婦科病史和體檢課件

婦科病史和體檢

婦科病史和體檢婦科病史和體檢

第一節(jié)婦科病史

（二）病史內(nèi)容

2、主訴婦科臨床常見癥狀：

陰道流血下腹痛白帶增多外陰騷癢閉經(jīng)不孕婦科病史和體檢

第二節(jié)體格檢查

（三）盆腔檢查（婦科檢查）范圍：外陰、陰道、宮頸、宮體及兩側(cè)附件。器械：無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、子宮探針、宮頸刮片。

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（四）檢查的基本要求

1、環(huán)境

2、檢查前囑病人排空兩大小便。

3、病人取膀胱截石位；每檢1人，需更換臀墊及檢查物品。

4、經(jīng)期、陰道出血一般不檢查，若需檢查，應(yīng)行外陰消毒后進(jìn)行。

5、無性生活者限作直腸－腹部檢查。

6、男醫(yī)師檢查需由他人陪伴。

7、病人腹肌放松。

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（五）檢查方法與步驟

1、外陰檢查觀察

2、陰道窺器檢查窺器的防止與取出觀察：陰道壁、宮頸

3、雙合診是盆腔檢查最重要的項(xiàng)目。概念、方法、目的。

4、三合診

5、直腸－腹部診

6、記錄外陰陰道宮頸宮體

附件婦科病史和體檢

第十五章女性生殖系統(tǒng)炎癥

（一）女性生殖道的自然防御功能

1、兩大陰唇合攏

2、陰道口閉合，陰道前后壁緊貼

3、陰道自凈作用

4、宮頸內(nèi)口緊閉

5、子宮內(nèi)膜周期性剝落

6、輸卵管的逆蠕動(dòng)（二）陰道正常菌群婦科病史和體檢

第一節(jié)外陰及前庭大腺炎癥

二、前庭大腺炎

【病因】解剖特點(diǎn)致細(xì)菌及沙眼衣原體易侵入，形成急性化膿性炎癥，未前庭大腺膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

癥狀：一側(cè)；局部紅腫、痛、灼熱感、星座不便。體征：可發(fā)熱；局部紅腫、發(fā)熱、壓痛，膿腫時(shí)有波動(dòng)感。同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。

【治療】

臥床、局部清潔及熱敷或坐浴。用抗生素膿腫形成后切開引流并作造口術(shù)。婦科病史和體檢第二節(jié)陰道炎癥婦科病史和體檢

滴蟲念珠細(xì)菌性老年性病史經(jīng)前后、妊娠、孕婦、糖尿病、大量多性侶伴、頻性絕經(jīng)后或產(chǎn)后用激素或長(zhǎng)用抗生素交或陰道堿化切卵巢或化療后傳染性交、某公口、腸、陰道互傳、方式用物性交、某公用物白帶稀薄泡沫狀稠厚豆渣樣腥臭、灰白色血或膿性質(zhì)均輔查懸滴法見滴蟲懸滴法見白假絲酵陰道pH>4.5;胺涂片基底細(xì)胞母菌臭味試驗(yàn)陽性；及白細(xì)胞腺索細(xì)胞陽性

婦科病史和體檢【治療】

（1）滴蟲陰道炎：督促病人、性侶伴按醫(yī)囑用藥。對(duì)局部用藥者，用1%乳酸或0.1%～0.5%醋酸灌洗陰道，后陰道放甲硝唑1（月經(jīng)期停灌洗及上藥），7日為1療程。（2）念珠菌?。孩俣酱俨∪朔e極治療誘發(fā)因素。②局部用藥：用2％～4％碳酸氫鈉液灌洗陰道后，用抗真菌栓劑，置陰道深部，連用3～7日。妊娠期，以局部治療為主。③全身用藥：不能耐受局部用藥者及未婚者，服抗真菌藥。④復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌?。合妊娱L(zhǎng)局部治療時(shí)間（療程7～10天）為初始治療，后維持治療（6個(gè)月）。

（3）老年性陰道炎：①同滴蟲陰道炎局部治療方法（1%乳酸或0.1%～0.5%醋酸灌洗陰道）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；②增強(qiáng)陰道抵抗力：可全身或局部雌激素制劑。（4）細(xì)菌性陰道炎：灌洗液同滴蟲。甲硝唑400mg，2～3次/日婦科病史和體檢

【康復(fù)與保健指導(dǎo)】1、甲硝唑全身用藥須知用藥期禁酒。哺乳期用藥者用藥期及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。國(guó)內(nèi)目前仍將甲硝唑作為妊娠期禁用藥物。

