貴州省工傷待遇申請(qǐng)表（綜合柜員）_第1頁
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文檔簡介

,,,貴州省工傷待遇申請(qǐng)表（8-1）,,,,,,,,,,

,,,單位名稱（章）:,,,,,,,單位代碼：,,,

,,,"申

請(qǐng)

人

填

寫

",工傷職工姓名,身份證號(hào),,工傷保險(xiǎn)號(hào),,聯(lián)系電話,,地址,,照片

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,工傷時(shí)間,,,決定書編號(hào),,,,從業(yè)時(shí)間,,

,,,,傷殘等級(jí)（市）,,,鑒定時(shí)間（市）,,,,鑒定書編號(hào)（市）,,

,,,,傷殘等級(jí)（?。?,,鑒定時(shí)間（?。?,,,鑒定書編號(hào)（?。?,

,,,,銀行賬號(hào),,,,開戶行名稱,,,,,

,,,,待遇項(xiàng)目,,,,申報(bào)數(shù)額,,附件名稱,,張數(shù),備注

,,,,醫(yī)療（康復(fù)）待遇,醫(yī)療費(fèi),,,,,,,,

,,,,,鑒定費(fèi),,,,,,,,

,,,,,康復(fù)費(fèi),,,,,,,,

,,,,,輔助器具配置費(fèi),,,,,,,,

,,,,,住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi),,,,,,,,

,,,,,轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費(fèi),,,,,,,,

,,,,,轉(zhuǎn)外就醫(yī)的食宿費(fèi),,,,,,,,

,,,,"傷殘待遇：

傷殘等級(jí)（）

護(hù)理等級(jí)（）",一次性傷殘補(bǔ)助金,,,,,,,,

,,,,,傷殘津貼,,,,,,,,

,,,,,護(hù)理費(fèi),,,,,,,,

,,,,,傷殘津貼與養(yǎng)老金差額,,,,,,,,

,,,,,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金（解除或終止勞動(dòng)合同）,,,,,,,,

,,,,"工亡待遇：

因工死亡待遇（）

停工留薪期內(nèi)死亡（）

停工留薪期滿死亡（）",喪葬補(bǔ)助金,,,,,,,,

,,,,,一次性工亡補(bǔ)助金,,,,,,,,

,,,,,供養(yǎng)親屬姓名,,享受比例,,,,,,

,,,,,供養(yǎng)親屬1：,,,,,,,,

,,,,,供養(yǎng)親屬2：,,,,,,,,

,,,,,供養(yǎng)親屬3：,,,,,,,,

,,,填表說明：1、此表一試二份由申請(qǐng)人和社保機(jī)構(gòu)填寫，社保機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人分別留存。2、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金的備注項(xiàng)填寫三項(xiàng)待遇的調(diào)整情況。,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,申請(qǐng)經(jīng)

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