多份補充醫(yī)療協(xié)議書范文

多份補充醫(yī)療協(xié)議書范文

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_____________________

地址：_____________________

電話：_____________________

法定代表人：_____________________

職務：_____________________

身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________________

乙方（患者或患者代理人）：_____________________

地址：_____________________

電話：_____________________

身份證號碼/護照號碼：_____________________

鑒于甲方為依法設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，乙方為接受醫(yī)療服務的患者或其代理人，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就乙方接受甲方提供的補充醫(yī)療服務達成如下協(xié)議：

第一條服務內(nèi)容

1.1甲方同意根據(jù)乙方的需求，提供以下補充醫(yī)療服務：_____________________

1.2甲方應確保提供服務的醫(yī)療人員具備相應的專業(yè)資格，并遵守醫(yī)療操作規(guī)程和醫(yī)療倫理。

第二條服務期限

2.1本協(xié)議服務期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

第三條費用及支付方式

3.1乙方同意按照甲方提供的收費標準支付補充醫(yī)療服務費用，具體費用為：_____________________

3.2乙方應在每次服務結(jié)束后____個工作日內(nèi)支付相應費用，支付方式為：_____________________

3.3甲方應向乙方提供合法有效的收費憑證。

第四條雙方權(quán)利與義務

4.1甲方權(quán)利與義務：

4.1.1甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務費用。

4.1.2甲方應保證所提供的補充醫(yī)療服務符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準。

4.1.3甲方應保護乙方的隱私權(quán)，未經(jīng)乙方同意，不得泄露乙方的個人信息及醫(yī)療信息。

4.2乙方權(quán)利與義務：

4.2.1乙方有權(quán)了解補充醫(yī)療服務的具體內(nèi)容、收費標準等相關(guān)信息。

4.2.2乙方應按時支付服務費用，并配合甲方完成必要的醫(yī)療程序。

4.2.3乙方應如實提供個人健康信息，以便于甲方提供適宜的醫(yī)療服務。

第五條保密條款

5.1雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密及個人隱私予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責任

6.1如甲方未按約定提供服務或服務質(zhì)量不符合約定標準，應承擔違約責任，并賠償乙方因此遭受的直接損失。

6.2如乙方未按約定支付服務費用，應按逾期金額每日____%的標準向甲方支付違約金。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和解除

8.1本協(xié)議的任何變更和補充均需雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。

8.2雙方均有權(quán)在提前____天書面通知對方的情況下解除本協(xié)議。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：________________