醫(yī)學(xué)教材帶狀皰疹的診療要點(diǎn)

帶狀皰疹的診療要點(diǎn)概述帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的神經(jīng)皮膚疾病,可由VZV特異性細(xì)胞免疫功能下降引起,常出現(xiàn)在年齡較大、處于免疫抑制或免疫缺陷的人群中。帶狀皰疹的皮膚并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)慢性后遺癥會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。早期系統(tǒng)抗病毒治療能縮短皮疹愈合時(shí)間,并能預(yù)防嚴(yán)重疼痛和其他并發(fā)癥的發(fā)生。爭(zhēng)取所有帶狀皰疹患者能夠得到最先有效的治療。主要內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥伴免疫缺陷帶狀皰疹診斷治療一、病原學(xué)VZV是水痘和帶狀皰疹的致病病毒,與單純皰疹病毒1型、2型一樣,是嗜神經(jīng)-皮膚皰疹病毒,屬于皰疹病毒α亞組。初次感染VZV引起水痘或呈隱性感染,之后VZV就潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中,潛伏期可達(dá)數(shù)十年。和HSV潛伏感染不同的是,VZV感染復(fù)發(fā)通常只表現(xiàn)為單一的臨床癥狀——在中年發(fā)生帶狀皰疹。本病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會(huì)再發(fā)。發(fā)病機(jī)制二、流行病學(xué)帶狀皰疹可在任何年齡段發(fā)生,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升，從成年后到50歲以前年發(fā)病率穩(wěn)定在0.2%~0.3%,在50歲以上的人群中年發(fā)病率顯著上升至0.5%,在60~80歲的人群中可達(dá)到0.6%~0.7%，在80歲以上人群中可達(dá)1.0%以上。在85歲以上人群中,約超過(guò)半數(shù)人會(huì)患帶狀皰疹。流行病學(xué)免疫缺陷患者患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；15%的白血病患兒、30%的骨髓移植后患者、20%的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者在血清學(xué)確診感染VZV后的12年中會(huì)出現(xiàn)VZV復(fù)發(fā)。HIV感染者和腫瘤患者患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)是同年齡正常人的數(shù)倍。白血病患兒患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)是同年齡正常兒童的50~100倍。三、臨床表現(xiàn)皮損特點(diǎn)：初起散在紅色斑點(diǎn)，逐漸發(fā)展為不對(duì)稱的單側(cè)疼痛性紅斑，簇集水皰；皮損一般不超過(guò)體表正中線；典型癥狀：受累部位燒灼感、感覺(jué)異?；蚓窒扌蕴弁矗１徽`診為心肌梗死、膽囊炎、膽絞痛、腎絞痛、闌尾炎或腰椎間盤(pán)突出；病程：免疫力正常患者約2~3周。免疫缺陷患者病程持久，皮疹持續(xù)數(shù)月，水皰反復(fù)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮節(jié),最常累及胸部和頭部。其次常受累的部位依次是頸部、腰部和骶部。水痘樣型帶狀皰疹在AIDS及腫瘤患者中均有報(bào)道。這些皮疹經(jīng)常不同時(shí)出現(xiàn)，因而很難鑒別。四、并發(fā)癥和后遺癥并發(fā)癥皮膚、黏膜神經(jīng)系統(tǒng)眼內(nèi)臟急性并發(fā)癥繼發(fā)性細(xì)菌感染出血性帶狀皰疹壞疽性帶狀皰疹播散型帶狀皰疹腦炎腦膜炎肉芽腫性動(dòng)脈炎節(jié)段性癱瘓耳帶狀皰疹伴面癱結(jié)膜炎鞏膜炎角膜炎虹膜睫狀體炎（青光眼）肺炎食管炎心肌炎小腸結(jié)腸炎胰腺炎關(guān)節(jié)炎慢性并發(fā)癥持續(xù)性帶狀皰疹瘢痕形成（萎縮性瘢痕，增生性瘢痕）色素減退/色素沉著肉芽腫性皮膚損害假性淋巴瘤銀屑病樣表現(xiàn)（同形反應(yīng)）PHN格林巴利綜合征運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病腹部疝膈肌麻痹膀胱功能失調(diào)角膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎球后神經(jīng)炎血管炎全眼球眼視神經(jīng)萎縮并發(fā)癥和后遺癥在AIDS患者中,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎很常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道HIV陽(yáng)性患者感染VZV后引起皰疹性視網(wǎng)膜壞死,有導(dǎo)致雙眼盲的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)也最重要的并發(fā)癥是急性和慢性疼痛,后者也稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)。其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括皰疹性腦膜炎、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病和麻痹、格林巴利綜合征、肉芽腫性動(dòng)脈炎和腦神經(jīng)受累。報(bào)道并發(fā)癥還包括帶狀皰疹后神經(jīng)痛和麻痹如膈肌麻痹、腹疝、膀胱功能失調(diào)和膀胱炎。還有可能發(fā)生節(jié)段性麻痹，預(yù)后良好。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)PHN定義為皮損消退后（通常4周后）神經(jīng)痛持續(xù)存在者。10%~20%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。PHN的發(fā)生率與年齡相關(guān)。在55歲以上患者中的發(fā)生率是27%，60歲以上為47%，70歲以上為73%。在女性和伴有帶狀皰疹眼損害的患者中，PHN的發(fā)生率更高;免疫缺陷患者發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)不大。五、伴免疫缺陷的帶狀皰疹免疫缺陷患者帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)可不典型,皮疹少且臨床癥狀輕微，但大多數(shù)患者可出現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng)，部分表現(xiàn)為出血性皮疹,偶可見(jiàn)壞死。部分患者可有多個(gè)皮節(jié)受累,皮疹持續(xù)時(shí)間較正?；颊唛L(zhǎng)。免疫缺陷患者?？梢?jiàn)播散型帶狀皰疹伴有水痘樣皮疹和內(nèi)臟受累。由于細(xì)胞免疫功能下降，帶狀皰疹的皮疹可表現(xiàn)為不典型水痘樣,甚至疣狀或膿皰瘡樣損害。帶狀皰疹可作為HIV感染的早期標(biāo)志。因此,50歲以下的患者需進(jìn)行血清學(xué)檢查排除HIV感染。六、診斷診斷：皮損特點(diǎn)+典型癥狀皮損：不對(duì)稱的皮疹和群集水皰。皮疹不超過(guò)體表正中線；癥狀：伴有前驅(qū)癥狀和帶狀皰疹相關(guān)的節(jié)段性疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查目前推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查包括VZV聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)、細(xì)胞培養(yǎng)鑒定VZV和檢測(cè)VZV特異性抗體。酶聯(lián)免疫法和免疫熒光技術(shù)均適用于檢測(cè)VZV特異性抗體IgG、IgM、IgA。VZV-IgG可自然生成，在HSV感染反復(fù)發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)交叉反應(yīng)。但進(jìn)一步檢測(cè)出IgM和高滴度IgA抗體常可確診VZV感染，這與皮疹是否出現(xiàn)無(wú)關(guān)。通?；颊咴诔霈F(xiàn)癥狀后1~3d內(nèi)就診。血清學(xué)陽(yáng)性可支持臨床診斷。免疫缺陷患者出現(xiàn)VZV再激活時(shí)，血清學(xué)檢查也是有意義的。病毒學(xué)檢查意義病毒學(xué)檢查是帶狀皰疹與單純皰疹、大皰性皮膚病鑒別的重要依據(jù)。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型、特別是無(wú)伴隨癥狀時(shí)，需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷；孕婦及新生兒的感染、免疫缺陷患者的不典型感染及疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者均需實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。