【全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)案探究（論文）9700字】

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)案研究摘要目的：本文通過進(jìn)行分析患者個(gè)案，研究在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，患者的術(shù)前術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)體力,增強(qiáng)患肢肌力,增大置換關(guān)節(jié)控制活動(dòng)度等方面的影響?？偨Y(jié)分析討論康復(fù)訓(xùn)練對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者減輕痛苦，縮短康復(fù)時(shí)間，及提高術(shù)后生活質(zhì)量的重要影響作用。方法：對(duì)2020年12月28日入住巴彥淖爾市的1例左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用觀察法、訓(xùn)練法、病例分析等方法進(jìn)行術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練，比較訓(xùn)練前、訓(xùn)練中、訓(xùn)練后的康復(fù)效果。結(jié)果:經(jīng)過系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛和腫脹癥狀得到有效緩解，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和行走能力明顯改善。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療師需要根據(jù)患者個(gè)人情況，合理制定康復(fù)治療研究方案。盡早加入康復(fù)訓(xùn)練，有利于緩解患者術(shù)后不適感，可以幫助患者更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，早日回歸正常工作生活。關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動(dòng)度目錄第1章緒論 11.1膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 11.2適應(yīng)癥 2第2章研究對(duì)象及訓(xùn)練過程 42.1研究對(duì)象 42.2研究方法 42.3訓(xùn)練過程 52.3.1術(shù)前早期康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)定 52.3.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)定 62.3.3后期康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)定 9第3章研究結(jié)果及分析 103.1前期,中期,后期功能評(píng)定結(jié)果對(duì)比 103.2結(jié)果分析 10討論 12結(jié)論 13參考文獻(xiàn) 14第1章緒論1.1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)定義為一種人工全膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，將人工物質(zhì)或材料設(shè)計(jì)制作的人工全膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過外科手術(shù)等方式植入身體，用以替換因膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損而無法正常行使自身膝關(guān)節(jié)功能的膝關(guān)節(jié)，可以顯著減輕膝關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛、增加行走能力及改善日常活動(dòng)功能，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)病損的患者獲得膝關(guān)節(jié)部分功能的修復(fù)手術(shù)治療。目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療是診斷膝關(guān)節(jié)病變最有效的技術(shù)之一[1]。近幾年，隨著我國臨床醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)的進(jìn)步與飛速發(fā)展及人們對(duì)生活品質(zhì)和技術(shù)要求的不斷提高,越來越多的膝關(guān)節(jié)性疾病患者在接受治療時(shí),不僅會(huì)要求盡可能地解決膝關(guān)節(jié)病變疼痛,而且還要努力使已經(jīng)發(fā)生了病損的膝關(guān)節(jié)盡可能地恢復(fù)到與正常人相同的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的出現(xiàn)便讓這個(gè)要求與愿望轉(zhuǎn)化為了現(xiàn)實(shí)。