婦產科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱多囊卵巢綜合征使用短效口服避孕藥治療病例分析專題報告

婦產科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱多囊卵巢綜合征使用短效口服避孕藥治療病例分析專題報告多囊卵巢綜合征，由Ｓｔｅｉｎ和Ｌｅｖｅｎｔｈａｌ于１９３５年首次報道［１］，是育齡女性最常見的內分泌代謝疾病，發(fā)病率約為５％～１０％［２］，其確切病因尚不清楚，可能是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起。其常見的臨床表現為月經異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，是２型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內膜癌發(fā)病的高危因素［３－４］。病例資料患者，女，３１歲，因“月經紊亂２年余，備孕未孕近２年”就診。既往月經欠規(guī)律，１３歲初潮，５ｄ／２０～４５ｄ，周期偶有３個月，無痛經。２３歲結婚，愛人體健，孕１產０，夫妻感情和睦。患者于２０１７年下半年無明顯誘因出現體重增加（增幅５ｋｇ），同時出現月經周期紊亂，量中，面部及背部出現痤瘡，使用局部藥物治療后效果欠佳；２０１８年自然懷孕，孕８周時胚胎停育，未查出明顯病因。此后未避孕，至今未孕?；颊叻裾J既往特殊病史。２０１９年９月來我院就診，一般檢查：體重７３．５ｋｇ，身高１５９ｍｍ，體重指數（ＢＭＩ）２９．１ｋｇ／ｍ２；血清性激素水平檢測示：雌二醇（Ｅ２）２０８．６２ｐｍｌｏ／Ｌ，卵泡刺激素（ＦＳＨ）４．６３Ｕ／Ｌ，黃體生成素（ＬＨ）１０．２０Ｕ／Ｌ，孕酮（Ｐ）０．３８Ｕ／Ｌ，催乳素（ＰＲＬ）１０３．０Ｕ／Ｌ，睪酮（Ｔ）０．６６ｎｇ／ｍｌ?？紤]ＰＣＯＳ，給予短效口服避孕藥（ＣＯＣ）屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思悅，拜耳，德國）３盒口服（按照說明書服用），二甲雙胍（中美上海施貴寶）０．２５ｇ，２次／ｄ×３月，囑減體重。后因不可控原因自行停藥。于２０２０年５月７日再次來院，末次月經（ＬＭＰ）２０２０年５月５日，前次月經（ＰＭＰ）２０２０年３月２８日。此次來院時體重７０．５ｋｇ。體格檢查：脂肪百分比（％）：３７．４；血壓：１２０／８０ｍｍ／Ｈｇ，心率７８次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ；面部及背部可見痤瘡（圖２），中度Ⅰ級，喉結相對明顯（圖１）；八字唇毛較旺盛；雙乳暈處可見左側長毛１根，右側４根（圖３）；下腹部及腿部毛發(fā)濃密（圖４），腰腹部脂肪堆積明顯。?？茩z查：陰蒂大小正常，子宮及雙附件無明顯異常。輔助檢查：２０２０年５月１５日行陰道Ｂ超示：子宮前位，大小約４５ｍｍ×３５ｍｍ×３４ｍｍ，內膜厚８ｍｍ，肌層回聲欠均勻，雙側卵巢呈多囊樣聲像，直徑２～９ｍｍ的卵泡數＞１２個（圖５）。血清性激素水平檢測示：Ｅ２１１３．４６ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＳＨ４．９３Ｕ／Ｌ，ＬＨ１０．５７Ｕ／Ｌ，Ｐ０．１０Ｕ／Ｌ，ＰＲＬ１４９．３Ｕ／Ｌ，Ｔ０．４７ｎｇ／ｍｌ。空腹血糖（ＦＢＧ）４．６ｍｍｏｌ／Ｌ；肝腎血脂生化全套示：甘油三酯１．２ｍｍｏｌ／Ｌ，總膽固醇４．３ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白膽固醇（ＨＤＬ－Ｃ）１．２ｍｍｏｌ／Ｌ，低密度脂蛋白膽固醇（ＬＤＬ－Ｃ）３．１８ｍｍｏｌ／Ｌ，空腹胰島素１５５．９ｐｍｏｌ／Ｌ，硫酸脫氫表雄酮２９１．８μｇ／ｄｌ。初步診斷：（１）多囊卵巢綜合征；（２）高雄血癥；（３）繼發(fā)不孕；（４）超重。討論ＰＣＯＳ是育齡婦女最常見的內分泌紊亂疾?。桓咝奂に厥牵校茫希拥幕咎卣?，ＰＣＯＳ患者高雄激素發(fā)生率超過８０％。本例患者有體重增加、月經不圖５陰道彩超示患者雙側卵巢呈多囊樣改變規(guī)律及不孕的病史，體檢有肥胖、痤瘡、喉結及多毛的臨床表現，輔助檢查提示有高雄血癥、卵巢呈多囊改變等異常表現。根據２０１８年多囊卵巢綜合征中國診療指南［５］推薦的ＰＣＯＳ規(guī)范化診斷流程：（１）不規(guī)律月經周期＋臨床或實驗室檢查＋高雄＋排除其他疾病如慢性活動性肝炎、庫欣綜合征、腎上腺腫瘤等。（２）如果只存在不規(guī)律月經周期或高雄激素：成人患者，進行超聲檢查判斷是否存在多囊卵巢（ＰＣＯＭ），如果存在并排除其他病因，可以確診；不推薦青春期患者進行超聲檢查，如考慮她們存在ＰＣＯＳ風險，建議排除其他疾病之后進行再次評估。對于確診的ＰＣＯＳ患者，建議遵循ＰＣＯＳ的長期管理：緩解臨床癥狀；解決生育問題；維護健康；提高生命質量綜合治療方案。按照２０１８年多囊卵巢綜合征中國診療指南推薦，生活方式干預是ＰＣＯＳ患者首選的基礎措施。生活方式干預包括合理營養(yǎng)，運動減重等。因此囑患者除了調整生活方式外，同時給予藥物治療調整月經周期，如ＣＯＣ和二甲雙胍聯(lián)合治療。本病例應用的ＣＯＣ是屈螺酮炔雌醇，每片含炔雌醇０．０２ｍｇ和屈螺酮３ｍｇ，可以有效降低體內雄激素水平，改善雄激素體征。其原理為：（１）口服ＣＯＣ通過負反饋調節(jié)，抑制內源性促性腺激素分泌；（２）增加血漿性激素結合球蛋白水平，從而降低血中游離雄激素水平，緩解多毛癥狀。有大型流行病學調查數據顯示中國的ＰＣＯＳ患者占生育年齡婦女約５．６％［６］。但ＰＣＯＳ在各地區(qū)發(fā)病率不均，約為５．１％～７．２％；約占無排卵性不孕的７５％［７］。高雄激素可引起ＰＣＯＳ患者及其子代的生殖功能障礙［８］，這可能因為高雄激素可以促進顆粒細胞提早黃體化，生長因子分泌失調，從而干擾卵泡內環(huán)境，影響卵母細胞成熟。高雄激素通過子宮內膜雄激素受體（ＡＲ）抑制腎母細胞瘤抑制基因（ＷＴ１）在著床期的表達，從而影響子宮內膜分化及受精卵著床，導致不孕［９］。本病例使用優(yōu)思悅治療３個月后，糾正了高雄激素血癥以及由于ＬＨ異常釋放引起的內分泌紊亂，從而改善了患者高雄激素的臨床癥狀，對ＰＣＯＳ治療起到了一定臨床效果。本病例下一步擬口服來曲唑促排卵治療，同時建議合理營養(yǎng)和運動持續(xù)減肥進行綜合干預。綜上，從本病例的診療經驗來看，ＰＣＯＳ治療是一個長期的過程。需要對此類患者進行長期管理，納入隨訪體系后，對其生活方式的干預應貫穿整個診療過程；解決生育問題后，仍應囑患者定期復診，監(jiān)測各項代謝指標，預防遠期并發(fā)癥。專家點評（古?。海校茫希邮浅Ｒ姷膬确置诩膊?，根據ＰＣＯＳ鹿特丹標準診斷雖然不難，但臨床上常出現漏診情況（主要是高雄的漏診）；另外治療不規(guī)范、缺乏長期管理的理念也常見。李莉教授通過這個病例，展示了如何應用《２０１８年ＰＣＯＳ國際循證醫(yī)學診治指南》規(guī)范地診斷ＰＣＯＳ，通過形象的圖片資料強調了如何對多毛、痤瘡等高雄臨床表現進行規(guī)范診斷和評分，這樣可大大地減少ＰＣＯＳ的漏診率。在治療方面，該病例提