(diào)控基因的表達(dá)砷對調(diào)控細(xì)胞凋亡的許多基因都能發(fā)生作用，例如p53、c-myc、bcl-2、bcl-x、bax及bad等，其中砷對bcl-2基因表達(dá)的影響在細(xì)胞凋亡中尤顯重要。（2）改變端粒酶活性端粒酶活性調(diào)節(jié)與p53、bcl-2和c-myc等凋亡相關(guān)基因有關(guān)。當(dāng)上述基因表達(dá)異常時，端粒酶活性發(fā)生變化，從而使細(xì)胞端粒水平發(fā)生變化；此時細(xì)胞穩(wěn)定性降低，易發(fā)生凋亡。（3）細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常細(xì)胞凋亡是一系列高度調(diào)控的半胱氨酸蛋白酶級聯(lián)反應(yīng)事件的結(jié)果。

caspase-3被證實處于該級聯(lián)反應(yīng)的下游，是凋亡反應(yīng)的執(zhí)行者。3.砷的致癌機(jī)制迄今為止尚無復(fù)制出砷致癌瘤的動物模型，大多結(jié)果系體外實驗研究報告，因此砷的致癌機(jī)制尚不十分清楚。（1）DNA損傷砷可引起DNA單鏈斷裂，其損傷程度與砷暴露之間具有明顯劑量-反應(yīng)關(guān)系和時間-效應(yīng)關(guān)系。砷暴露還可影響DNA損傷修復(fù)。（2）基因表達(dá)異常砷可以通過多種機(jī)制影響基因表達(dá)水平，從而改變生物的遺傳性狀，加大誘發(fā)腫瘤的危險性。（3）DNA甲基化反應(yīng)在砷的致癌機(jī)制研究中，DNA甲基化反應(yīng)所導(dǎo)致的基因表達(dá)水平異常，作為一種表遺傳學(xué)機(jī)制，越來越受到關(guān)注。（4）氧化應(yīng)激與活性氧（ROS）的產(chǎn)生無機(jī)砷在體內(nèi)通過氧化還原生成單甲基砷酸（MMA）和二甲基砷酸（DMA）。

DMA與體內(nèi)還原型谷胱甘肽發(fā)生反應(yīng)，生成了二甲基次砷酸-谷胱甘肽螯合物。螯合物性質(zhì)不穩(wěn)定，可在GSH還原酶的催化下，被還原為二甲基砷氣體；或者脫去GSH生成二甲基次砷酸。

二甲基砷氣體和二甲基次砷酸均可與O氧分子發(fā)生反應(yīng)，生成二甲基砷過氧化物自由基等活性氧（ROS）。一旦ROS生成，即可引起氧化應(yīng)激并導(dǎo)致DNA損傷，從而啟動砷的致癌作用，促進(jìn)了砷性癌瘤的發(fā)生。（五）流行病學(xué)特征1.病區(qū)類型和分布（1）飲水型病區(qū)臺灣最早報道飲水型地方性砷中毒。新疆奎屯地區(qū)發(fā)現(xiàn)井水砷含量較高。（新疆、內(nèi)蒙、青海、甘肅、寧夏、山西等省區(qū)）（2）燃煤污染型病區(qū)以砷含量大于100mg/kg的高砷煤為燃料，引起室內(nèi)空氣、食物砷含量增高，造成人群砷中毒流行的地區(qū)，可定為燃煤污染型地方性砷中毒病區(qū)。其病區(qū)劃分主要根據(jù)高砷煤分布范圍和病情作為主要參考指標(biāo)。主要分布于云南、貴州、四川、重慶、湖南、湖北、陜西等省區(qū)。2.人群分布特征多發(fā)于農(nóng)業(yè)人口，有家族聚集性。從幼兒到高齡老人均有病例報告?；疾÷孰S年齡增長而升高，40～50歲年齡段是患病的高峰期。性別間差異不明顯，成年男性略高于女性。高砷暴露人群砷中毒表現(xiàn)卻不明顯。脫離高砷暴露后，仍有砷中毒新病例出現(xiàn)。3.病區(qū)的判定和劃分（1）輕病區(qū)飲水砷含量在0.05~0.2mg/L，臨床上可有輕度病例發(fā)生，砷中毒患病率小于10%，無中、重度砷中毒病例。（2）中等病區(qū)水砷含量在0.21~0.5mg/L，臨床上有不同程度的砷中毒病例發(fā)生，砷中毒患病率為10%~30%，中、重度病例檢出率小于5%。（3）重病區(qū)水砷含量大于0.5mg/L，砷中毒患病率大于30%，中、重度病例檢出率大于5%。（六）臨床表現(xiàn)1.地方性砷中毒的特異表現(xiàn)末梢神經(jīng)炎皮膚色素代謝異常毛細(xì)血管損害皮膚角化皸裂皮膚癌地方性砷中毒的特異表現(xiàn)2.地方性砷中毒多系統(tǒng)多臟器損害（1）砷對肝臟的損害（2）砷對神經(jīng)系統(tǒng)的損害（3）砷對腎臟的損害（4）砷對心血管系統(tǒng)的損害（5）砷的其他毒作用表現(xiàn)3.砷的致癌、致畸作用以不同方式接觸不同形式的砷，可誘發(fā)皮膚癌、乳腺癌、腎癌、膀胱癌、淋巴肉瘤、血管肉瘤、口腔癌、骨癌、腹膜及生殖系統(tǒng)腫瘤等。人群調(diào)查和動物實驗研究均證明砷具有致畸作用。

