2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本（六篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本(1)醫(yī)囑經(jīng)錄入計(jì)算機(jī)后，主要護(hù)士需每日至少進(jìn)行一次雙人詳細(xì)查對(duì)并簽名。同時(shí)，確保每班次進(jìn)行查對(duì)，兩人共同核對(duì)無誤后簽字確認(rèn)。(2)短期醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間并全程簽名。對(duì)于存在疑問的醫(yī)囑，必須在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。(3)重整醫(yī)囑后，需由兩人進(jìn)行查對(duì)，核對(duì)者需簽名并標(biāo)明原執(zhí)行日期和時(shí)間。(4)在搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。保留使用過的安瓿瓶，待核對(duì)無誤后才可丟棄。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士需督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。(5)護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)囑錄入準(zhǔn)確度及執(zhí)行查對(duì)情況的抽查。圍手術(shù)期患者評(píng)估規(guī)程：一、通過評(píng)估圍手術(shù)期患者，了解患者的基本狀況及護(hù)理需求，為制定圍手術(shù)期護(hù)理措施提供數(shù)據(jù)支持。二、評(píng)估內(nèi)容涵蓋術(shù)前和術(shù)后：術(shù)前評(píng)估：1.患者的基本信息（如性別、年齡）。2.現(xiàn)病史及伴隨疾病。3.身體狀況（如營養(yǎng)狀況、手術(shù)耐受性）。4.手術(shù)類型、術(shù)式、麻醉方法。5.全身狀況及主要器官功能。6.心理狀態(tài)和疾病認(rèn)知。術(shù)后評(píng)估：1.術(shù)中病情，包括手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)過程（如出血、輸液及引流情況）。2.術(shù)后病情，如生命體征、意識(shí)狀態(tài)、反射、感覺、輸液、排尿、皮膚、傷口和引流情況以及并發(fā)癥。3.患者的不適主訴。4.心理狀況。三、患者評(píng)估由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。四、常規(guī)患者術(shù)前評(píng)估應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者需在1小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后評(píng)估應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。五、評(píng)估結(jié)果需記錄在護(hù)理記錄中。六、護(hù)理管理部門、科護(hù)士長及護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本（二）1、醫(yī)療指令應(yīng)實(shí)行每班核查，下一輪班負(fù)責(zé)檢查上一輪班的指令，每周由護(hù)士長進(jìn)行兩次全面核查，包括電子醫(yī)囑、各種執(zhí)行卡以及各種標(biāo)識(shí)（如飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等）。各科室需設(shè)立醫(yī)囑核查登記本，每次核查后應(yīng)立即在醫(yī)囑核查記錄上記錄日期、時(shí)間、姓名和核查結(jié)果。2、醫(yī)囑提交后，由副班護(hù)士轉(zhuǎn)抄，另一名護(hù)士進(jìn)行核對(duì)并簽名，然后交由治療護(hù)士和責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。3、副班護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，需仔細(xì)核查每項(xiàng)指令，若發(fā)現(xiàn)疑問或錯(cuò)誤的醫(yī)囑，應(yīng)立即與開醫(yī)囑的醫(yī)生溝通并糾正，以防止錯(cuò)誤醫(yī)囑的執(zhí)行。如有爭議，必須報(bào)告科室主任和護(hù)士長，由他們做出決定后執(zhí)行。4、所有醫(yī)囑處理后，應(yīng)由核查人簽名確認(rèn)。護(hù)士在執(zhí)行任何醫(yī)囑前，必須經(jīng)過第二人核查無誤后才能執(zhí)行。5、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵循“三查八對(duì)”的原則。四查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查，查病情。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。6、特殊用藥如____品，開醫(yī)囑的醫(yī)生必須具備相應(yīng)資質(zhì)，否則不得執(zhí)行。使用后需保留安瓿以備核查，并在毒、____品管理記錄本上登記并簽署全名。7、藥物準(zhǔn)備后，應(yīng)由第二人進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。在清點(diǎn)和使用藥品時(shí)，需檢查藥品標(biāo)簽、批號(hào)和有效期，檢查瓶蓋及藥瓶是否松動(dòng)或有裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色或沉淀，任何一項(xiàng)不符標(biāo)準(zhǔn)，均不得使用。