中醫(yī)科“維筋相交、巨刺法”治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹專(zhuān)題報(bào)告

中醫(yī)科“維筋相交、巨刺法”治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹專(zhuān)題報(bào)告動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，發(fā)病病因復(fù)雜多樣，多由病毒感染、腦外傷、眼外傷、糖尿病、腦梗死等損傷或壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所致，主要表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、患側(cè)瞳孔擴(kuò)大、瞳孔對(duì)光反射減弱或消失。該病發(fā)病率較低，目前臨床癥狀尚無(wú)明確的檢查、診斷策略，治療缺乏特異性，因而容易誤診、漏診，貽誤治療時(shí)機(jī)。大量臨床研究證明針刺療法對(duì)于治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高，遠(yuǎn)期療效較好。**教授采用針刺法治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，根據(jù)其多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從辨證總綱、理論創(chuàng)新、針刺手法、穴位針感等方面總結(jié)出一套獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。1

表里、經(jīng)絡(luò)辨證論治為總綱**在中醫(yī)整體觀的理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實(shí)踐，從表里、經(jīng)絡(luò)辨證角度分析本病的病因、發(fā)生發(fā)展、治療方法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本病發(fā)病病因在于表里之別，風(fēng)邪入絡(luò)責(zé)之于表，即《景岳全書(shū)》言“表證者，邪氣之自外而入者也?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行數(shù)變，夾寒、夾熱、夾濕、夾燥客于經(jīng)絡(luò)，針刺以雙側(cè)風(fēng)池為主，風(fēng)池穴采用循經(jīng)刺法，配合谷、陽(yáng)溪、外關(guān)以祛風(fēng)散邪。臟腑氣血不足責(zé)之于里，使得氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，邪自內(nèi)生，針刺以風(fēng)池、完骨、天柱為主，風(fēng)池穴采用橫刺法，配曲池、中渚、陽(yáng)溪以扶正祛邪，養(yǎng)血益髓。**認(rèn)為西醫(yī)學(xué)中發(fā)病1~2周為急性期與中醫(yī)發(fā)病的傳經(jīng)思想是一致的?！秱摗分姓撌隽岁P(guān)于外感性疾病的一般傳變規(guī)律，當(dāng)外邪侵襲人體時(shí)，首先客于太陽(yáng)經(jīng)，依次陽(yáng)明、少陽(yáng)……至厥陰。“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于絡(luò)脈”。發(fā)病初期，外邪浮于絡(luò)，病位表淺，**主張此期針刺以毛刺法為主，如瞼緣攀刺法、眼周局部毛刺，選穴宜少，不宜行手法刺激。發(fā)病中后期，病邪入于經(jīng)脈，邪正相爭(zhēng)，正勝邪亦勝，此期宜深刺，如睛明穴針刺30~50

mm，同時(shí)選穴宜多，依據(jù)遠(yuǎn)近取穴、對(duì)癥選穴、循經(jīng)取穴的原則，部分穴位行相關(guān)手法刺激，如風(fēng)池穴，進(jìn)針時(shí)以提插補(bǔ)法，重插輕提，行針時(shí)以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以激發(fā)經(jīng)氣，扶助正氣抗邪，預(yù)后良好。2