膝關(guān)節(jié)本身就是位于人體底部和下肢的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)及功能作用是整個(gè)人體的關(guān)節(jié)中最為復(fù)雜的,同時(shí)又是較容易受到損傷的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括股骨下端、脛骨上端和關(guān)節(jié)為滑車性的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)是我們?nèi)梭w最大的一個(gè)承重性關(guān)節(jié),承受的重量就會(huì)越多,關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨被磨損的幾率就會(huì)更高,肌筋膜也很容易受傷,且膝關(guān)節(jié)老化程度更快。由于人的雙膝關(guān)節(jié)表面覆著軟骨,隨著老化程度的提高,使得軟骨逐步磨損,且?guī)缀鯚o法進(jìn)行再生。這時(shí)候病人便會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失衡、骨質(zhì)增生、骨刺形成、上下樓痛等癥狀。與此同時(shí),膝關(guān)節(jié)周圍的骨架、韌帶也都會(huì)發(fā)生變化,最終造成膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)性障礙。失去了軟骨襯墊的關(guān)節(jié),就像是用骨頭打磨另一塊骨頭,單純依靠藥物進(jìn)行治療,已經(jīng)無法解決其中的根本性問題,唯有通過人工關(guān)節(jié)的置換技術(shù)才能得到解決。膝關(guān)節(jié)的置換并不是把所有膝關(guān)節(jié)都換掉,而是只用手術(shù)的方式換掉膝關(guān)節(jié)被嚴(yán)重破壞的關(guān)節(jié)表面,相當(dāng)于置換了一個(gè)膝關(guān)節(jié)的“零件”。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目的是用金屬假體和聚合物聚乙烯制成的耐磨墊片替代膝關(guān)節(jié)外側(cè)磨損嚴(yán)重的軟骨。人工膝關(guān)節(jié)主要由以下三個(gè)部件組成：脛骨側(cè)的金屬托、股骨假體和人工半月板。人工關(guān)節(jié)假體通過采用一種被稱為是人工骨架的水泥“聚甲基丙烯酸甲酯”，用于實(shí)現(xiàn)骨骼手術(shù)中的粘合焊接，將人體骨骼和材料固定在一起[2]。1.2適應(yīng)癥膝關(guān)節(jié)骨性硬化關(guān)節(jié)炎無并發(fā)癥，是一種較為常見的疾病。但對(duì)患者來說是具備相對(duì)較高發(fā)病率的慢性骨科疾病。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)即是針對(duì)慢性膝關(guān)節(jié)炎或骨性硬化關(guān)節(jié)炎，對(duì)最初或其他終末期疾病患者而言所需要進(jìn)行的一種綜合性手術(shù)治療,從而達(dá)到有效緩解疼痛，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)和生活功能。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種新型手術(shù)進(jìn)行綜合治療康復(fù)方式，通過手術(shù)達(dá)到關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的治療研究目的。隨著我國當(dāng)前人口老齡化快速進(jìn)程的到來,膝關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)性退化關(guān)節(jié)炎的老年患病率也在不斷提高。據(jù)國外研究的有關(guān)媒體報(bào)道,在50歲以上患有異常疼痛癥狀的膝關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病患者中，男性的正常發(fā)病率占35%,女性則甚至高達(dá)74%,因此近年需要接受常規(guī)人工手術(shù)置換膝關(guān)節(jié)治療關(guān)節(jié)病的患者數(shù)量增加迅速[3]。若下肢膝關(guān)節(jié)炎癥已經(jīng)表現(xiàn)得非常嚴(yán)重,醫(yī)生可能隨時(shí)建議進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而更好地達(dá)到其治療的目的。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種用于治療慢性膝關(guān)節(jié)及軟骨性肌肉關(guān)節(jié)炎的常用外科手術(shù)方法，可以有效治療嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎疼痛,幫助患者有效緩解關(guān)節(jié)痛,糾正關(guān)節(jié)畸形以及改善患者膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài),從而提高患者的生活質(zhì)量。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目的在于緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善患側(cè)膝的功能狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。功能鍛煉和康復(fù)很大程度上能夠決定術(shù)后功能的狀況，而術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉是一項(xiàng)系統(tǒng)而艱巨的任務(wù)，做的好的康復(fù)鍛煉能起到錦上添花的作用，做的不好則可能前功盡棄。