2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（七篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)保病案管理制度樣本一、機構管理1.成立由分管院長負責的院醫(yī)保管理小組，定期或不定期召開會議，深入研究醫(yī)保工作的各個方面。2.全面貫徹并嚴格執(zhí)行上級部門關于醫(yī)保的各項政策規(guī)定。3.加強對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查，確保制度得到有效執(zhí)行。4.對于違反醫(yī)保制度規(guī)定的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即查處，并保留相關記錄作為后續(xù)處理的依據(jù)。二、醫(yī)務管理1.中西藥品處方的書寫必須規(guī)范，包括患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等要素。2.藥品的使用需嚴格掌握適應癥，確保用藥的合理性。3.急診處方僅限于開具與急診病情相關的藥品，對于控制使用的搶救藥品，必須注明患者病情并履行相應的審批手續(xù)。4.住院患者的用藥必須符合醫(yī)保相關規(guī)定，對于需要患者自理的藥品，必須填寫自費項目認同書。同時，各項檢查必須根據(jù)患者的病情需要進行。5.出院帶藥需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴禁出現(xiàn)掛牌住院等違規(guī)行為。6.對于特殊檢查和治療項目，必須明確指征并履行完備的審批手續(xù)。若項目實行自負比例，則需按比例收取費用。三、藥房管理1.嚴格按照藥品采購供應制度進行藥品采購工作。2.確保藥品劃價的準確性，避免出現(xiàn)價格錯誤。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，且不得隨意串換藥品。對于無醫(yī)師簽名處方的藥品，不得予以發(fā)放。四、財務管理1.在掛號、收費等環(huán)節(jié)認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等證件信息，確保準確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心進行醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按要求提供相關資料。3.對于新增的醫(yī)療項目，需及時以書面形式向市醫(yī)保中心進行上報。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標在合理范圍內(nèi)。同時，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準避免出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象。5.對于在收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題做到及時處理并保留相關處理記錄以備查證。6.參保人員出院結賬后如需查詢收費情況各醫(yī)保窗口和財務部門需做到耐心接待認真解釋不推諉不扯皮。五、信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時窗口工作人員需及時通知信息科由信息科工作人員利用讀卡程序檢查卡的質量。如卡存在問題則信息科需及時向市醫(yī)保中心進行匯報以便及時處理。2.當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時窗口工作人員也需及時通知信息科由信息科工作人員進行查賬確保結算的準確性。在查賬過程中如發(fā)現(xiàn)問題則需及時向醫(yī)保中心進行查詢并妥善處理。3.信息科機房需做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份工作并準備好備用服務器。一旦醫(yī)保前置機出現(xiàn)故障則需立即啟動備用服務器并手工將其聯(lián)上網(wǎng)絡以確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行不受影響。2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（二）（一）機構管理1.設立院醫(yī)保管理小組，由分管院長親自領導，并定期組織會議，深入探討醫(yī)保工作的各項議題。2.嚴格執(zhí)行并傳達上級關于醫(yī)保的各項政策與規(guī)定，確保政策落實到位。3.對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況進行全面監(jiān)督與檢查，確保制度得到有效執(zhí)行。4.迅速且公正地處理任何違反醫(yī)保制度的行為，并詳細記錄處理過程與結果。（二）醫(yī)務管理1.中西藥品處方需詳細標注患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址，以及藥品的劑型、劑量、用量、用法，并由醫(yī)師親筆簽名。2.藥品使用需嚴格遵循適應癥原則，確保用藥合理。3.急診處方應僅限于急診治療所需藥品，對于控制使用的搶救藥品，需明確注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥需嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，使用自費藥品時，需患者簽署自費項目認同書，檢查項目需與病情相符。5.出院帶藥需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴禁出現(xiàn)掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療項目需指征明確，審批手續(xù)完備，對于實行自負比例的項目，需按比例收取費用。（三）藥房管理1.藥品采購需遵循采購供應制度，確保藥品質量與安全。2.劃價需準確無誤，保障患者利益不受損害。