8、輸血前需由兩人進(jìn)行核查（包括輸血成分、采血日期、血液是否凝血溶血、血袋是否泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名和血型、交叉配血結(jié)果等），并在醫(yī)囑單和輸血單上簽名。輸血過程中需觀察有無輸血反應(yīng)，血液輸完后保留血袋（病房保存____小時(shí)后交輸血科再保存____小時(shí)以備核查）。9、給予過敏藥物前，需詢問患者過敏史、用藥史，并核對(duì)皮試結(jié)果。確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行。2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本（三）1、醫(yī)療指令應(yīng)實(shí)行每班核查，下一輪班負(fù)責(zé)檢查上一輪班的指令，每周由護(hù)士長進(jìn)行兩次全面核查，包括電子醫(yī)囑、各種執(zhí)行卡以及各種標(biāo)識(shí)（如飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等）。各科室需設(shè)立醫(yī)囑核查登記本，每次核查后應(yīng)立即在醫(yī)囑核查記錄上記錄日期、時(shí)間、姓名和核查結(jié)果。2、醫(yī)囑提交后，由副班護(hù)士轉(zhuǎn)抄，另一名護(hù)士進(jìn)行核對(duì)并簽名，然后交由治療護(hù)士和責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。3、副班護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，需仔細(xì)核查每項(xiàng)指令，若發(fā)現(xiàn)疑問或錯(cuò)誤的醫(yī)囑，應(yīng)立即與開醫(yī)囑的醫(yī)生溝通并糾正，以防止錯(cuò)誤醫(yī)囑的執(zhí)行。如有爭議，必須報(bào)告科室主任和護(hù)士長，由他們做出決定后執(zhí)行。4、所有醫(yī)囑處理后，應(yīng)由核查人簽名確認(rèn)。護(hù)士在執(zhí)行任何醫(yī)囑前，必須經(jīng)過第二人核查無誤后才能執(zhí)行。5、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵循“三查八對(duì)”的原則。四查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查，查病情。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。6、特殊用藥如____品，開醫(yī)囑的醫(yī)生必須具備相應(yīng)資質(zhì)，否則不得執(zhí)行。使用后需保留安瓿以備核查，并在毒、____品管理記錄本上登記并簽署全名。7、藥物準(zhǔn)備后，應(yīng)由第二人進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。在清點(diǎn)和使用藥品時(shí)，需檢查藥品標(biāo)簽、批號(hào)和有效期，檢查瓶蓋及藥瓶是否松動(dòng)或有裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色或沉淀，任何一項(xiàng)不符標(biāo)準(zhǔn)，均不得使用。8、輸血前需由兩人進(jìn)行核查（包括輸血成分、采血日期、血液是否凝血溶血、血袋是否泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名和血型、交叉配血結(jié)果等），并在醫(yī)囑單和輸血單上簽名。輸血過程中需觀察有無輸血反應(yīng)，血液輸完后保留血袋（病房保存____小時(shí)后交輸血科再保存____小時(shí)以備核查）。9、給予過敏藥物前，需詢問患者過敏史、用藥史，并核對(duì)皮試結(jié)果。確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行。2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本（四）血液采集與核對(duì)程序1)血液采集應(yīng)由指定的護(hù)士或值班醫(yī)生在患者床旁進(jìn)行，手持填寫完整的輸血申請(qǐng)單和帶有標(biāo)簽的試管，詳細(xì)核對(duì)患者的身份信息，包括姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)/門急診、床號(hào)、血型和診斷等。若發(fā)現(xiàn)任何不一致，須由上級(jí)護(hù)士重新核查，并經(jīng)主管醫(yī)生確認(rèn)，重新填寫申請(qǐng)單和標(biāo)簽，禁止在錯(cuò)誤的單據(jù)上直接修改。2)確認(rèn)無誤后，采集足夠的血樣，并在試管上粘貼清晰的條形碼，注明患者病號(hào)、床號(hào)和姓名等信息。確保字跡清晰，便于后續(xù)核對(duì)。不可從正在輸液的肢體靜脈中抽取血樣，且應(yīng)在輸入特定藥物前采集血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)人員需將患者的血樣和輸血申請(qǐng)單送至檢驗(yàn)科，雙方共同進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)。血液取用與核對(duì)制度1)檢驗(yàn)科確認(rèn)血液合格后，通知病區(qū)或手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。雙方共同核對(duì)血袋上的患者信息，包括病案號(hào)、病區(qū)/門急診、床號(hào)、姓名、性別、血袋編號(hào)、血型、輸血量、血液有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保無誤。