（七）預(yù)防措施及治療原則1.預(yù)防措施（1）改換水源（2）飲水除砷（3）限制高砷煤炭的開采使用（4）改良爐灶以減少室內(nèi)空氣砷污染2.治療原則（1）營養(yǎng)支持增加優(yōu)質(zhì)蛋白、多種維生素等營養(yǎng)素攝入，以提高機(jī)體抗病能力。（2）治療末梢神經(jīng)炎維生素B1、B12、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶A、輔酶Q10等制劑，可減輕砷對神經(jīng)系統(tǒng)的損害。（3）處理皮膚損害

用5%二巰基丙醇油膏涂抹，可緩解慢性砷中毒皮膚損害。對于經(jīng)久不愈的潰瘍，或短期內(nèi)明顯增大的贅狀物應(yīng)及時作病理學(xué)檢查，以便早期確診、早期處理皮膚惡變組織。（4）砷的解毒劑

二巰基丙磺酸鈉，每天肌肉注射0.125~0.25g，每3~5d為一療程，應(yīng)視尿砷濃度變化決定用藥期限。如無巰基解毒劑，也可選用10%硫代硫酸鈉，成人每次靜脈注射10~20ml，每日1次，3~5d為一療程，連用3~5個療程。（一）硒在自然界的分布1.地殼中的硒不同種類的巖石，硒含量有較大差異?；鸪蓭r和變質(zhì)巖硒含量較低，沉積巖硒含量一般較高。

五、與環(huán)境中硒水平有關(guān)的生物地球

化學(xué)性疾病

2.土壤中的硒土壤中硒分布呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異。沉積巖、頁巖形成的土壤硒含量相對較高。火成巖所形成的土壤硒含量相對較低。3.農(nóng)作物中的硒機(jī)體硒水平與糧食中硒含量關(guān)系最為密切，因為人體內(nèi)硒幾乎全部來自于糧食。蔬菜、水果硒含量較低，大都小于0.1~0.3mg/kg；而谷物類作物中硒含量差別甚大，多在0.02~0.8mg/kg范圍。4.地表水和地下水中的硒地表水和地下水中硒含量差別很大。城市和農(nóng)村地區(qū)水中硒含量范圍為：2.65±1.06μg/L。大骨節(jié)病區(qū)飲用水中硒含量僅為：0.11±0.08μg/L；克山病流行區(qū)飲用水中硒含量僅為：0.16±0.20μg/L。5.硒的環(huán)境污染來源多種重金屬硫化物礦中含有硒，開采冶煉可產(chǎn)生含硒污染物。煤炭、石油燃燒亦可產(chǎn)生硒污染物。殺蟲劑、過磷酸鈣或硫酸銨肥料，使用過程中可向環(huán)境中釋放含硒雜質(zhì)。（二）硒的生物學(xué)作用1.硒的有益生物學(xué)作用（1）硒的抗過氧化作用（2）硒的免疫調(diào)節(jié)作用（3）硒對心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用（4）硒對生殖功能的維護(hù)作用（5）硒的抗癌作用（6）硒的其他有益作用2.攝入過量所致不良生物學(xué)效應(yīng)（1）毒性作用及其機(jī)制1）自由基形成2）硒對酶活性的抑制（2）攝入過量硒所導(dǎo)致的健康損害環(huán)境介質(zhì)中硒水平過高，可引起人和動物患地方性硒中毒。（三）克山病(Keshandisease)

