醫(yī)學(xué)教材大動脈炎疾病基礎(chǔ)及診斷

大動脈炎TakayasuarteritisTAKTAK疾病簡史第一版（1761）喬瓦尼的《塞迪布斯》BattistaMorgagni，帶肖像作者。1761年Morgagni醫(yī)生報道一名女性40歲患者，在其去世多年前就有脈搏消失的獨(dú)特表現(xiàn)，死后尸檢證實(shí)其大血管有狹窄和動脈瘤。1761Dr.W.S.Savoy，他在1856年報告了一例22歲的年輕女士，其上肢和頸部左側(cè)的主動脈僵硬。她失去了左視力。他認(rèn)為由于炎癥導(dǎo)致了她的動脈狀況。18561905年，金澤大學(xué)眼科教授MikitoTakayasu博士報告了一例21歲女性，該女性表現(xiàn)出以視網(wǎng)膜中央血管的冠狀動脈吻合為特征的眼底視圖。1905自M.Takayasu的第一次描述以來，日本在1908-1948年間報告了25例病例。清水和三野總結(jié)了這25例的臨床特點(diǎn)，并與自己的6例Takayasu動脈炎總結(jié)了25例病例的臨床癥狀，并在1951年的英文論文中以“無脈動性疾病”進(jìn)行報道。19511975年，日本衛(wèi)生福利部研究委員會提出使用“Takayasu動脈炎”來紀(jì)念第一位報告的人，MikitoTakayasu。1975中國以劉力生教授為代表的的專家將其翻譯成“多發(fā)性大動脈炎”簡稱動脈炎。InternationalJournalofCardiology54Suppl.(1996)SI-SIOReumatismo,2005;57(4):305-313Rheumatology2002;41:103–106TAK流行病學(xué)患病率

世界上最大的以人口為基礎(chǔ)的研究，分母為280萬，亞洲和非洲的移民患病率明顯更高，分別為每百萬人口78.1和108.3。發(fā)病時的性別和年齡

在多數(shù)早期的研究中，在不同人群中進(jìn)行的女性主導(dǎo)研究一直是一致的，世界;日本為9：1，韓國為6：1，中國為3：1，伊朗為3：1，法國為5：1，巴西為5：1，哥倫比亞為3：1。但是，在其他一些人群中，女性占多數(shù)。不同人群之間主動脈參與的類型TAK可以分為五個不同的子集血管受累程度V型，主動脈及其分支的廣泛患病是世界許多地區(qū)最常見的患病方式，包括日本，中國，印度，伊朗，土耳其，法國，意大利和墨西哥，而僅局限于主動脈弓分支的I型受累是北歐地區(qū)的主要疾病模式。IV型，僅限于膈下腹主動脈受累，在印度、泰國和中國比較常見，但在其他國家則很少。TAK感染：結(jié)核菌感染：好發(fā)地域相似病理改變相似TAK患者中PPD陽性率極高向兔子淋巴結(jié)內(nèi)注射TB抗原會誘發(fā)與TAK相似的疾病表現(xiàn)皰疹病毒感染肺炎衣原體感染遺傳：HLA-B52：HLA-B*52:01，不同人群中均得到證實(shí)HLA-DPB1，HLA-DRB1也有報道GWAS研究：IL-12B基因在TAK發(fā)病及疾病進(jìn)展中起主要作用性激素：病因TAK發(fā)病機(jī)制TAK的可能發(fā)病機(jī)制示意圖，強(qiáng)調(diào)潛在的治療靶點(diǎn)。未知抗原(通過血管進(jìn)入外膜的外源性抗原，或經(jīng)內(nèi)源性或外源性因子修飾的血管壁固有抗原)至少通過三條可能的途徑觸發(fā)免疫反應(yīng)。途徑1：抗原導(dǎo)致血管細(xì)胞內(nèi)天然HSP65的改變，觸發(fā)MHCⅠ抗原的表達(dá)，MHCⅠ激活NK、γδ和CD8T細(xì)胞，導(dǎo)致穿孔素大量釋放，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和細(xì)胞因子/趨化因子的釋放。趨化因子吸引更多的炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和CD4T細(xì)胞，它們滲透到介質(zhì)中并釋放TNFa和IL-6。途徑2：抗原被樹突狀細(xì)胞檢測并提呈給CD4T細(xì)胞，導(dǎo)致IFNγ釋放，吸引巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞浸潤并釋放TNFa和IL-6。途徑3：B細(xì)胞檢測抗原，然后呈遞給CD4T細(xì)胞。B細(xì)胞和T細(xì)胞相互激活，導(dǎo)致TNFα和IL-6的分泌，以及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的產(chǎn)生。常見的結(jié)果是產(chǎn)生TNFa，它協(xié)調(diào)肉芽腫的形成，增加粘IL-6附分子的表達(dá)，并充當(dāng)趨化因子來吸引更多的炎癥細(xì)胞，以及的分泌，它刺激TH17途徑，增加內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM和VCAM，并促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞。TAK病理分型根據(jù)病變部位分這四種頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）