2)檢查庫存血液的外觀，確認(rèn)標(biāo)簽完好、無破損，血袋無泄漏、破損，血色正常，無明顯凝塊、乳糜狀或暗灰色血漿、氣泡、絮狀物或粗大顆粒，血漿與血細(xì)胞分界清晰，無溶血現(xiàn)象，血細(xì)胞層無紫紅色，無過期或其他需要進(jìn)一步確認(rèn)的合格情況。雙方簽名確認(rèn)后，將血袋放入無菌治療盤或清潔容器內(nèi)，避免震蕩、加溫或速凍，室溫放置時(shí)間不宜過長，盡快輸注，不得私自儲(chǔ)存或退回血庫。受血者和供血者的血樣應(yīng)保存在2~6°C的冰箱中至少7天，以備追溯輸血不良反應(yīng)原因。輸血前核對(duì)程序1)輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單（包括患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、供血者姓名、編號(hào)、血型及交叉相容實(shí)驗(yàn)結(jié)果）以及血袋標(biāo)簽（姓名、編號(hào)、血型、采血日期等），確保所有信息與配血報(bào)告單一致。同時(shí)，檢查血袋無破損滲漏，血液外觀顏色正常，無溶血、凝血塊、變質(zhì)等異常。2)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配血報(bào)告單共同到患者床旁再次核對(duì)，確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)/門急診、床號(hào)、血型報(bào)告等信息，以及血袋無破損、顏色正常、無溶血、無凝血塊等。同時(shí)，檢查輸血用具（輸血器、針頭及消毒物品等）符合標(biāo)準(zhǔn)且在有效期內(nèi)。3)輸血前輕輕搖勻血袋，避免劇烈震蕩，不與其他藥物混合，必要時(shí)用生理鹽水稀釋。輸血前后使用生理鹽水沖洗輸血管道。不同供血者的血液之間需用生理鹽水輸血器連接，確保連續(xù)輸注。4)輸血過程中，根據(jù)患者病情和年齡調(diào)整輸注速度，并加強(qiáng)觀察，密切注意有無輸血反應(yīng)。如出現(xiàn)異常，立即減慢或停止輸血，保持靜脈通道暢通，通知值班醫(yī)生和檢驗(yàn)科，進(jìn)行檢查、治療和搶救，并記錄相關(guān)情況。5)輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)，檢驗(yàn)科需再次核對(duì)受血者和供血者的ABO血型、Rh(D)血型，檢測(cè)血漿游離血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結(jié)合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗(yàn)等。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，立即停止輸血，保持靜脈通道，通知醫(yī)生，同時(shí)送回血袋內(nèi)余血及輸血管進(jìn)行檢查。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時(shí)，抽取血袋中血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)和尿血紅蛋白，必要時(shí)檢測(cè)血清膽紅素含量。填寫并返回“輸血反應(yīng)報(bào)告表”和“患者輸血反應(yīng)報(bào)告表”，由檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。輸血結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單，以及血袋標(biāo)簽上的血型、編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期等信息，無誤后簽名。將“輸血記錄單（交叉配血報(bào)告）”貼在病歷中，血袋送回2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本（五）血液采集與核對(duì)程序1)血液采集應(yīng)由指定的護(hù)士或值班醫(yī)生在患者床旁進(jìn)行，手持填寫完整的輸血申請(qǐng)單和帶有標(biāo)簽的試管，詳細(xì)核對(duì)患者的身份信息，包括姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)/門急診、床號(hào)、血型和診斷等。若發(fā)現(xiàn)任何不一致，須由上級(jí)護(hù)士重新核查，并經(jīng)主管醫(yī)生確認(rèn)，重新填寫申請(qǐng)單和標(biāo)簽，禁止在原有錯(cuò)誤信息上直接修改。2)確認(rèn)無誤后，采集充足的血樣，并在試管上粘貼清晰的條形碼，注明患者病號(hào)、床號(hào)和姓名等信息。確保字跡清晰，便于后續(xù)核對(duì)。不可從正在輸液的肢體靜脈中抽取血樣，且應(yīng)在輸入特定藥物前采集血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)人員需將患者的血樣和輸血申請(qǐng)單送至檢驗(yàn)科，雙方共同進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)。血液取用與核對(duì)制度1)檢驗(yàn)科確認(rèn)血液合格后，通知病區(qū)或手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。雙方共同核對(duì)血袋上的患者信息，包括病案號(hào)、病區(qū)/門急診、床號(hào)、姓名、性別、血袋編號(hào)、血型、輸血量、血液有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保信息準(zhǔn)確無誤。2)檢查庫存血液的外觀，確認(rèn)標(biāo)簽完好、無破損，血袋無破損、無泄漏，血液顏色正常，無明顯凝塊、血漿無乳糜狀或暗灰色、無明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，血漿層與血細(xì)胞分界清晰無溶血，血細(xì)胞層無紫紅色，無過期或其他需要進(jìn)一步確認(rèn)的合格情況。