消化道出血的護理

上消化道出血護理

消化二區(qū)

李冰瑩2017年3月消化道出血的護理1/39概念消化道出血是臨床上常見一個疾病,常因發(fā)病較急而又診療不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上消化道包含食管、胃及十二指腸等部位出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下消化道出血,包含小腸、結腸和直腸。消化道出血的護理2/39消化道出血的護理3/39病因:上消化道出血食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病依據病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血死亡率在最近40年中仍維持在

8%-10%。消化道出血的護理4/39病因食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征消化道出血的護理5/39病因胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良消化道出血的護理6/39病因肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引發(fā)出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如:肝癌，肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血。膽囊，膽道結石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌均可引發(fā)出血。胰腺疾病胰腺疾病:急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌等。消化道出血的護理7/39病因全身性疾病血管性疾病:過敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾病:白血病、再障、ITP尿毒癥結締組織病:SLE急性感染應激相關胃粘膜損傷:嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病:流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎消化道出血的護理8/39

依據病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血死亡率在最近40年中仍維持在8%-10%。附:食管靜脈曲張破裂嘔血與非食管曲張嘔血區(qū)分食管v曲張非食管v曲張出血量大普通不大顏色鮮紅伴血塊咖啡色、暗紅伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛慢性肝病體征及肝功效受損（+）（-）消化道出血的護理9/39病因:下消化道出血結腸癌、息肉、血管?。ò毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、潰瘍性結腸炎、白塞病、缺血性腸病、淋巴瘤、放射性腸。消化道出血的護理10/39臨床表現嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)燒血象消化道出血的護理11/39臨床表現嘔血、黑便1、是上消化道出血特征性表現2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4.需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別消化道出血的護理12/39臨床表現失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最主要臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：脈搏細速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)；4.老年人死亡率高消化道出血的護理13/39臨床表現氮質血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。3.在補足血容量情況下，如尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。消化道出血的護理14/39臨床表現發(fā)燒1、大量出血后，24小時內常出現低熱，普通不超出38℃，可連續(xù)3-5天；2、機制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調整中樞功效障礙；貧血、基礎代謝增高3.若發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。消化道出血的護理15/39臨床表現上消化道出血出血量評定:大便隱血試驗陽性:每日出血量5ml以上，柏油樣便:出血量50～70ml以上；嘔血:胃內積血量達250～300ml時；頭暈、乏力、心悸、出汗:出血量超出400~500

ml時；周圍循環(huán)衰竭:出血量超出1000ml。消化道出血的護理16/39與下消化道出血判別判別關鍵點上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便,稠或成形,無血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜,無嘔血便血暗紅或鮮紅,無嘔血稀不成形,大量出血時可有血塊消化道出血的護理17/39治療：上消化道出血強調行急診胃鏡（24h）內檢驗，同時行內鏡下治療，對活動性出血且內鏡檢驗陽性者行選擇性血管造影。1.普通搶救辦法主動補足血容量緊急輸血指征1、改變體位出現暈厥，血壓下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmhg3.HB＜70g/l或Hct＜25%消化道出血的護理18/392.食管V曲張破裂出血治療。（1）藥品治療:垂體后葉素0.3-0.4u/min連續(xù)靜滴，可同時滴注硝酸甘油，協同降低門脈壓力，并降低垂體后葉素造成心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂體后葉素0.1~0.2u/min維持3-6天。生長抑素包含施他寧250ug/h,或善寧100ug后，25ug/h維持72h.經插入咽部鼻管給予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致胃腸痙攣、惡心、嘔吐。（2）在患者生命征平穩(wěn)情況下行急診內鏡下止血（硬化劑注射、套扎）（3）三腔氣囊管壓迫必要時使用。消化道出血的護理19/393.非食管靜脈曲張破裂出血治療。（1）下鼻胃管,可吸出積血使胃腔回縮止血,并可觀察有沒有活動性出血?？诜蚬嘧⒅寡帲∟eqmg+NS100ml);凝血酶200~400u+30~40mlNS),但內鏡檢驗時給予凝血酶會干擾內鏡可見度；立止血2ku,1-2h重復給藥。（2）藥品治療包含抑制胃酸法莫替寧40mgBid或洛賽克40mg靜脈滴注,糾正凝血機制障礙,輸新鮮血,成份輸血。（3）內鏡下止血,包含噴灑止血藥品、注射、電凝、微波止血等。（4）血管栓塞或留置插管連續(xù)、灌注縮血管劑,懷疑小腸充血行血管栓塞要慎重,有造成腸缺血壞死可能。（5）保守治療無效者急診手術。消化道出血的護理20/39治療:下消化道出血首先排除上消化道出血。黑便時先行胃鏡檢驗。采取垂體后葉素或生長抑素等藥品止血，然后明確出血部位和原因（附圖），懷疑結腸出血時，在血止后近期或間歇期進行清水加NE（每100ml+NE8mg)清潔灌腸后行結腸鏡檢驗，操作時檢驗注氣，防止出血部位周張力過大而穿孔，小腸出血約占3%-5%，當有活動性出血時，應該進行檢驗過程，應該進行檢驗包含:消化道出血的護理21/39便血、貧血非出血期結腸鏡、小腸X《明確診療》治療（+）出血期柏油便OB（+）大出血鮮血便疑小腸出血急診胃鏡內鏡下治療手術治療（+）等候自發(fā)緩解再出血檢驗顯像,預計出血部位手術檢驗+術中腸鏡核素顯像,吞線檢驗（預計出血部位）血管造影+栓塞治療（-）治療止血后治療血止后消化道出血的護理22/39護理問題1.潛在并發(fā)癥:窒息與血液或分泌物反流入氣管相關2.體液不足:與黑便、禁食引發(fā)體液丟失、體液攝入不足相關3.排便異常:與消化道大量出血、進食降低相關4.活動無耐力:與血容量降低相關5.組織灌注量改變:與出血量造成血容量降低、急性周圍循環(huán)衰竭相關6.營養(yǎng)失調:與禁食、上腹部脹痛不適相關7.焦慮與恐懼:與環(huán)境陌生、病情重復、健康受到威脅相關8.知識缺乏:與病人認知能力所限相關消化道出血的護理23/39護理辦法普通護理病情觀察心理護理健康指導消化道出血的護理24/39普通護理1.臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,并給予心理撫慰