合理制定周密而系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后病人教育、康復(fù)及功能鍛煉計(jì)劃，是取得最佳手術(shù)療效的最基本前提，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得成功的關(guān)鍵。近年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國發(fā)展迅速，但在康復(fù)領(lǐng)域并沒有得到特別的重視，隨著置換技術(shù)的愈加成熟，術(shù)后康復(fù)還需向制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而向個(gè)體化方向發(fā)展。第2章研究對(duì)象及訓(xùn)練過程2.1研究對(duì)象全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療嚴(yán)重或終末期膝關(guān)節(jié)病變最有效的方法之一。康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善具有十分重要的臨床意義。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指我們的身體里負(fù)責(zé)緩沖膝關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)節(jié)，會(huì)隨著年齡的增長而發(fā)生磨損。隨之帶來的結(jié)果往往是膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)行變得越來越困難,患者本人承受的痛苦也隨之不斷增加。這種“磨損”被我們統(tǒng)稱為慢性骨關(guān)節(jié)炎,多數(shù)僅累及單側(cè)膝關(guān)節(jié),最常見于50歲以上的老年人群[4]。一般到萬不得已時(shí)人們才會(huì)選擇放棄保守治療，利用新型技術(shù)手段進(jìn)而最大程度保留身體功能，所以案例選擇的患者較為年長且被病痛困擾多年，迫不得已選擇手術(shù)治療。該患者患有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，但左側(cè)癥狀較重，進(jìn)行了單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此康復(fù)治療研究效果更具有對(duì)比性。其次，患者精神狀態(tài)，生活條件等方面可以較好的支持后期康復(fù)訓(xùn)練并能積極配合研究。因此，本文選擇該患者作為研究對(duì)象。劉某，女，64歲，于2020年12月28日因雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛20年，活動(dòng)受限4年，近1個(gè)月加重，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，前來巴彥淖爾市醫(yī)院就診。?？茩z查：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，膝關(guān)節(jié)周緣骨贅增生。浮髕試驗(yàn)（﹣），右膝關(guān)節(jié)外翻30°，右膝伸直呈0°位，髕骨研磨試驗(yàn)（+），右側(cè)膝內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)（+），右側(cè)膝外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)（+），髕骨內(nèi)外側(cè)壓痛（+），右膝活動(dòng)度0°—130°。左膝關(guān)節(jié)外翻15°，右膝呈伸直0°位，髕骨研磨試驗(yàn)（+），并可觸及摩擦感，左側(cè)膝內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)（﹣），髕骨內(nèi)外側(cè)壓痛（+），左膝活動(dòng)度0°—130°。直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢無感覺功能異常，雙下肢肌力Ⅳ。后據(jù)檢查確診為“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病”，目前左膝關(guān)節(jié)疼痛并活動(dòng)受限嚴(yán)重，影響日常生活，手術(shù)指征明顯。于2020年12月30日行左膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后如期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2.2研究方法對(duì)此為患者全面檢查后,采用觀察法和訓(xùn)練法。首先進(jìn)行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練,在術(shù)前給患者做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛度、肌力的評(píng)估。待患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,為其再次進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)術(shù)后病人的情況合理安排系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,協(xié)助術(shù)后患者完成康復(fù)訓(xùn)練,直至術(shù)后患者在出院前再次對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。