克山病是一種以心肌變性壞死為主要病理改變的生物地球化學(xué)性疾病。與環(huán)境低硒有關(guān)、多病因綜合所導(dǎo)致的地方性心肌病。1.克山病的病因（1）環(huán)境硒水平過低（2）生物感染因素（3）膳食中營養(yǎng)素失衡對環(huán)境低硒學(xué)說存在質(zhì)疑的理由1.同樣低硒地帶，一些村莊從未出現(xiàn)克山病，而另一些村則為大骨節(jié)病流行區(qū)。2.病區(qū)規(guī)范補(bǔ)硒后，每年仍有新發(fā)病例。3.低硒與克山病患病率之間“劑量-反應(yīng)關(guān)系或時間-效應(yīng)關(guān)系”并不明顯。（一）克山病的病因建議1.建立穩(wěn)定的人群研究隊列，加強(qiáng)長期前瞻觀察，探討低硒是克山病“初始病因”或是“致病條件”。2.加強(qiáng)多病因聯(lián)合效應(yīng)實驗研究，以期發(fā)現(xiàn)更多證據(jù)或“病因鏈條”。（一）克山病的病因（二）流行特征1．病區(qū)分布

我國克山病區(qū)主要分布河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、山東、河南、湖北、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅等15個省（區(qū)）。2．時間分布

克山病有高發(fā)年、低發(fā)年、平年之區(qū)別，亦可間隔年數(shù)不等出現(xiàn)爆發(fā)。病區(qū)高發(fā)年發(fā)病水平并非一致，個別縣區(qū)某些重點病區(qū)村，發(fā)病人數(shù)可突然增多，從而造成年發(fā)病率大幅度上升。（二）流行特征3．人群分布農(nóng)業(yè)人口為主；生育期婦女和兒童為高發(fā)人群；男女之比總體上為1：2.32；2~7歲兒童發(fā)病率、檢出率較高；隨年齡升高檢出率有增高趨勢；70~80歲年齡段克山病檢出率最高。（三）家庭多發(fā)與易感基因有關(guān)

1.肌糖蛋白（sarcoglycan）表達(dá)下調(diào)或缺失，是導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病的主要分子機(jī)制；

2.紐蛋白（vinculin）異常表達(dá)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、心力衰竭；

3.核纖層蛋白（laminA/C）異常表達(dá)可引起以心臟傳導(dǎo)障礙為特征的擴(kuò)張型心肌病。（四）克山病的臨床表現(xiàn)

1．急型克山病

成人和大齡兒童多見，起病急、病情危重、變化較快；多表現(xiàn)出心源性休克和急性左心衰竭。2．亞急型克山病

小兒常見，多表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、水腫，常在數(shù)日內(nèi)發(fā)生心力衰竭，可合并心源性休克。患兒經(jīng)救治后多轉(zhuǎn)危為安，如經(jīng)3個月治療未愈，可轉(zhuǎn)為慢型克山病。（四）克山病的臨床表現(xiàn)3．慢型克山病

起病緩慢，多不知不覺發(fā)病，亦稱“自然慢型克山病”；小兒患者多由急型、亞急型轉(zhuǎn)變而成。慢型克山病可急性發(fā)作，其表現(xiàn)與急型、亞急型克山病相同，但大多數(shù)患者以慢性心功能不全為主要表現(xiàn)（四）克山病的臨床表現(xiàn)4．潛在型克山病

心肌病變較輕，心臟代償良好；多無明顯不適，僅在活動后出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、頭暈等自覺癥狀，故常在普查中通過心電圖檢查才能發(fā)現(xiàn)。此型可由急型、亞急型、慢型好轉(zhuǎn)而成，但大多數(shù)人起病即為潛在型。（四）克山病的臨床表現(xiàn)（五）預(yù)防措施及治療原則1.預(yù)防措施（1）建立健全三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)（2）治理生態(tài)環(huán)境（3）消除誘發(fā)因素（4）提倡合理營養(yǎng)（5）科學(xué)合理補(bǔ)硒補(bǔ)硒舉措①硒鹽：每噸食鹽中均勻噴加亞硒酸鈉15g（溶于1kg水中），作為居民烹調(diào)用鹽，并且常年堅持使用。②亞硒酸鈉片：從克山病高發(fā)季節(jié)前1~2個月開始服用，至高發(fā)季節(jié)過后方可停藥?？诜┝繛?歲以下0.5mg，5~10歲1.0mg，10歲以上2.0mg，每周服一次。（五）預(yù)防措施及治療原則③硒糧：在主要糧食作物的抽穗期，按每畝0.6~1.0g亞硒酸鈉噴施水溶液，通過葉面吸收可增加籽實中硒含量。高硒食品：如海產(chǎn)品、動物肝、腎、蛋等，可適當(dāng)攝入?？砷_發(fā)研制硒強(qiáng)化食物，在安全攝硒量范圍內(nèi)推廣食用。（五）預(yù)防措施及治療原則2．治療原則（1）急型克山病

堅持“就地治療”原則，密切觀察病情，合理用藥，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。救治關(guān)鍵在于糾正心源性休克、處理急性肺水腫、緩解心律失常，具體用藥按內(nèi)科心血管常規(guī)方案實施。（五）預(yù)防措施及治療原則（2）亞急型、慢型克山病