左鎖骨下動脈、左頸總動脈、元名動脈起始部以及椎動脈狹窄和閉塞。胸腹主動脈型

病變累及胸陣主動脈和(或)腹主動脈及其主要分支。廣泛性

具有上述2種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。肺動脈型

約50％TA合并有肺動脈病變，主要累及單側(cè)或雙側(cè)肺葉動脈或肺段動脈，病變呈多發(fā)性改變。TAK影像學(xué)大動脈炎(TAK)是一種以血管壁肉芽腫性炎癥為特征的大血管血管炎，病因不明。TAK主要影響20-30歲的年輕女性。A：左腎動脈和副腎動脈狹窄B：腹主動脈瘤C：左鎖骨下動脈狹窄D：頸動脈狹窄血管改變導(dǎo)致主要并發(fā)癥，包括高血壓，最常見的原因是腎動脈狹窄(圖C和D)，或者更少見的是腎上主動脈狹窄，?主動脈瓣受累導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全，?肺動脈高壓，?和主動脈或動脈瘤。TA主要影響第二或第三個十年的年輕女性，主要累及主動脈弓及其初級分支、升主動脈、胸降主動脈和腹主動脈(圖A和B)。TAK影像學(xué)多數(shù)病例可見主動脈及其分支血管壁不規(guī)則增厚伴內(nèi)膜皺褶。當(dāng)受累于主動脈弓時，主動脈分支血管通向身體上部的開口可明顯變窄，甚至完全閉塞。冠狀動脈和腎動脈可能受到同等影響(圖E)。彩色多普勒超聲在頸動脈(圖F和圖G)及鎖骨下動脈的篩查、檢測和隨訪中起著重要作用。E：右腎動脈狹窄F：右腎動脈的PTAG：左前降支(LAD)冠狀動脈狹窄TAK臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀發(fā)熱Fever(40%)消瘦Weightloss(40-60%)不適Malaise(40-60%)乏力Fatigue(40%)肌痛Myalgias(40%)關(guān)節(jié)痛Arthralgias(40-60%)關(guān)節(jié)炎Arthritis(40%)頭痛、頭暈、暈厥、卒中視力減退四肢間歇性活動疲勞動脈搏動減弱或消失腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音兩上肢收縮壓壓差大于10mmHgTAK查體要點(diǎn)頭臂動脈型(主動脈弓綜合征)：體檢時可發(fā)現(xiàn)頸動脈、橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失，雙側(cè)上肢收縮壓差大于10mmHg。TA患者應(yīng)測量四肢血壓，單純腎血管性高血壓中，其下肢收縮壓較上肢高20-40mmHg，而單純降主動脈狹窄則上肢血壓高，下肢血壓低或測不出;若上述病變同時存在時，則上、下肢血壓水平相差更大。雙側(cè)鎖骨下動脈受累，上肢血壓無法測量時，可以選擇未受累下肢腘動脈或踝動脈血壓測定（正常同側(cè)下肢的血壓比上肢高20~40mmHg）。若四肢血管均受累，則需選擇狹窄血管近心端行有創(chuàng)直接測壓或彩色多普勒血流速估測法，以及視網(wǎng)膜血壓估測法進(jìn)行血壓測定。TAK查體要點(diǎn)胸、腹主動脈型：體格檢查時可發(fā)現(xiàn)，主動脈、腘動脈和足背動脈搏動減弱，而上肢動脈搏動洪大有力。胸主動脈狹窄者于背部脊柱兩側(cè)或胸骨旁可聽到收縮期血管雜音，嚴(yán)重者胸壁可見表淺動脈搏動。腎動脈受累時，上腹部可聞到Ⅱ級以上高調(diào)收縮期血管雜音。在部分胸腹主動脈嚴(yán)重狹窄的病人，當(dāng)由于側(cè)支循環(huán)的建立時，可出現(xiàn)連續(xù)性血管雜音。而合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，于主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。還可見高血壓引起的左心室肥厚、擴(kuò)大乃至心功能衰竭的體征。肺動脈型：肺功脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進(jìn)。如合并嚴(yán)重肺功脈高壓則可出現(xiàn)充血性右心功能衰竭的癥狀和體征。TAK臨床檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查