。2.觀察生命體征尤其注意血壓和脈搏改變,出血量大時,每半小時監(jiān)測一次。3.精神和意識觀察有沒有精神疲憊、煩躁不安、嗜睡、表情冷淡、意識不清甚至昏迷等。4.觀察面色、皮膚、甲床色澤,肢體溫暖度及頸靜脈充盈情況。5.記二十四小時出入量,已經有休克時,留置導尿管,測每小時尿量,應確保>30ml/h。6.觀察并統(tǒng)計病人嘔吐物及糞便顏色、性質、和量。消化道出血的護理25/39普通護理7.定時復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停頓8.建立有效靜脈通路，必要時建立兩路靜脈以補充血容量，適當加緊輸液速度。9.遵醫(yī)囑給予止血藥，常以去甲腎上腺素4-8mg加生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內鏡下注入.并觀察用藥后反應

。10.遵醫(yī)囑補液，通知患者可進食含鉀高食物，如橙汁、香蕉、鯽魚湯等。11.關心體貼病人，進行心理疏導，耐心解答病人提出問題，使病人正確對待疾病。12：安全防范1）當有活動性出血時，陪同入廁或暫時改為床上排泄2）床頭掛防跌倒等標識牌消化道出血的護理26/39普通護理飲食護理少許出血可適當進冷流質。大量出血者暫時禁食,出血停頓后24～48h,給予溫涼流質、半流質及易消化軟食,并應少許多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血病人,止血后限制蛋白質和鈉攝入。消化道出血的護理27/39病情觀察病情監(jiān)測:1）觀察生命體征、神志必要時行心電監(jiān)護等；2）觀察嘔吐物、黑糞色質量；3）觀察皮膚和指甲色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）統(tǒng)計出入量、每小時尿量，尿量應>30ml/h5）觀察病人全身癥狀，有沒有頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定時抽血復查血象、血電解質、血氣、大便隱血等預計出血量及速度:大便隱血試驗（+）5~10ml有黑便50~70ml嘔血胃積血250~300ml消化道出血的護理28/39出血量預計分級失血量臨床表現血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml普通不引發(fā)全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無改變中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細弱或摸不清＜70g/L消化道出血的護理29/39繼續(xù)或再次出血的判斷？消化道出血的護理30/39繼續(xù)或再次出血征象:重復嘔血。黑糞次數及量增多,或排出暗紅色甚至鮮紅色血便,伴腸鳴音亢進。在24h內經主動輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏,或經過快速輸液、輸血后,CVP仍在下降。Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降,網織紅細胞計數連續(xù)增高。在補液足量、尿量正常情況下,血BUN連續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓病人,在出血后常暫時性縮小,如不見脾恢復腫大亦提醒有繼續(xù)出血。消化道出血的護理31/39用藥護理:

建立靜脈通道,遵醫(yī)囑盡快補充血容量。作好配血、備血及輸血準備,肝病出血者宜輸新鮮血觀察治療效果及藥品不良反應(血管加壓素,奧曲肽）三腔兩囊管壓迫止血消化道出血的護理32/39三腔二囊管消化道出血的護理33/39三腔二囊管插管前仔細檢驗，幫助插管注氣:胃囊150-200ml食管囊100ml分別標識固定加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）消化道出血的護理34/39①親密觀察②定時做好口鼻清潔、濕潤③床旁置備用管及換管用具,方便緊急換用④經常抽吸胃內容物,有鮮血及時通知醫(yī)生,適當調整⑤經胃管沖洗胃腔,去除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏,應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟,給予適當調整⑦如氣囊阻塞咽喉部引發(fā)窒息,馬上放開氣囊或剪除⑧加壓12-24h,放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停頓后保留管道觀察24h消化道出血的護理35/39拔管:①觀察24h無繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，預防粘連③抽盡氣體，拔管要遲緩輕巧④繼續(xù)觀察病情消化道出血的護理36/39