2、防止復(fù)發(fā)，鞏固療效注意月經(jīng)衛(wèi)生，治療后病原體為陰性時(shí)，應(yīng)于下次月經(jīng)后再鞏固治療一個(gè)療程。

3、治愈標(biāo)準(zhǔn)及隨訪治療后，連續(xù)3個(gè)月月經(jīng)干凈后復(fù)查白帶，均陰性為治愈。

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第三節(jié)慢性宮頸炎【臨床表現(xiàn)】1、癥狀白帶多為乳白色粘液狀。腰骶部痛。

2、體征陰道窺器檢查見病理表現(xiàn)：①宮頸糜爛：?jiǎn)渭冃?、顆粒型、乳突型；按糜爛面積分3度。②宮頸肥大；③宮頸息肉；④宮頸腺囊腫；⑤宮頸粘膜炎。

3、輔助檢查常規(guī)宮頸刮片，排除宮頸癌。

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第四節(jié)盆腔炎癥

【病原體】

寄居陰道的菌群；外源性病原體（性傳播疾?。?/p>

【感染途徑】1、沿生殖道粘膜上行蔓延

2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延

3、經(jīng)血循環(huán)傳播

4、直接蔓延

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一、急性盆腔炎

【病因】

宮內(nèi)術(shù)后感染；產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染；經(jīng)期不衛(wèi)生；感染行傳播疾?。秽徑鞴僦苯勇?；慢性急性發(fā)作。

【病理】

1、急性宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎

2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

3、急性盆腔腹膜炎

4、急性盆腔結(jié)締組織炎

5、敗血癥積膿毒血癥婦科病史和體檢

【臨床表現(xiàn)】

全身：發(fā)熱、消化道癥狀。局部：下腹痛、陰道分泌物多；膿腫形成者有包塊；

【診斷】

必具三點(diǎn)：

1、下腹壓痛伴或不伴反跳痛；

2、宮頸舉痛或?qū)m體壓痛；

3、附件區(qū)壓痛。另有診斷的特異性：6項(xiàng)。

【鑒別診斷】

急性闌尾炎；異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂婦科病史和體檢

【治療】1、支持療法

2、藥物治療抗生素多聯(lián)合用藥。

3、手術(shù)治療藥療無效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂。以切病灶為主。婦科病史和體檢

二、慢性盆腔炎

婦科病史和體檢第十七章女性生殖腫瘤

第二節(jié)子宮頸癌

【病因】1、初次性生活時(shí)間及性侶伴數(shù)

2、性衛(wèi)生及分娩次數(shù)

3、病毒感染

4、其他

【發(fā)生和發(fā)展】好發(fā)在宮頸鱗－柱狀移行帯區(qū)。

【病理】1、鱗狀上皮癌

2、腺癌婦科病史和體檢

【轉(zhuǎn)移途徑】1、直接最常見。

2、淋巴

3、血行

【分期】0期：原位癌

Ⅰ期：局限在宮頸

Ⅱ期：超出宮頸，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁未達(dá)盆壁。

Ⅲ期：達(dá)盆壁及陰道下1/3、腎。

Ⅳ期：查處真骨盆，浸潤(rùn)膀胱及直腸粘膜。

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【臨床表現(xiàn)】1、癥狀

早期常無癥狀。若出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為：（1）陰道流血：年輕者為接觸性出血或月經(jīng)延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量多；老年者絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血。出血量視病灶大小及侵蝕血管的情況。

（2）陰道排液：增多，白色或血性，腥臭。

（3）晚期癌癥狀：波及盆腔結(jié)締組織、盆壁、臨近器官、神經(jīng)所出現(xiàn)的癥狀；惡病質(zhì)。

2、體征早期無明顯體征，外觀光滑或與輕度宮頸糜爛無明顯區(qū)別。隨侵潤(rùn)癌發(fā)展，不同類型，局部體征亦不一，如：有外生型的菜花狀贅生物；內(nèi)生型的宮頸膨大、表面光滑或有淺潰瘍，浸潤(rùn)至陰道者，見陰道壁有贅生物；達(dá)盆壁者，婦科檢查：形成“冰凍骨盆”。婦科病史和體檢

3、輔助檢查

（1）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：用于篩查宮頸癌。涂片結(jié)果：巴氏ⅢⅣⅤ級(jí)者，需復(fù)刮片并活檢；Ⅱ級(jí)者按炎癥處理后應(yīng)復(fù)涂片檢查。（2）碘試驗(yàn)：涂碘液區(qū)若不染色為“陽性”，可識(shí)別病變危險(xiǎn)區(qū)，確定活檢部位，提高診斷率。（3）陰道鏡檢查：選擇活檢部位，提高診斷率。