最后將三次評(píng)定結(jié)果進(jìn)行匯總,對(duì)比分析結(jié)果并得出訓(xùn)練結(jié)論?？偨Y(jié)此次康復(fù)訓(xùn)練對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者整體功能恢復(fù)的影響和意義。2.3訓(xùn)練過程2.3.1術(shù)前早期康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)定HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)用于術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估，它主要包含疼痛、功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形等6個(gè)方面。臨床療效分級(jí)如下：優(yōu)秀>85分，良好70～84分，中等60～69分，差<59分。Barthel指數(shù)是一種評(píng)定日常生活能力的指標(biāo)，一共是以下10個(gè)方面，總分是100分。其中能夠完全獨(dú)立的吃飯進(jìn)食10分，能夠獨(dú)立的洗漱洗澡5分，能夠完成修飾5分，獨(dú)立完成穿衣10分，能夠自己控制大便10分，自己獨(dú)立控制小便10分，自己完成上廁所10分，能夠自己獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移15分，能夠自己平地行走15分，能夠獨(dú)立上下樓梯10分。如果這里面的動(dòng)作不能獨(dú)立完成，需要?jiǎng)e人幫助，根據(jù)需要輔助的程度酌情扣分，比如完全大小便失控，就是根本不能控制，就是控制大便0分，控制小便0分。最后算總分，如果滿分就是正常人，無需他人照護(hù)；如果61-99分屬于輕度需要依賴，就是少部分的動(dòng)作需要他人照顧；如果是41-60分就是屬于中度依賴，大部分的日常生活需要他人照護(hù)；如果評(píng)分小于等于40分屬于重度依賴，則患者全部日常生活都需要他人照顧。術(shù)前功能評(píng)定：膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為12分，左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，夜間疼痛明顯，浮髕試驗(yàn)呈陽性，髕骨向下活動(dòng)受限明顯。術(shù)前測量患者左側(cè)圍度與右側(cè)圍度相差3cm；左膝手術(shù)切口對(duì)合整齊見有少量滲出；皮膚表面溫度較高，壓痛較為明顯。本體感覺減退，左側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)麻木。立位平衡為1級(jí)，Barthel指數(shù)70分呈輕度依賴，其中洗澡、上下樓梯0分，平地行走5分，穿衣5分。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練和術(shù)前功能訓(xùn)練都有助于術(shù)后康復(fù)。多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換患者為高齡患者,其中約35%有不同程度的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙[5]。所以康復(fù)計(jì)劃應(yīng)從術(shù)前就開始,①術(shù)前詳細(xì)詢問病情,全面檢查,特別注意患者心肺功能感染,對(duì)高齡有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者要注意觀察。②向病人講解說明康復(fù)訓(xùn)練的重要性,并且制訂出一套適合患者個(gè)體的術(shù)前增加肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)訓(xùn)練方案。在術(shù)前盡量將關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度獲得盡可能多的改善。③指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)掌握使用步行器或拐杖的方法。④對(duì)病人進(jìn)行了深呼吸及咳嗽的技巧訓(xùn)練。⑤指導(dǎo)患者對(duì)患肢進(jìn)行肌力訓(xùn)練。⑥對(duì)于肥胖患者進(jìn)行健康減肥等方面的指導(dǎo)。2.3.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)定(1)第一階段(術(shù)后1天~1周)康復(fù)目標(biāo):控制患者疼痛和腫脹，預(yù)防傷口感染和血栓的形成,促進(jìn)傷口愈合。一般治療:進(jìn)行深呼吸和咳痰訓(xùn)練。下肢可以穿上彈力褲,提升肢體?；紓?cè)膝上冰敷,防止發(fā)生水腫。第1天控制傷口內(nèi)出血,適量運(yùn)動(dòng)，在不會(huì)引起患者疼痛的狀態(tài)下進(jìn)行膝部主動(dòng)或踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng),踝泵運(yùn)動(dòng)。即背屈-跖屈，踝關(guān)節(jié)和腳趾兩個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。利用下肢肢體循環(huán)治療儀器,從肢體遠(yuǎn)端到近端循環(huán)進(jìn)行充氣與放氣,壓力學(xué)治療方法促進(jìn)下肢的血液循環(huán)。