截癱教學(xué)查房課件

截癱患者護(hù)理查房康復(fù)二病區(qū)邵松梅

1.截癱的定義、臨床表現(xiàn)2.病例介紹及治療要點(diǎn)3.護(hù)理診斷、護(hù)理措施

4.截癱的康復(fù)鍛煉5.健康教育

查房?jī)?nèi)容。截癱定義截癱，在醫(yī)學(xué)上一般將第二胸椎以上的脊髓橫慣性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為低位截癱。又叫下肢不遂，是由脊髓損傷引起的綜合癥，以下半身功能喪失為主要臨床表現(xiàn)。

分類：完全性截癱、不完全性截癱、高位截癱及低位截癱脊髓損傷主要致病因素

直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等）造成脊柱過(guò)度屈曲骨折、脫位傷及脊神經(jīng)，其次是因脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓。

截癱臨床表現(xiàn)1.疼痛：從上腹部到腳24小時(shí)疼痛，有時(shí)如萬(wàn)根針扎、有時(shí)如刀攪、有時(shí)如火燒，并且整個(gè)下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2.痙攣：從腰部到腳都會(huì)有痙攣，而且對(duì)聲音過(guò)敏，突然的聲音會(huì)加重疼痛和痙攣；3.從腰部到腳都不會(huì)出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.

尿閉：小便需用導(dǎo)尿管才能排出，大便需用“開(kāi)塞露”藥物幫助排出。病情介紹患者，男性，62歲，體溫36.3℃脈搏58次/分呼吸18次/分，血壓為97/56mmHg,因“外傷致全身多處疼痛伴肢體活動(dòng)障礙2小時(shí)”

于2017年05月14日行局麻下顱骨牽引術(shù)、2017年05月17日全身麻醉下行“經(jīng)后路頸6椎體滑脫復(fù)位+植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，2017年05月18日“氣管切開(kāi)術(shù)”，后于6月5日成功脫機(jī)，經(jīng)我科主任會(huì)診后，為行高壓氧及針灸理療等康復(fù)治療，于2017年6月22日14:25由ICU平車推入我科，神志清，帶入氣管切開(kāi)套管，鼻飼管及留置導(dǎo)尿管各一根，診斷：1、C6椎體滑脫伴截癱，頸椎多發(fā)骨折、T3、T4、T5椎體骨折伴椎前軟組織腫脹；2、胸骨柄骨折，肺氣腫，兩側(cè)胸腔少許積液；3.腹腔少量積液；4.左枕部及頂部頭皮血腫，枕部頭皮挫裂傷伴多發(fā)異物；5.膽囊憩后。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)：血電解質(zhì)示：鈣2.07mmol/L↓(2.11-2.52mmol/L)鈉136mmol/L↓(137-145mmol/L)白蛋白30.3g/L↓(40-55g/L)葡萄糖4.8

mmol/L

(3.89-6.11mmol/L)超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定+血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.33×10^12/L↓(3.80-5.10×10^12/L)血紅蛋白105g/L↓(115-150g/L)糖化血紅蛋白示：糖化血紅蛋白6.4%↑（4.0-6.0）治療要點(diǎn)及護(hù)理康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，臥氣墊床，禁食，連接心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度q8h，床邊備吸引器，并予鹽酸納美芬0.2mgqd、依達(dá)拉奉30mgqd清除氧自由基；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30ugqd；吡拉西坦100mlqd營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；奧美拉唑40mgqd制酸；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；調(diào)節(jié)胃腸道功能，鹽酸莫西沙星0.4gqd抗炎；鹽酸氨溴索化痰及對(duì)癥支持治療。行高壓氧及針灸理療等康復(fù)治療。治療要點(diǎn)及護(hù)理患者于6月28日16：18出現(xiàn)呼吸困難，張口呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下脈氧88%（8L/min），查體：神志清楚，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及干濕啰音，腹膨隆，叩診鼓音，腸鳴音正常，肩以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，聳肩轉(zhuǎn)頸受限，四肢肌張力降低，雙側(cè)巴氏征未引出，遵醫(yī)囑予停II級(jí)護(hù)理，改為I級(jí)護(hù)理、報(bào)病重，急查血?dú)夥治觯⒂韬粑鼨C(jī)輔助通氣治療為壓力控制+壓力支持模式，氧濃度40%，0.9%氯化鈉100ml+甲強(qiáng)龍40mg靜滴，經(jīng)以上處理，患者癥狀緩解，脈氧97%以上。護(hù)理診斷一、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無(wú)效致分泌物無(wú)法排出有關(guān)。二、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。三、泌尿系統(tǒng)感染：與小便失禁有關(guān)四、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及不活動(dòng)有關(guān)。五、摔傷的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙有關(guān)六、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。七、心理障礙：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施一、氣體交換受損