鑒別診斷帶狀皰疹樣單純皰疹出血性或大皰性丹毒接觸性皮炎蟲(chóng)咬皮炎大皰性皮膚病(如大皰性類天皰瘡和尋常型天皰瘡)蜂窩織炎和脂膜炎七、治療帶狀皰疹對(duì)癥治療抗病毒治療的指征開(kāi)始抗病毒治療的時(shí)機(jī)抗病毒治療腦神經(jīng)受累的帶狀皰疹的治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用神經(jīng)痛的治療其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療兒童和青少年帶狀皰疹的治療免疫缺陷患者帶狀皰疹的治療孕婦帶狀皰疹的治療(一)帶狀皰疹對(duì)癥治療外用藥以干燥、消炎為主,皰疹未破時(shí)外用阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏，皰疹破潰后可酌情用3%硼酸溶液濕敷，或外用2%莫匹羅星軟膏。適當(dāng)劑量的止痛藥(如曲馬多)與神經(jīng)活性藥物(如阿米替林)聯(lián)用能有效止痛。但目前尚不清楚早期系統(tǒng)應(yīng)用止痛藥是否能預(yù)防PHN的發(fā)生。(二)抗病毒治療的指征帶狀皰疹是侵犯皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)的自限性疾病。即使不使用抗病毒治療,發(fā)生在軀干或四肢、皮疹局限、無(wú)危險(xiǎn)因素的年輕患者皮疹可自愈，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?？共《局委熌芸s短病程，尤其當(dāng)病程比較復(fù)雜的時(shí)候。帶狀皰疹系統(tǒng)抗病毒治療適應(yīng)癥眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡>50歲均是發(fā)生PHN的高危因素。

絕對(duì)適應(yīng)癥

相對(duì)適應(yīng)癥年齡>50歲皮疹位于軀干或四肢的50歲以下患者頭頸部帶狀皰疹軀干、四肢重度帶狀皰疹免疫缺陷患者伴重度特應(yīng)性皮炎或重度濕疹患者(三)抗病毒治療的時(shí)機(jī)抗病毒治療是否成功取決于開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)。系統(tǒng)抗病毒治療需要盡早開(kāi)始，如果可能，最好在出現(xiàn)皮膚癥狀后的48—72h內(nèi)開(kāi)始使用。在以下情況出現(xiàn)時(shí)，即使已超過(guò)72h，也應(yīng)使用系統(tǒng)抗病毒治療：伴隨免疫缺陷或內(nèi)臟受累的播散型帶狀皰疹;頑固的眼帶狀皰疹耳帶狀皰疹所有免疫缺陷患者均應(yīng)盡早使用抗病毒治療；即使在發(fā)病72h后使用伐昔洛韋也對(duì)預(yù)防PHN有好處。(四)抗病毒治療在德國(guó)有4種治療帶狀皰疹的系統(tǒng)抗病毒藥物可以使用:阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋和溴夫定。在美國(guó)目前只有3種藥物可以使用:阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。溴夫定每日1次(125mg,共7d)口服較阿昔洛韋每日5次治療效果好。在50歲以上更易發(fā)生PHN的患者中更是如此。Wutzer等報(bào)道對(duì)免疫抑制患者急性帶狀皰疹時(shí)采用口服溴夫定125mg每日4次治療與靜脈點(diǎn)滴阿昔洛韋10mg/kg療效相似。免疫抑制患者使用溴夫定治療時(shí)有限制(溴夫定不能和氟尿嘧啶或含有氟尿嘧啶的藥物合用);兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜使用溴夫定。德國(guó)推薦的使用的抗病毒治療藥物及途徑劑量療程伐昔洛韋口服1000mg,每日3次