預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；采取各種有效的藥物鎮(zhèn)痛方法,包括鎮(zhèn)痛泵或其他各類型的鎮(zhèn)痛藥物,有利于減輕疼痛及炎癥反應(yīng)。給予物理治療控制疼痛和腫脹,必要時(shí)佩戴膝關(guān)節(jié)支具。負(fù)重訓(xùn)練：主要是按照手術(shù)醫(yī)生的指示和要求,對(duì)部分進(jìn)行控制式的負(fù)重,即部分負(fù)重。術(shù)后第2天起就開始用下地扶助行器進(jìn)行站立,部分負(fù)重。骨水泥性假體一般可以在術(shù)后2~4天下地,非骨水泥性假體的開始承受負(fù)荷時(shí)間不同,須六周后才可以負(fù)重；這就需要和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行討論，確定具體的下地負(fù)荷行走時(shí)間。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:在術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練時(shí)必須特別注意各種置換假體的最大關(guān)節(jié)屈曲度限度值,術(shù)后馬上立即將其固定在完全不可拉伸的水平伸直位。術(shù)后第2天開始逐步緩慢進(jìn)行術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲的訓(xùn)練。①滑板訓(xùn)練:是患者膝部進(jìn)行橫向屈曲高度訓(xùn)練的一種手段。也就是說，患者呈現(xiàn)一個(gè)俯臥位,病人患側(cè)下肢順著墻面或者實(shí)木板面向下滑行,逐漸增加膝部屈曲程度的一種訓(xùn)練。②,膝部屈曲的訓(xùn)練：采用仰臥位,患者患側(cè)足向臀部緩慢地向前滑行并使膝部屈曲。③取出軟骨植入腹腔引流器導(dǎo)管后,開始增大主動(dòng)活動(dòng)下肢髕骨關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸，Rom訓(xùn)練?；颊咧鲃?dòng)向外轉(zhuǎn)彎伸縮屈曲膝關(guān)節(jié),在身體受到外力控制的高度范圍內(nèi)被動(dòng)向外屈曲伸縮膝關(guān)節(jié)。④采取CPM的治療方法，以屈曲訓(xùn)練法的方式治療為主,術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)處的活動(dòng)度一般可以很快達(dá)到90°。肌力訓(xùn)練:被動(dòng)或者主要是鼓勵(lì)主動(dòng)做直腿臀部抬高的肌力運(yùn)動(dòng),10~15次一組,每天做2~3組。股四頭肌和腘繩肌的等長收縮性運(yùn)動(dòng),維持肌纖維之間的活躍程度及緩解減輕肌肉的痙攣攣縮與疼痛。(2)第二階段(術(shù)后1~2周)康復(fù)目標(biāo):術(shù)后早期主要康復(fù)目標(biāo)之一就是通過康復(fù)增加骨關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)程度。重點(diǎn)在于提高患側(cè)肢體各個(gè)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)恢復(fù)程度,膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)活動(dòng)程度范圍一般可以達(dá)到0~90°,鼓勵(lì)患者恢復(fù)在不負(fù)重運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)其全身的身體體能恢復(fù)，繼續(xù)有效地幫助患者消除疼痛,促進(jìn)深部血液循環(huán)及減輕炎癥等不良反應(yīng),防止深部動(dòng)靜脈發(fā)生血栓。幫助恢復(fù)股四頭肌和腘繩肌的肌力，從而可以獨(dú)立完成其他的日常生活活動(dòng)。一般的治療:選擇繼續(xù)進(jìn)行上述康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的項(xiàng)目。采用不同的物理治療方法,控制患者患側(cè)肢的疼痛和腫脹。保持運(yùn)動(dòng)鍛煉后采取冷敷,并采用電刺激肌肉或生物反饋的方法進(jìn)行治療，有助于緩解慢性肌肉萎縮。負(fù)重訓(xùn)練:在康復(fù)治療師的耐心幫助和指導(dǎo)下,扶助行器進(jìn)行站立,逐漸地增加患者行走的承重負(fù)荷,用雙拐或者助行器進(jìn)行行走。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:患者要主動(dòng)、被動(dòng)的去活動(dòng)髕骨關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)進(jìn)行屈伸,ROM訓(xùn)練。對(duì)于膝部屈曲攣縮的患者,注意要加強(qiáng)對(duì)其關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。術(shù)后3~4天開始膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)的使用:初次活動(dòng)的范圍一般是0~45°,每次連續(xù)運(yùn)動(dòng)30分鐘到1個(gè)小時(shí),每天1~3次。每日增加屈曲的活動(dòng)范圍10°,1~2周后即能達(dá)到90°膝關(guān)節(jié)屈曲。CPM能夠有效地增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈曲程度,減輕術(shù)后痛苦,減少術(shù)后下肢深靜脈血栓[6]。