建立家庭病床，針對充血性心力衰竭可選用洋地黃制劑或?受體阻斷劑，并配合利尿劑，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。對于心律失常應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)，合理選用藥物，對頑固性心房纖顫、心室纖顫可考慮應(yīng)用電擊除顫。（五）預(yù)防措施及治療原則（3）潛在型克山病

心功能代償良好一般不需治療；注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，減少精神刺激，定期復(fù)查。小量應(yīng)用調(diào)節(jié)心肌代謝藥物，如輔酶Q10、肌苷、維生素B族及維生素C，亦可應(yīng)用含硒片劑。（五）預(yù)防措施及治療原則四、大骨節(jié)病Kaschin-Beckdisease

是一種地方性、慢性骨關(guān)節(jié)變形性疾病。以四肢關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨變性、壞死、增生、修復(fù)為主要病理改變。以骨關(guān)節(jié)增粗、畸形、強(qiáng)直、肌肉萎縮、運動障礙為主要臨床表現(xiàn)。（一）大骨節(jié)病的病因1．環(huán)境硒水平過低大骨節(jié)病分布于缺硒地帶；病區(qū)土壤、糧食硒明顯低于非病區(qū)；病區(qū)人群生物樣品硒明顯低于非病區(qū)；病區(qū)補(bǔ)硒，發(fā)病率明顯下降。2．飲水中有機(jī)物中毒

飲水有機(jī)物污染是大骨節(jié)病可能的發(fā)病原因，用病區(qū)飲用水飼喂家兔，明顯消瘦、骨骼發(fā)育停滯。病區(qū)飲用水中有機(jī)物檢測分析，發(fā)病率與耗氧量呈平行關(guān)系；病區(qū)飲水腐殖酸含量與大骨節(jié)病發(fā)病率有關(guān)。（一）大骨節(jié)病的病因與大骨節(jié)病因果聯(lián)系密切的有機(jī)物：阿魏酸ferulicacid對羥基桂皮酸p-hydrocinnamicacid黃腐酸fulvicacid（一）大骨節(jié)病的病因3．真菌毒素中毒

病區(qū)糧食易被鐮刀菌污染，可產(chǎn)生某些對機(jī)體有害的T-2毒素。

T-2毒素可通過多種機(jī)制使骨骺板軟骨和干骺區(qū)的血管變窄、軟骨基質(zhì)營養(yǎng)不良、軟骨細(xì)胞變性壞死。（一）大骨節(jié)病的病因大骨節(jié)病病因研究存在2個問題:①對飲水中有機(jī)物中毒假說的質(zhì)疑；②真菌毒素中毒假說有待深入研究。（一）大骨節(jié)病的病因（二）大骨節(jié)病的流行特征1．地區(qū)分布

病區(qū)范圍波及13個省區(qū)中300多個縣，約有600多個歷史重病區(qū)村。2．人群分布性別差異不明顯，16歲以上男略高于女；居住年限無關(guān)，外來人群高于本地人群；農(nóng)業(yè)人口高發(fā)，且有家庭多發(fā)傾向；民族、職業(yè)發(fā)病率之間無差異；8~15歲學(xué)齡兒童為高發(fā)人群。（二）大骨節(jié)病的流行特征3．時間分布季節(jié)發(fā)病率差別很大；溫帶地區(qū)，多發(fā)生于春季（3~4月份）；暖帶多發(fā)生于冬春之間（2~3月份）；寒冷地帶多發(fā)生于春夏之交（4~5月份）。（二）大骨節(jié)病的流行特征（三）大骨節(jié)病的病理改變1.發(fā)病機(jī)制

軟骨成骨作用障礙和骨骺板軟骨、關(guān)節(jié)面軟骨結(jié)構(gòu)的破壞。透明軟骨營養(yǎng)不良性變性、壞死，繼而增生、修復(fù)，從而導(dǎo)致軟骨內(nèi)成骨障礙、骨生長發(fā)育停滯。2．病變部位（1）關(guān)節(jié)軟骨

關(guān)節(jié)軟骨面不同程度的軟骨壞死灶，周圍軟骨細(xì)胞增生，形成軟骨細(xì)胞團(tuán)。壞死與修復(fù)交替出現(xiàn)，致使關(guān)節(jié)面凹凸不平，外觀可見不規(guī)則的龜裂、紋溝、丘樣隆起、骨贅形成、骨端增粗，從而表現(xiàn)出變形性關(guān)節(jié)病外觀。（三）大骨節(jié)病的病理改變（2）骨骺板軟骨

骺板軟骨呈灶