維筋相交、巨刺治療為大法“維筋相交”指十二經(jīng)筋相互維系，左右上下相交，即頭部一側(cè)的經(jīng)筋和對(duì)側(cè)肢體的經(jīng)筋相互連結(jié)、相互交叉的部分。“維筋相交”一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)筋》云：“足少陽(yáng)之筋……支者，結(jié)于目眥為外維……維筋急，從左至右，右目不開(kāi)，上過(guò)右角，并蹺脈而行，左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”。“維筋相交”理論體現(xiàn)在“巨刺法”“繆刺法”的臨床應(yīng)用上，即左病右取，右病左取，上病下取，下病上取。巨刺，九刺之一，《靈樞·官針》謂：“巨刺者，左取右，右取左”。巨刺是根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)相貫、左右對(duì)應(yīng)、上下互調(diào)而采用的選穴針刺方法。巨髎是足陽(yáng)明胃經(jīng)精氣最旺盛的代表穴，陽(yáng)明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，針刺巨髎可激發(fā)人體正氣，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。頷厭穴位于足少陽(yáng)膽經(jīng)最高點(diǎn)，是膽經(jīng)維筋相交原理的代表穴，與肢體起著交叉對(duì)應(yīng)的關(guān)系，包括交叉支配的作用，可調(diào)節(jié)治療對(duì)例證候。**認(rèn)為，通過(guò)巨刺頷厭、巨髎穴能夠糾正氣血左右偏盛偏衰，從而抑急扶緩，平衡經(jīng)氣，以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。針刺時(shí)應(yīng)注意施針的先后順序，先取健側(cè)頷厭、巨髎，以疏通經(jīng)脈，調(diào)和陰陽(yáng)；再取患側(cè)穴位，以祛邪扶正。同時(shí)，頷厭穴維筋相交的特性，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)錐體交叉束相呼應(yīng)，巨刺健側(cè)頷厭，能有效調(diào)節(jié)相應(yīng)神經(jīng)及大腦皮質(zhì)，反射性刺激動(dòng)眼神經(jīng)，興奮患側(cè)局部肌肉。3

針刺手法及得氣要領(lǐng)3.1

瞼緣攀刺法局部瞼緣采用的攀刺法，又名緣刺法、掛針?lè)?，以多針淺刺、針如毛發(fā)、細(xì)密群立為特點(diǎn)，是**根據(jù)毛刺法創(chuàng)立，即“刺浮痹于皮膚也”，《素問(wèn)·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各致其理，無(wú)過(guò)其道”。操作時(shí)囑患者閉眼，操作者左手繃緊患者患側(cè)上眼瞼瞼緣，右手持針沿瞼緣的邊緣從左向右輕輕點(diǎn)刺，如蜻蜓點(diǎn)水一般，刺激量多少、程度、頻率與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，反復(fù)操作3次，不留針，手法宜輕柔，針刺力度均勻，謹(jǐn)防刺傷患者眼球。**認(rèn)為此類(lèi)患者因感受風(fēng)邪，邪氣客于經(jīng)脈皮部，故以毫針淺刺于皮膚，疏風(fēng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，梳理皮腠，寓復(fù)于補(bǔ)，寓淺于補(bǔ)，既能導(dǎo)邪外出，又安未受邪之地，恢復(fù)眼瞼司開(kāi)闔的功能。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，眼周局部針刺、瞼緣攀刺，直接刺激了支配眼球運(yùn)動(dòng)肌肉的肌腱、肌梭等組織，增強(qiáng)了神經(jīng)肌肉興奮性收縮耦聯(lián)，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)。相關(guān)研究表明，針刺眼眶周?chē)軌虼龠M(jìn)促神經(jīng)生長(zhǎng)因子的生成或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)肌肉之間的關(guān)系，從而促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)及其支配的肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)眼眶及眼球周?chē)难汗?yīng)，有效改善動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀。3.2

風(fēng)池刺法風(fēng)池四刺是**總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的針刺操作手法，包括循經(jīng)刺、通經(jīng)刺、通關(guān)法、橫刺法。在治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹中，根據(jù)疾病發(fā)展分期采用不同刺法，發(fā)病早期，病邪浮于表，風(fēng)池穴采用第一種刺法（循經(jīng)刺），即向?qū)?cè)眼球內(nèi)眼角方向，向內(nèi)、上方斜刺，進(jìn)針13~25

mm，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法，以針感向頭頂方向放射為度。風(fēng)池是膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，陽(yáng)維脈主表證，《難經(jīng)·二十九難》載：“陽(yáng)維為病苦寒熱”，故瀉之可解表清熱，而風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故風(fēng)池既可疏散風(fēng)邪，亦可疏散其他六淫之邪，本病治以祛風(fēng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)。發(fā)病中后期，病邪入里，風(fēng)池穴改為第四種刺法（橫刺法），即向?qū)?cè)風(fēng)池透刺，刺入35~70

mm，施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，治以扶助正氣，調(diào)和氣血，健腦調(diào)神，改善椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。風(fēng)池穴位置特殊，為呼吸、循環(huán)等基本生命中樞所在，針刺容易發(fā)生危險(xiǎn)，故應(yīng)在熟悉其局部解剖的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，針刺不宜過(guò)深，以防造成事故。3.3