肌力恢復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者定期進(jìn)行一些持續(xù)性的訓(xùn)練，包括股四頭肌,腘繩肌等長收縮訓(xùn)練,直腿抬高的肌力訓(xùn)練?；颊咦诖策?將膝部抬高屈曲,保持5秒鐘,然后再將兩條小腿伸直抬高,并保持5秒鐘,重復(fù)這一系列動(dòng)作10~15次。本體感覺的綜合訓(xùn)練:為患者開始進(jìn)行本體感覺的訓(xùn)練。盲視下對(duì)關(guān)節(jié)的各種角度再次重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練,各種角度均衡性重復(fù)訓(xùn)練,平衡性訓(xùn)練和對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)感知度的訓(xùn)練。(3)第三階段(術(shù)后2~4周)康復(fù)的目標(biāo):通過控制疼痛和腫脹,保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)區(qū)域范圍,增加肌力與負(fù)重的站立式行走能力訓(xùn)練、身體均衡性訓(xùn)練和外側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練。恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)度,恢復(fù)患肢的平衡負(fù)重能力,加強(qiáng)對(duì)患肢行走和運(yùn)動(dòng)步態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練,以及患者的平衡能力,從而獲得最大關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)度范圍和最大肌力,加強(qiáng)對(duì)患者患肢的平衡功能和本體感覺的恢復(fù)訓(xùn)練?；痉椒?ROM和肌力訓(xùn)練后,可以給予一個(gè)局部的冷敷來繼續(xù)進(jìn)行上述康復(fù)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。采用各類物理療法,如磁療,脈沖短波激光,低頻調(diào)制中頻電和超聲波等,來有效控制局部水腫和消除瘢痕，對(duì)于控制惡性腫脹,減輕痛苦都具有明顯的效果。增加一些機(jī)械性的放射訓(xùn)練,采用局部電磁波刺激局部肌肉或者采用生物性的局部電磁波反饋技術(shù)來對(duì)肌進(jìn)行放射治療,緩解局部肌肉的慢性萎縮。負(fù)重訓(xùn)練:用手扶拐或者助行器幫助患者進(jìn)行行走,部分或者是完全負(fù)重。增加患者徒步活動(dòng)和上下層樓梯的訓(xùn)練。術(shù)后第三周在靜態(tài)的自行車上經(jīng)過反復(fù)地調(diào)整座椅高度,增加手臂和腳踩的阻力來達(dá)到這項(xiàng)訓(xùn)練的目的。在步行器上對(duì)患者進(jìn)行了步態(tài)訓(xùn)練,以糾正其異常的步態(tài)。最初的步態(tài)訓(xùn)練及平衡性訓(xùn)練,應(yīng)先是在平行杠內(nèi)對(duì)其進(jìn)行,將重心先逐漸完全地轉(zhuǎn)移至術(shù)側(cè)膝,連續(xù)地逐漸過渡轉(zhuǎn)移至扶拐。直至練習(xí)三周后再去除助行器利用拐杖行走。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練依舊是重點(diǎn)。患者呈俯臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲采用主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。屈膝訓(xùn)練,患者可以選擇坐在椅或床邊主動(dòng)幫助屈膝,健側(cè)足部也可以主動(dòng)幫助患肢下壓屈曲,保持5~10秒鐘,或者是保持更長的一段時(shí)間,然后緩慢地放松再重復(fù)繼續(xù)重復(fù)以上的幾個(gè)動(dòng)作。進(jìn)行低強(qiáng)度的長時(shí)間牽張，或者是收縮放松運(yùn)動(dòng)，用以持續(xù)增加膝關(guān)節(jié)ROM。固定式自行車練習(xí)，開始時(shí)坐墊要盡可能的抬高，后續(xù)逐漸降低坐墊高度，以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。肌力訓(xùn)練:逐步逐次進(jìn)行患者抗阻肌力訓(xùn)練至最后一次進(jìn)行患者主動(dòng)伸膝訓(xùn)練,15°,60°,90°的病人直腿肌力抬高訓(xùn)練,主動(dòng)伸膝輔助及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,加強(qiáng)患者腘繩肌肌力訓(xùn)練及加強(qiáng)股四頭肌主動(dòng)伸膝訓(xùn)練[7]?；颊呖梢宰诖策呏鲃?dòng)伸膝,健側(cè)腿協(xié)助患者患肢上抬，盡量完全主動(dòng)伸直膝部,保持5~10秒鐘或者保持一段時(shí)間,然后放松再繼續(xù)重復(fù)上述動(dòng)作。進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌的多角度等長運(yùn)動(dòng)，以及輕度的負(fù)荷訓(xùn)練，用以改善患肢的功能，其它關(guān)節(jié)及肌群的，髖、踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練。本體感覺訓(xùn)練:遮眼盲視下進(jìn)行關(guān)節(jié)角度重復(fù)訓(xùn)練，各種平衡訓(xùn)練,雙側(cè)關(guān)節(jié)感知訓(xùn)練和踏板等[8]。