（4）宮頸和宮頸管活檢：確診最可靠和不可缺的方法。（5）宮頸錐切術(shù)：（6）其他：為協(xié)助臨床分期。婦科病史和體檢

【治療原則】根據(jù)臨床分期、病人年齡、全身情況、決定治療方案。

1、手術(shù)治療適于Ⅰ～Ⅱ期患者，無禁忌證者。Ⅰ期可作全子宮切除，或?qū)m頸錐切術(shù)，或廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者可保留。

2、放射治療適于Ⅱ期以上者、不能耐受手術(shù)者。放射治療包括腔內(nèi)及體外照射，早期以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期以體外照射為主，腔內(nèi)照射為輔。放療并發(fā)癥有放射性直腸炎和膀胱炎。

3、手術(shù)及放射綜合治療適于宮頸較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再手術(shù)。

4、化療適于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。婦科病史和體檢

【預(yù)防與康復(fù)】1、增強(qiáng)自我保健意識(shí)宣傳與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的高危因素。

2、防癌普查普治30歲以上有性生活婦女應(yīng)1次/1～2年婦科普查，并常規(guī)宮頸刮片檢查；治療重度宮頸糜爛；圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女有異常陰道流血或接觸性出血者應(yīng)及時(shí)就診。

3、出院指導(dǎo)制訂出院后康復(fù)計(jì)劃，講解隨訪重要性，告知隨訪時(shí)間（出院后1次/月，連3次后改1次/3月，至第2年末，第3～5年，1次/6月），并督促落實(shí)定期檢查。如出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診。婦科病史和體檢第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌

【病因】體質(zhì)因素、長(zhǎng)期雌激素刺激、遺傳因素。

【病理】以內(nèi)膜樣腺癌最常見。

【臨床表現(xiàn)】1、癥狀早期無明顯癥狀，若出現(xiàn)為：（1）陰道流血：絕經(jīng)后持續(xù)性或間歇性陰道出血（量不多）；未絕經(jīng)者經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)間出血。（2）陰道排液：早期漿液性或漿液血性，晚期并感染為膿血性、惡臭。（3）疼痛：晚期病灶浸潤(rùn)組織或壓迫神經(jīng)所致。（4）惡病質(zhì)。

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2、體征早期婦檢無明顯異常；病情發(fā)展后，子宮增大、稍軟。

3、輔助檢查（1）分段刮宮：為確診最常用、最可靠的方法。（2）B超（3）其他：細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡、CA125、CT、MRI和淋巴造影等。

【治療原則】手術(shù)治療為首選；可放療及藥物治療。

婦科病史和體檢第三節(jié)子宮肌瘤

為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性瘤。

【分類】肌壁間肌瘤（最常見）、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及有無變性相關(guān)，與大小、數(shù)目關(guān)系不大。

（1）月經(jīng)改變：經(jīng)量↑、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短及不規(guī)則陰道出血。（2）其他：白帶↑、腹部腫塊、腰酸及下腹墜脹及腹痛、不孕或流產(chǎn)、壓迫癥狀、繼發(fā)性貧血等。婦科病史和體檢

2、體征婦科檢查：壁間肌瘤為子宮不規(guī)則或不均勻增大、表面呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬；漿膜下肌瘤為子宮表面有球在狀物，以蒂與子宮相連，可活動(dòng)，粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有的可再宮口擴(kuò)張時(shí)，見宮內(nèi)口有紅色包塊。

3、輔助檢查B超、宮腔鏡、腹腔鏡、血常規(guī)。

【治療】

1、隨訪觀察若肌瘤小且無癥狀，近絕經(jīng)期者，隨訪1次/3～6個(gè)月，隨訪期如肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，考慮治療。

2、藥物治療增大子宮<如妊娠2個(gè)月，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，予對(duì)癥治療，用雄激素，月總量<300mg，以免引起男性化。也可用促性腺素釋放激素類似物、米非司酮等。。婦科病史和體檢

3、手術(shù)治療若子宮>如妊娠2個(gè)半月或繼發(fā)貧血者，需手術(shù)治療。方式有：肌瘤切除術(shù)（適于<35歲、保留生育功能者）、子宮切除術(shù)（適于肌瘤較大、癥狀明顯且治療無效，不需保留生育功能者）。