雙方共同簽名后，將血袋放入無菌治療盤或清潔容器內(nèi)，避免震蕩、加溫或速凍，室溫放置時(shí)間不宜過長，盡快輸用。不得自行儲(chǔ)存血液或退回血庫。受血者和供血者的血樣應(yīng)保存在2~6°C的冰箱中至少7天，以備追溯輸血不良反應(yīng)原因。輸血前核對(duì)程序1)輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單（包括患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、供血者姓名、編號(hào)、血型及交叉相容實(shí)驗(yàn)結(jié)果）及血袋標(biāo)簽（姓名、編號(hào)、血型、采血日期等），確保所有信息與配血報(bào)告單一致。同時(shí)，檢查血袋無破損滲漏，血液外觀顏色正常，無溶血、無凝血塊、無變質(zhì)。核對(duì)輸血用具（輸血器、針頭及消毒物品等）符合標(biāo)準(zhǔn)且在有效期內(nèi)。2)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配血報(bào)告單共同到患者床旁再次核對(duì)，確認(rèn)受血者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)/門急診、床號(hào)、血型報(bào)告等信息相符，輸血前確保血袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，不加其他藥物，必要時(shí)用生理鹽水稀釋。輸血前后使用生理鹽水沖洗輸血管道，不同供血者血液之間需使用生理鹽水輸血器進(jìn)行過渡。3)輸血過程中，根據(jù)患者病情和年齡調(diào)整輸注速度，并加強(qiáng)觀察，密切注意患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)。如出現(xiàn)異常，立即減慢或停止輸血，保持靜脈通道暢通，通知值班醫(yī)生和檢驗(yàn)科，進(jìn)行檢查、治療和搶救，同時(shí)記錄相關(guān)情況。4)輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)，檢驗(yàn)科需再次核對(duì)受血者及供血者的ABO血型、Rh(D)血型，檢測(cè)血漿游離血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結(jié)合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗(yàn)等。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，立即停止輸血，保持靜脈通道，通知上級(jí)醫(yī)生，同時(shí)送回血袋內(nèi)余血及輸血管進(jìn)行檢查。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)需抽取血袋中血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，必要時(shí)檢測(cè)血清膽紅素含量。醫(yī)護(hù)人員填寫“輸血反應(yīng)報(bào)告表”及“患者輸血反應(yīng)報(bào)告表”，返還檢驗(yàn)科保存，檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。輸血結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單，核對(duì)血袋標(biāo)簽上的血型、編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名及采血日期，無誤后簽名。將“輸血記錄單（交叉配血報(bào)告）”貼在病歷中，血袋送回檢驗(yàn)科保存至少1天。飲食核對(duì)2024年醫(yī)囑查對(duì)制度范本（六）1、醫(yī)療指令應(yīng)實(shí)行每班核查，下一輪班負(fù)責(zé)檢查上一輪班的指令，每周由護(hù)士長進(jìn)行兩次全面核查，包括電子醫(yī)囑、各種執(zhí)行卡以及各種標(biāo)識(shí)（如飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等）。各科室需設(shè)立醫(yī)囑核查登記本，每次核查后應(yīng)立即在醫(yī)囑核查記錄上記錄日期、時(shí)間、姓名和核查結(jié)果。2、醫(yī)囑提交后，由副班護(hù)士轉(zhuǎn)抄，另一名護(hù)士進(jìn)行核對(duì)并簽名，然后交由治療護(hù)士和責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。3、副班護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，需仔細(xì)核查每項(xiàng)指令，若發(fā)現(xiàn)疑問或錯(cuò)誤的醫(yī)囑，應(yīng)立即與開醫(yī)囑的醫(yī)生溝通并糾正，以防止錯(cuò)誤醫(yī)囑的執(zhí)行。如有爭議，必須報(bào)告科室主任和護(hù)士長，由他們做出決定后執(zhí)行。4、所有醫(yī)囑處理后，應(yīng)由核查人簽名確認(rèn)。護(hù)士在執(zhí)行任何醫(yī)囑前，必須經(jīng)過第二人核查無誤后才能執(zhí)行。5、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵循“三查八對(duì)”的原則。四查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查，查病情。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。6、特殊用藥如____品，開醫(yī)囑的醫(yī)生必須具備相應(yīng)資質(zhì)，否則不得執(zhí)行。使用后需保留安瓿以備核查，并在毒、____品管理記錄本