術(shù)后功能評(píng)定:膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為37分，左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)稍腫脹，瘢痕愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛感，膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍麻木，本體感覺減退。立位平衡為1級(jí)，Barthel指數(shù)80分呈輕度依賴，其中洗澡、上下樓梯0分，平地行走10分，穿衣10分。2.3.3后期康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)定恢復(fù)的目標(biāo):繼續(xù)增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的肌力和關(guān)節(jié)ROM練習(xí),通過持續(xù)鍛煉,增強(qiáng)其肌肉功能,改善其膝部的穩(wěn)定性,功能性的控制及其生活自理能力。一般的治療:通過繼續(xù)以上綜合訓(xùn)練,并且能夠具有針對(duì)性的合理地選用各種物理治療的項(xiàng)目。持續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練:患者在出院后可繼續(xù)督促其繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,定期復(fù)查及進(jìn)行康復(fù)檢查,直至取得較為滿意的康復(fù)治療效果,病人的肌力及ROM均可以達(dá)到正常的水平。以后仍然需要長時(shí)間終生維持康復(fù)鍛煉保持已有的關(guān)節(jié)功能不會(huì)發(fā)生減退,延長假體關(guān)節(jié)的使用壽命。功能評(píng)估:膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為53分，髕骨活動(dòng)稍受限，膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍麻木，本體感覺稍有減退。立位平衡為2級(jí)，Barth指數(shù)85分呈輕度依賴，其中洗澡0分，上下樓梯5分，平地行走15分。第3章研究結(jié)果3.1前期,中期,后期功能評(píng)定結(jié)果對(duì)比術(shù)后通過對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)價(jià)各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果見下表，術(shù)后患者在各個(gè)方面康復(fù)功能恢復(fù)情況均較術(shù)前有明顯的進(jìn)步。根據(jù)訓(xùn)練前后對(duì)比，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)定量表分?jǐn)?shù)提高41分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加65°；肌力增加1級(jí)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸增加到4級(jí)，膝關(guān)節(jié)屈伸增加到4級(jí)，踝關(guān)節(jié)屈伸增加到5級(jí)；疼痛由5分增加到15分，從疼痛難以忍受到活動(dòng)時(shí)稍感疼痛；步行能力從無法下地行走逐步恢復(fù)到輔助扶行，其它功能也得到較為明顯的改善。表3.1HSS評(píng)分比較時(shí)間疼痛功能活動(dòng)度肌力屈曲畸形穩(wěn)定性減分項(xiàng)目總分訓(xùn)練前5分2分4分4分0分5分8分12分訓(xùn)練中10分6分9分8分5分5分-6分37分訓(xùn)練后15分10分12分8分5分8分-5分53分3.2結(jié)果分析行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者早期進(jìn)行系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練效果顯著。與訓(xùn)練前情況相比較，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、疼痛、肌力、屈曲畸形等方面的評(píng)分明顯提高，但感覺恢復(fù)沒有明顯提高。現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)略有腫脹，圍度與訓(xùn)練前相比較直接縮小了3cm，浮髕試驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性；髕骨活動(dòng)略向下受限；左膝切口對(duì)合整齊無滲出積液；觸及皮膚溫度正常；右側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍麻木，本體感覺減退?；颊吡⑽黄胶庥稍瓉淼?級(jí)站立增加到2級(jí)的行走；Barthel指數(shù)從70分輕度依賴增加到85分，尤其是平地行走和上下樓梯分?jǐn)?shù)增加明顯。但是因?yàn)閭€(gè)案分析是比較片面的，并沒有很強(qiáng)的針對(duì)性專業(yè)技術(shù)性問題，所以單單從以上表格中內(nèi)容來看，早期的綜合康復(fù)訓(xùn)練可以很大程度的改善膝關(guān)節(jié)的功能，幫助患者緩解疼痛，提高患者日常生活質(zhì)量，因此早期的綜合康復(fù)訓(xùn)練是有良好效果的[9]。