共7d阿昔洛韋口服800mg，每日5次共7d阿昔洛韋靜滴5-7.5mg/kg,每日3次共7d阿昔洛韋靜滴*8-10mg/kg,每日3次共7-10d泛昔洛韋口服250mg,每日3次共7d溴夫定口服125mg,每日3次共7d*免疫缺陷患者帶狀皰疹(五)腦神經(jīng)受累的帶狀皰疹的治療目前沒(méi)有對(duì)照試驗(yàn)研究阿昔洛韋靜脈點(diǎn)滴與口服抗病毒藥(阿昔洛韋、伐昔洛韋、溴夫定、泛昔洛韋)治療眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹的療效比較。維持有效的血藥濃度是治療這些部位帶狀皰疹的關(guān)鍵。因此,在大部分患者中更傾向選擇靜脈用阿昔洛韋治療；1.眼帶狀皰疹眼帶狀皰疹需盡早使用靜脈或口服抗病毒藥；口服用藥推薦阿昔洛韋800mg,每日5次,共7d;或伐昔洛韋1000mg,每日3次,共7d。病毒性上皮性角膜炎需外用抗病毒藥治療(如阿昔洛韋眼膏)。在治療中一般應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素。但在并發(fā)角膜內(nèi)皮炎及小梁網(wǎng)炎時(shí),推薦系統(tǒng)用阿昔洛韋和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。激素用量需謹(jǐn)慎,應(yīng)平衡抗病毒作用和組織損傷免疫反應(yīng)后應(yīng)用。2.耳帶狀皰疹第Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)受累可引起耳帶狀皰疹。特征性的臨床表現(xiàn)為重度耳痛、聽(tīng)力喪失(傳導(dǎo)性耳聾)、眩暈和(或)面癱。在耳鼻喉科就診、檢查后,可進(jìn)行如下治療:大劑量抗病毒藥(靜脈最佳)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,生理鹽水聯(lián)合血管活性藥物靜脈點(diǎn)滴治療。必要時(shí)可加用止痛藥,伴嚴(yán)重眩暈時(shí)可加用抗眩暈藥。

(六)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

臨床研究顯示，大劑量糖皮質(zhì)激素可以縮短帶狀皰疹急性疼痛病程,但對(duì)PHN的慢性疼痛無(wú)效。一般不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療,需聯(lián)合抗病毒藥物使用。使用激素治療時(shí)需謹(jǐn)慎,應(yīng)考慮可能發(fā)生的不良反應(yīng)。(七)神經(jīng)痛的治療首選普瑞巴林（150~300mg/d)、加巴噴丁(900~2400mg/d)、抗抑郁藥(阿米替林10~75mg)。阿片類止痛藥(如曲馬多200~400mg/d,嗎啡30~360mg/d）、抗癲癇藥(卡馬西平400~1200mg/d)、非甾體抗炎藥(如對(duì)乙酰氨基1.5~5.0g/d)、局部外用辣椒素霜可作為二線治療藥物。B族維生素類起營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，常用維生素B1、B12。局部紅外線治療、交感神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法，必要時(shí)個(gè)別患者可行神經(jīng)外科治療(如脊髓膠質(zhì)熱凝固術(shù))。在疼痛治療中主要需考慮患者反應(yīng)和副作用。應(yīng)盡早咨詢疼痛治療師或至疼痛科門(mén)診就診。(八)其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療帶狀皰疹腦膜炎、腦炎和脊髓炎可用阿昔洛韋10mg/kg靜脈點(diǎn)滴治療，每日3次。嚴(yán)重的眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹也傾向阿昔洛韋靜脈點(diǎn)滴治療。(九)兒童和青少年帶狀皰疹的治療兒童帶狀皰疹不是系統(tǒng)抗病毒治療的指征,但腦神經(jīng)受累時(shí)除外?；歼z傳性或獲得性免疫缺陷病及特應(yīng)性體質(zhì)的兒童均應(yīng)接受抗病毒治療。早期抗病毒治療或許能降低發(fā)生組織損傷、繼發(fā)細(xì)菌感染及瘢痕形成的可能。(十)免疫缺陷患者帶狀皰疹的治療HIV感染者患帶狀皰疹的病情發(fā)展不可預(yù)測(cè),且常有嚴(yán)重情況發(fā)生。阿昔洛韋治療方案的確定取決于患者免疫缺陷嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)。CD4細(xì)胞水平在正常范圍內(nèi),部分患者可用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿昔洛韋(5.0~7.5mg/kg，8h1次)靜脈點(diǎn)滴治療。當(dāng)嚴(yán)重免疫缺陷患者伴大面積皮疹，特別是伴有神經(jīng)癥狀時(shí),應(yīng)用大劑量阿昔洛韋(10mg/kg，8h1次)靜脈點(diǎn)滴治療并監(jiān)測(cè)腎功能。阿昔洛韋有腎臟毒性,且可在腎功能受損患者體內(nèi)累積,在第一次給藥后需檢測(cè)血肌酐清除率。如出現(xiàn)肌酐清除率降低,則阿昔洛韋給藥間隔需延長(zhǎng)至12h,甚至24h。免疫缺陷患者帶狀皰疹的治