TAK沒有特異性血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)。活動期病人可有急性炎性指標(biāo)血沉(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高。

盡管急性炎性指標(biāo)有助于疾病活動性判斷，但僅60-70％TA在診斷時出現(xiàn)急性炎癥指標(biāo)的升高。而且在很多病例急性炎性指標(biāo)與全身癥狀或影像學(xué)疾病活動度并無相關(guān)性。急性炎癥指標(biāo)正常并不能提示疾病緩解。

在臨床表現(xiàn)穩(wěn)定和ERS正常的TA患者中50％仍存在影像學(xué)上新發(fā)或活動病灶，44％在搭橋手術(shù)病理活檢中可見組織學(xué)上活動性血管炎。TAK臨床檢查-影像學(xué)檢查彩色多普勒超聲可通過探測血流信號等判斷血管狹窄程度，并能測量血管壁厚度，血管內(nèi)膜光滑和增生情況以及管腔內(nèi)血栓形成情況。數(shù)字減影血管造影(DSA)應(yīng)用計(jì)算機(jī)減影技術(shù)探測注射造影劑前后所得影像差別，消除與血管無關(guān)的影響單獨(dú)顯示血管圖像。其優(yōu)點(diǎn)為無需動脈插管，造影劑用量少，對腎功能影響小。多層螺旋CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像技術(shù)(MRA)可以觀察動脈管壁增厚、管腔擴(kuò)張及血栓形成，則更能顯示主動脈及其分支血管管腔的狹窄、閉塞、擴(kuò)張及血管壁增厚和鈣化情況。18-氟脫氧葡萄糖標(biāo)記正電子發(fā)射斷層顯像/CT（18F-FDG-PET-CT）炎性細(xì)胞代謝活性升高，對正電子核素18F標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖(18-FDG)的攝取升高。18F-FDG-PET/CT對TA疾病病情活動的判斷敏感性和特異性分別為70.1%%和77.2％。陽性和陰性擬（PLR和NLR）是比非別為2.313和0.341。TAK臨床檢查-影像學(xué)檢查TAK其他臨床檢查眼底檢查