康復(fù)治療方案將整個(gè)健康治療過程按照循序漸進(jìn)的方式劃分為四個(gè)階段：1.起始康復(fù)階段:目標(biāo)是為了消除疼痛,同時(shí)緩解肌肉萎縮和急性炎癥反應(yīng)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,可以使用冰袋或冷凍水冷敷以緩解關(guān)節(jié)內(nèi)部積血和患肢的腫脹。采取各種有效的鎮(zhèn)痛措施,其中包括鎮(zhèn)痛泵或其他非甾體類耐受性抗炎劑藥物,這些都是有利于緩解疼痛和炎癥反應(yīng)[10]。患肢股四頭肌的等長收縮就能夠有效的防止手術(shù)后肌肉萎縮的發(fā)生。術(shù)后早期對(duì)患膝進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng),術(shù)后次日即可開始進(jìn)行持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。另外,使用抗凝藥物的同時(shí)可以結(jié)合小腿肌肉的收縮能力訓(xùn)練、氣壓學(xué)治療也能有效地預(yù)防深靜脈血栓的形成。2.中間康復(fù)階段：此中間階段使用主要目的是為了在不再增加痛苦、腫脹等級(jí)的前提下,以利于增強(qiáng)局部肌肉恢復(fù)活動(dòng)時(shí)的能力。該訓(xùn)練方法主要內(nèi)容包括各種結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練技術(shù)手段所進(jìn)行的患肢終末直立伸膝訓(xùn)練，以及各種體位下的直立抬腿抬高訓(xùn)練,鍛煉中患肢如果出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和肌肉腫脹,可以酌情適當(dāng)減少各種訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。3、遞進(jìn)式康復(fù)階段：此個(gè)恢復(fù)階段的主要目標(biāo)之一就是為了獲得合理適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,獲得足夠的肌肉力量并且能夠提高體內(nèi)的肌耐力。增強(qiáng)體內(nèi)肌力量的運(yùn)動(dòng)方式與前兩個(gè)訓(xùn)練階段類似,在條件允許的情況下,可以借助各種物理設(shè)備來幫助其進(jìn)行訓(xùn)練。4、恢復(fù)活動(dòng)階段：這一個(gè)恢復(fù)階段的主要目的就是為了讓更多的患者可以選擇某一項(xiàng)或多項(xiàng)特定的康復(fù)活動(dòng)手段和方式并持續(xù)地進(jìn)行開發(fā)肌力和提高耐力等各種運(yùn)動(dòng)技術(shù)訓(xùn)練,直至使得患肢的身體功能達(dá)到其所預(yù)期的康復(fù)目的。經(jīng)過這四個(gè)階段的綜合康復(fù)訓(xùn)練，直至患者出院前可以實(shí)現(xiàn)擺脫助行架換成手杖助行，膝關(guān)節(jié)功能有顯著提高，有助于改善患者的心理情緒。所以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后綜合康復(fù)可以明顯有效的改善患者出現(xiàn)的各種功能障礙，幫助患者早日回歸家庭。討論綜上所述，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行早期系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有很大的幫助，且效果顯著。與訓(xùn)練前相比較，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能、活動(dòng)度、疼痛、肌力方面的HSS評(píng)分明顯提高，但術(shù)后本體感覺減退，有些患者出現(xiàn)疼痛水腫等問題。還有的患者是缺乏術(shù)前教育，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)存在心理顧慮，導(dǎo)致術(shù)后不敢下地走路，害怕關(guān)節(jié)再次受到傷害，過度的保護(hù)手術(shù)部位，結(jié)果關(guān)節(jié)長時(shí)間不活動(dòng)，引發(fā)了術(shù)后的粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。所以說術(shù)前提前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，熟悉了解康復(fù)治療過程，術(shù)后系統(tǒng)的進(jìn)行康復(fù)綜合訓(xùn)練，因人而異的制定康復(fù)訓(xùn)練的治療計(jì)劃是十分有必要的，不僅可以減少患者焦慮的心情，從而更大程度促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也可以正確的指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，早日實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)回歸日常生活。為了術(shù)后得到更好的恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練在不同時(shí)期采取的訓(xùn)練方法不同，側(cè)重點(diǎn)也不同，總的來說全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練要因人而異，循序漸進(jìn)同時(shí)也要