針感特色《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效?！眰鹘y(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，得氣是取得療效的基礎(chǔ)。**將患者的氣感歸納為10種針感，即“酸、麻、重、脹、痛、涼、熱、竄、動(dòng)、抽”。從生理學(xué)上講，“酸”是肌肉的感覺(jué)，麻是神經(jīng)的感覺(jué)，“脹”是骨膜的感覺(jué)，“痛”是血管的感覺(jué)?！案Z、動(dòng)、抽”是他覺(jué)的針感，表現(xiàn)為患者身體局部、關(guān)節(jié)、肢體的動(dòng)態(tài)化，具有客觀性、可量化性，體現(xiàn)了現(xiàn)代針刺手法的量學(xué)特色。**在針刺治療過(guò)程中，尤其強(qiáng)調(diào)穴位針感，同一穴位的不同進(jìn)針手法、進(jìn)針?lè)较颉⑦M(jìn)針深度、行針手法可產(chǎn)生不一樣的針感及療效。進(jìn)針時(shí)，講究輕（用力輕巧）、巧（巧勁，進(jìn)針時(shí)避免力度生硬）、快（進(jìn)針?biāo)俣瓤欤?、彈（指下而有上，進(jìn)退自如）、借（借力以激發(fā)經(jīng)氣）；運(yùn)針時(shí)，講究針刺手法的量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即得氣即止，見(jiàn)痛即止，并注重患者的自身感覺(jué)，充分發(fā)揮針與穴的作用。如：陽(yáng)白穴三透，分別向外上方、外下方、內(nèi)下方斜刺，針感向不同方向放射，使局部皮膚、肌肉產(chǎn)生抽動(dòng)感，從而激發(fā)經(jīng)氣，一穴透多經(jīng)，一穴多效；四白穴直刺，提插補(bǔ)法，以針刺處周?chē)霈F(xiàn)竄、動(dòng)、抽針感，并向眼部放射為度；攢竹穴采用交經(jīng)刺，針尖朝向內(nèi)下方斜刺向鼻根處，使足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣交于足陽(yáng)明胃經(jīng)，起到一穴貫兩經(jīng)的作用；魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎按照逆時(shí)針?lè)较蛐贝踢M(jìn)針，聯(lián)絡(luò)多經(jīng)，疏通經(jīng)氣。4

典型案例患者，女，62歲，于2017年2月20日就診。主訴：右側(cè)上瞼下垂伴視物重影1月余?，F(xiàn)病史：于2017年1月9日因感冒后出現(xiàn)右側(cè)上瞼下垂，伴視物重影，頭痛，惡心嘔吐，周身乏力，就診于**市某醫(yī)院，查顱腦MRI示：雙側(cè)基底節(jié)腔隙灶，考慮動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（病毒感染），予相關(guān)藥物（具體不詳）治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)出院。1月15日就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院接受針刺治療，輔以口服維生素B1、維生素B12片，持續(xù)治療半月后癥狀未見(jiàn)明顯減輕?？滔掳Y：神清，精神可，右側(cè)上瞼下垂，伴視物重影，無(wú)頭暈，間斷性偏頭痛，納可，寐可，二便調(diào)；舌淡紅、苔薄白，脈浮緩。既往高血壓病史30余年，平素口服降壓藥物，血壓控制良好。無(wú)糖尿病及其他腦血管病病史。查體：四肢肌力V級(jí)，右側(cè)上瞼完全下垂，右眼球向外斜視，向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔內(nèi)側(cè)緣距離內(nèi)眼角0.8