頭臂動脈型病人中可出現(xiàn)較特異的眼底改變，可分為三期：第一期(血管擴(kuò)張期)：視盤發(fā)紅、動靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管新生，可見小出血點(diǎn)和小血管瘤形成，虹膜、玻璃體正常；第二期(吻合期)：幢孔散大、虹膜萎縮、視盤蒼白、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜動靜脈吻合形成、周邊血管消失；第三期(并發(fā)癥期)：表現(xiàn)為白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血和剝離等。在有腎動脈受累的病人可見高血壓眼底改變。TAK2019年EULAR大血管炎影像學(xué)建議Statement（敘述）LoELoA“LOA”欄中的數(shù)字表示LOA的平均值，以及符合≥8的特別工作組成員的百分比。LOA，協(xié)議水平；LOE，證據(jù)水平；；PET，正電子發(fā)射斷層掃描；TAK，大動脈炎。7.對于疑似TAK的患者，應(yīng)首先使用MRI檢查附壁炎癥和/或管腔改變，以此作為診斷TAK的首選影像學(xué)檢查，前提是該技術(shù)具有較高的專業(yè)性和及時性。8.PET、CT和/或超聲可作為可疑TAK患者的替代影像檢查方法。超聲對胸主動脈的評估價值有限.9.傳統(tǒng)的血管造影不推薦用于GCA或TAK的診斷，因?yàn)樗呀?jīng)被前面提到的成像方式所取代。10.對于懷疑有復(fù)發(fā)的LVV(GCA或TAK)患者，影像學(xué)可能有助于確認(rèn)或排除它。臨床和生化緩解的患者不推薦常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。11.對于LVV(GCA或TAK)患者，MRA、CTA和/或超聲可用于結(jié)構(gòu)損傷的長期監(jiān)測，特別是檢測狹窄、閉塞、擴(kuò)張和/或動脈瘤。篩查的頻率和應(yīng)用的成像方法應(yīng)根據(jù)個人情況而定。TAK大動脈炎患者的受累動脈中國高發(fā)性動脈炎伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床特征和結(jié)果：一項(xiàng)回顧性研究TAK臨床表現(xiàn)二期第I期：“無脈前期”或“全身期”：特點(diǎn)：非特異性炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、全身不適、盜汗、關(guān)節(jié)痛、厭食、體重下降血管病變：血管受累表現(xiàn)：血管疼痛或壓痛第II期：“無脈期”：特點(diǎn)：動脈狹窄或阻塞、動脈瘤造成的后果：器官缺血或梗死表現(xiàn)肢體血壓不等、無脈、血管雜音頑固的高血壓間歇性跛行：肢體、關(guān)節(jié)眼部受累：視力障礙心臟瓣膜病變、心力衰竭、冠脈受累腦卒中肺栓塞、肺動脈高壓皮膚改變：結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象、壞疽性膿皮病樣潰瘍等TAKChapelHill會議共識血管炎命名：2012年TA表現(xiàn)為累及主動脈及其主要分支的肉芽腫性動脈炎TA的發(fā)病年齡通常早于50歲，而巨細(xì)胞動脈炎的發(fā)病年齡往往晚于50歲，這是兩者關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)命名TAK診斷標(biāo)準(zhǔn)條目定義發(fā)病年齡≤40歲出現(xiàn)癥狀或體征時年齡≤40歲。肢體間歇性跛行活動時一個或多個肢體尤其是上肢出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適肱動脈搏動減弱一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱血壓差>10mmHg雙側(cè)上肢收縮壓差>10mmHg鎖骨下動脈或主動脈雜音一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音血管造影異常主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起ACR分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：1990年條目定義主要標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)血管造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)證實(shí)的主動脈或其主要分支異常次要標(biāo)準(zhǔn)動脈搏動減弱或四肢跛行雙側(cè)上肢或雙側(cè)下肢收縮壓差>10mmHg主動脈或其主要分支的血管雜音高血壓(根據(jù)兒童不同年齡段標(biāo)準(zhǔn))EULAR/PReS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：2006年主要標(biāo)準(zhǔn)必須滿足+1條以上次要標(biāo)準(zhǔn)TAK診斷標(biāo)準(zhǔn)基于中國TA患者特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2015年條目得分一般情況女性3年齡（<40歲）4癥狀胸痛或胸悶2黑曚3體征血管雜音2脈搏減弱或消失5影像學(xué)主動脈弓或其主要分支4腹主動脈或其主要分支3累積總分≥8分診斷TA，靈敏度為91.9%，特異度為93.9%TAK鑒別診斷感染：結(jié)核、梅毒、乙型或丙型肝炎

異同點(diǎn)：感染性主動脈炎如梅毒、分枝桿菌、真菌等病原學(xué)，可形成主動脈瘤，但罕見狹窄。動脈粥樣硬化

異同點(diǎn)：動脈粥樣硬化可引起肢體動脈狹窄或閉塞，并可累及腎動脈開口處及近端1/3段。但多見于老年人，常伴有動

脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，存在高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等動脈粥樣硬化危險因素。血管造影顯示血管斑片狀狹窄而非均勻狹窄有助于與大動脈炎的鑒別。IgG4相關(guān)性