患者咳嗽無(wú)力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰，頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應(yīng)置氣管切開(kāi)包，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開(kāi)，對(duì)氣管切開(kāi)的病人應(yīng)進(jìn)行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護(hù)理。吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。因此要學(xué)會(huì)掌握正確的吸痰方法。護(hù)理措施一、氣體交換受損每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，減少對(duì)呼吸道黏膜的損害，吸痰前吸純氧1-2分鐘，保持足夠的氧飽和度，我們護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，特別是氣管切開(kāi)后最初12小時(shí)內(nèi)氣道分泌物多，必須要及時(shí)吸痰，保持氣道通暢，防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入3-4次，做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導(dǎo)患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。護(hù)理措施二、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。1、病人長(zhǎng)期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處，間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，按時(shí)翻身2小時(shí)，臥氣墊床，并訓(xùn)練病人主動(dòng)翻身，注意翻身時(shí)軸線翻身保持脊柱中立位，建立翻身卡，做好“七勤”，床單位平整潔干凈，大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦洗，并保持肛周

皮膚清潔，由于自主神經(jīng)紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高時(shí)一般采用物理降溫，如：冰敷、溫水擦浴等；低溫時(shí)應(yīng)做保暖工作，但避免使熱用水袋以防燙傷皮膚。護(hù)理措施二、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。1、截癱患者容易發(fā)生壓瘡，壓瘡的好發(fā)部位：常見(jiàn)于骶尾部和足跟，其為外踝等，組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達(dá)骨骼。2、翻身時(shí)將患者輕輕抬起移動(dòng)翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。

護(hù)理措施三、泌尿系感染膀胱排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌的密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后，患者的排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞的控制，使排尿損傷紊亂或消失。表現(xiàn)為尿潴留，殘余尿液多，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高超過(guò)括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。護(hù)理措施四、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

1、截癱病人由于長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，蜂蜜或白開(kāi)水，促進(jìn)每日晨起排便。

2、按摩，順結(jié)腸走向由右下向左向下進(jìn)行按摩。

3、使用潤(rùn)腸緩瀉藥，如通開(kāi)塞、乳果糖、再次灌腸。護(hù)理措施五、防跌倒護(hù)理

1、積極巡視患者，臥床時(shí)加床欄，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理

2、24小時(shí)有陪護(hù)，照顧生活起居。

3、護(hù)士熟知《預(yù)防住院患者跌倒須知》，并根據(jù)患者的具體情況采取預(yù)防措施。護(hù)理措施六、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)?；巫畛０l(fā)生的部位：是髖、膝、踝和足趾，四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長(zhǎng)期未注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)而造成，因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直。護(hù)理措施七、心理護(hù)理對(duì)突如其來(lái)來(lái)的交通傷導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱，病人毫無(wú)心理準(zhǔn)備他們往往無(wú)法接受現(xiàn)實(shí)，情緒低落，對(duì)生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護(hù)理及病情恢復(fù)，因此心理護(hù)理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言關(guān)心安慰病人，通過(guò)和藹可親，熱情耐心，細(xì)致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，另外要鼓勵(lì)其家屬特別是配偶多關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，使患者覺(jué)得自己沒(méi)有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃?dòng)的接受治療和進(jìn)行功能鍛煉以使康復(fù)。補(bǔ)充：睡眠紊亂一四肢癱瘓有關(guān)八、護(hù)理措施

1.安排有助于睡眠的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，避免聲大喧嘩,病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜

,在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的功能鍛煉量,盡量減少白天睡眠次數(shù)和時(shí)間，減少對(duì)病人睡眠干擾。2.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：緩解疼痛，給予舒適的體位。

3.減輕患者的焦慮，增加病人與護(hù)理人員相互信任，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

4.必要時(shí)給予安定注射液，注意評(píng)估睡眠情況。4.必要時(shí)給予安定注射液補(bǔ)充：下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施九、護(hù)理措施1.指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)功能鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)。2.嚴(yán)格交接班，密切觀察四肢肢體皮膚溫度，顏色，腫脹程度，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。3.遵醫(yī)囑予氣壓治療，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣等抗凝藥物?？祻?fù)鍛煉一預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形1.正確擺放軀干、肢體及主要關(guān)節(jié)，用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，預(yù)防足下垂，定時(shí)翻身，防止關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡。搬運(yùn)病人時(shí)采用多人平托法緩慢移動(dòng)，防止高位脊髓損傷。2.運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人進(jìn)行上肢、下肢的主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)不能活動(dòng)的下肢需行被動(dòng)鍛煉，給予肌肉按摩，下肢功能康復(fù)鍛煉等，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，上下肢肌力小于3級(jí)要做被動(dòng)訓(xùn)練，肌力大于3級(jí)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加阻抗訓(xùn)練，從單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，從單一方向到多方向，從近端到遠(yuǎn)端大關(guān)節(jié)練習(xí)。手功能訓(xùn)練非常重要，對(duì)恢復(fù)正常生活活動(dòng)能力有重要意義，對(duì)有伸腕功能者重點(diǎn)練習(xí)抓握、放松訓(xùn)練，不能主動(dòng)伸腕者，可運(yùn)用支具完成訓(xùn)練?？祻?fù)鍛煉一轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

病情平穩(wěn)并允許下，訓(xùn)練床上橫向、縱向移位練習(xí)；在上肢的肌力和耐力允許條件下進(jìn)行輪椅推進(jìn)和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。技巧性活動(dòng)訓(xùn)練原則是應(yīng)在功能體位下訓(xùn)練肌群，由簡(jiǎn)單到