cm，左右瞳孔不等大，左∶右=4

mm∶6

mm，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射減弱。西醫(yī)診斷：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（右側(cè)）中醫(yī)診斷：瞼廢（外感風(fēng)寒證）治則：疏風(fēng)散寒，調(diào)和氣血。治法：針刺治療。取穴：①巨刺法：巨髎、頷厭；②局部配穴：局部瞼緣；③鄰近取穴：睛明、四白、陽(yáng)白、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎；④遠(yuǎn)隔取穴：風(fēng)池、曲池、偏歷、外關(guān)、合谷?；颊呷⊙雠P位，選取0.25

mm×40

mm毫針，頷厭、巨髎穴均采用巨刺法，先針刺健側(cè)，再針刺患側(cè)，針刺頷厭時(shí)與皮膚呈45°角，沿頭顱方向斜刺10~

15

mm，巨髎穴直刺10~15

mm；局部瞼緣采用攀刺法；陽(yáng)白穴三透，分別向外上方、外下方、內(nèi)下方斜刺10

mm；攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎呈順時(shí)針?lè)较蛳蛴移酱?0~15

mm；睛明穴皮部淺刺；四白穴直刺

15

mm，提插補(bǔ)法，以針刺處周?chē)霈F(xiàn)竄、動(dòng)、抽針感，并向眼部放射為度；風(fēng)池穴采用**教授定義的第一種刺法，即向?qū)?cè)眼球內(nèi)眼角方向，向內(nèi)、上方斜刺，按照天、人、地三部法提插進(jìn)針13~25

mm，行針時(shí)施以捻轉(zhuǎn)瀉法。曲池、偏歷、外關(guān)、合谷等陽(yáng)經(jīng)穴均直刺，沿經(jīng)脈循行而刺，刺入15~33

mm，留針30

min，每日治療1次，每周治療5次。針刺治療第6天，右側(cè)上瞼輕度上抬，眼裂寬度為6

mm，瞳孔較前變小（左∶右=4

mm∶5

mm），仍有眼球運(yùn)動(dòng)受限，視物重影，故調(diào)整睛明穴刺法，選取0.25

mm×40

mm毫針，針刺時(shí)操作者左手將眼球撥向外側(cè)固定，避開(kāi)眼球，緊靠眶緣垂直進(jìn)針，深刺33

mm，留針30

min，起針后按壓5

min。針刺第9天，眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限改善，瞳孔內(nèi)側(cè)緣距離內(nèi)眼角

0.4

cm，視物重影有所減輕，偶有頭痛，調(diào)整遠(yuǎn)端穴位配伍：取風(fēng)池、完骨、外天柱（后發(fā)際正中直上0.5寸，旁開(kāi)2.3寸，天柱穴外1寸）、陽(yáng)溪、曲池、外關(guān)、合谷、中渚。針刺第13天，右側(cè)上瞼明顯上抬，眼裂寬度10

mm，眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng)明顯改善，瞳孔內(nèi)側(cè)緣距離內(nèi)眼角0.2

cm，右側(cè)瞳孔大小恢復(fù)正常（左∶右=4

mm∶4

mm），瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)正常，無(wú)頭暈頭痛。針刺第18天，右眼瞼完全上抬，左右眼裂大小一致（左∶右=12

mm∶12

mm），右眼視物略有重影。針刺第20天，右眼視物清晰，眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng)正常，患者結(jié)束治療，隨訪1個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。5

小結(jié)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，中醫(yī)稱(chēng)之為“目偏視”“上胞下垂”“痿病”“瞼廢”等，屬于中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病之“筋縱”范疇。**認(rèn)為本病病因病機(jī)在于臟腑氣血不足和風(fēng)邪入絡(luò)，或風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)，或外傷導(dǎo)致瘀血阻滯，從而使氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，以致眼周筋絡(luò)功能失約，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)異常及眼瞼下垂等癥狀。《靈樞·大惑論》載：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，