4、子宮肌瘤合并妊娠保守治療，分娩時(shí)不急于干預(yù)，若肌瘤阻礙胎兒下降，取剖宮產(chǎn)術(shù)。

婦科病史和體檢第六節(jié)卵巢腫瘤

【分類及病理】1、上皮性腫瘤最常見。①漿液性（囊腺瘤為良性、囊腺癌）；②粘液性（囊腺瘤為良性、囊腺癌）

2、生殖細(xì)胞瘤①畸胎瘤（成熟畸胎瘤為良性，未成熟）；②無性細(xì)胞瘤（中度惡性）；③內(nèi)胚竇瘤。

3、卵巢性索間質(zhì)腫瘤①顆粒細(xì)胞瘤（低度惡性）；②卵泡膜細(xì)胞瘤；③纖維瘤（良性）。

4、轉(zhuǎn)移性腫瘤

【惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑】直接蔓延及腹腔種植。婦科病史和體檢

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀早期良、惡性均常無癥狀。惡性出現(xiàn)癥狀則為：腹脹、腹部包塊。

2、體征婦科檢查：①良性：子宮一或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，活?dòng)。②惡性：子宮雙側(cè)觸及實(shí)性或半實(shí)性，表面不平，固定，伴腹水。若盆腔蔓延，三合診觸及后穹隆及盆腔內(nèi)質(zhì)硬結(jié)節(jié)。晚期惡病質(zhì)。

3.并發(fā)癥①蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥。好發(fā)于畸胎瘤。癥狀：典型者為突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐。體征：可有休克征象。婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張。②破裂。③感染。④惡變。婦科病史和體檢

4、輔助檢查B超符合率高。也常用腫瘤標(biāo)志物，如CA125、AFP、HCG、性激素、腹腔鏡、放射學(xué)診斷（CT檢查）、細(xì)胞學(xué)檢查等。

【治療】

確診的卵巢良性腫瘤且直徑>5cm，應(yīng)手術(shù)治療。卵巢惡性腫瘤原則是以手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

1、手術(shù)治療全子宮切除術(shù)。注意惡性卵巢腫瘤病人術(shù)后留置腹腔化療藥管，保持引流通暢，注入化療藥物。

2、放腹水緩慢放出腹水，一次放腹水約3000ml，不宜過多、過快，放腹水后用腹帶包扎腹部，以免腹壓驟降，發(fā)生虛脫。

婦科病史和體檢

【卵巢惡性腫瘤的隨訪與監(jiān)測(cè)】1、隨訪時(shí)間：術(shù)后1年內(nèi)，1次/月；第2年，1次/3個(gè)月；第3年，1次/6個(gè)月；3年↑者，1次/年。

2、監(jiān)測(cè)內(nèi)容：臨床表現(xiàn)（癥狀、體征），全身及盆腔檢查；B超；必要時(shí)CT或MRI、腫瘤標(biāo)志物標(biāo)志物及性激素測(cè)定。

婦科病史和體檢第二十章子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

1、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

（1）痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)為典型癥狀。

（2）月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。（3）不孕（4）性交痛（5）其他特殊癥狀：腹痛、腹瀉或便秘。

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2、體征盆腔檢查：①子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后傾固定，子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及痛性結(jié)節(jié)。子宮一側(cè)或雙側(cè)附件捫及于子宮相連的囊性偏實(shí)、有壓痛的固定包塊。累及直腸陰道隔者，后穹隆捫及隆起的小結(jié)節(jié)或包塊。②子宮腺肌?。鹤訉m均勻增大，質(zhì)地較硬，有壓痛。婦科病史和體檢

第二十一章不孕癥

概念

【病因】1、女性因素①輸卵管因素；②卵巢因素；③子宮因素；④宮頸因素；⑤陰道因素。

2、男方因素①精液異常；②輸精管道阻塞及精子運(yùn)送受阻；③免疫因素；④內(nèi)分娩因素；⑤勃起異常。

3、雙方因素①缺乏性生活的基本知識(shí)；②精神因素；③免疫因素。

【夫婦的身體檢查】1、男方：全身檢查、外生殖器檢查、精液常規(guī)。婦科病史和體檢

2、女方檢查①卵巢功能；②輸卵管功能；③性交后精子穿透力試驗(yàn)；④免疫檢查；⑤宮腔鏡檢查；⑥腹腔鏡檢查。

附：輔助生殖技術(shù)種類及方法：人工受精、體外受精和胚胎移植、配子輸卵管移植。婦科病史和體檢第二十三章女性生殖器官損傷性疾病

第一節(jié)