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，嚴禁無醫(yī)師簽名處方的藥品流通。（四）財務管理1.嚴格核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡信息，確保掛號、收費準確無誤，并按照市醫(yī)保中心的要求將信息準確無誤地輸入電腦。2.設立專人負責與市醫(yī)保中心的醫(yī)藥費結算與銜接工作，并按要求提供相關資料。3.新增醫(yī)療項目需及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報，確保項目合規(guī)。4.嚴格執(zhí)行市醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，確保醫(yī)療收費標準的正確執(zhí)行。5.對于收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題，需及時處理并記錄處理過程與結果。6.參保人員出院結賬后如需查詢收費情況，各醫(yī)保窗口與財務部門需耐心接待、認真解釋，不得推諉。（五）信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將利用讀卡程序檢查卡的質量，如卡有問題則及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員也需及時通知信息科。信息科工作人員將進行查賬工作以確保結算正確。如在查賬過程中發(fā)現(xiàn)問題則及時向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機房需定期做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份工作并準備好備用服務器。一旦醫(yī)保前置機出現(xiàn)故障導致宕機時信息科需立即將備用服務器連接至網(wǎng)絡以確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行。2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（三）醫(yī)保定點藥店管理制度為確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店的經(jīng)營管理工作規(guī)范有序，提升服務質量，為全市參保人員提供更加優(yōu)質完善的服務，本藥房特制定以下管理制度：一、藥品質量保證1.本藥房所經(jīng)營藥品必須符合國家藥品質量標準，嚴禁銷售假冒偽劣藥品。2.所有藥品購進必須源自具備合法經(jīng)營（生產(chǎn)）資質的企業(yè)，嚴禁從非法渠道采購。購進業(yè)務須經(jīng)質管員及負責人嚴格審核批準后執(zhí)行。3.實行嚴格的藥品驗收制度，所有進入藥房的藥品均須經(jīng)質量驗收員驗收簽字后方可上架銷售。4.加強在柜、在架藥品的質量養(yǎng)護檢查，質量養(yǎng)護員需每月底對在柜、在架藥品進行全面外觀質量檢查，對疑似或確認存在質量問題的藥品，應立即停止銷售并報告質量管理員進行復查處理。二、國家政策執(zhí)行與藥品供應1.嚴格執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本及市場調查價格，合理定價，實行明碼標價，確保現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。2.積極組織貨源，盡力滿足參保人員的用藥需求，一旦發(fā)現(xiàn)藥品短缺，應及時補充，確保藥品供應的及時性和連續(xù)性。三、藥房工作管理制度藥房工作人員需嚴格遵守工作時間，堅守崗位，統(tǒng)一著裝，以微笑服務、熱情接待顧客。對于顧客提出的問題，應耐心解答，避免與顧客發(fā)生爭執(zhí)，確保文明服務。四、藥品分類管理嚴格按照藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范標準，實施藥品分類管理。確保藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列。對于處方藥，應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售的規(guī)定，并做好審核、調配及處方保存工作。對于非處方藥，應向顧客正確介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量及注意事項等信息。五、帳務管理嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，嚴禁將不在醫(yī)保范圍內(nèi)的營養(yǎng)保健品納入刷卡購藥范圍。建立健全參保人員購藥和分類臺帳制度，確保職工每次刷卡購藥均有詳細購藥清單，結余金額清晰明了。每月按時向醫(yī)保局報送統(tǒng)計報表。六、員工培訓與教育醫(yī)保定點藥房應不斷加強員工的專業(yè)知識和技能培訓，提升員工素質及業(yè)務水平。同時，應定期開展職業(yè)道德和禮儀培訓，引導員工科學合理指導用藥，努力減輕病患者的經(jīng)濟負擔。七、其它規(guī)定1.定點藥房嚴禁向參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等非藥品類商品。2.嚴禁為參保人員提供套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（四）一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的病歷需獨立進行管理。二、醫(yī)療機構需為醫(yī)?；颊咴O立獨立的門診及住院病歷，確保管理分開，診療記錄應清晰、精確、完整，并妥善保存以供查證。門診病歷和處方至少保存____年，住院病歷至少保存____年。三、經(jīng)確認合格的病歷應按編號存放在專門的檔案架上。四、患者出院后的____小時內(nèi)，其病歷應全部回收至病案室。五、需確保病歷的歸檔時間及編號的清晰性，以便于檢索。六、保持病案室的衛(wèi)生與整潔，同時注意對檔案架的維護。七、保持病案室內(nèi)良好的通風條件，病歷檔案應有序擺放，確保無損。八、病案管理人員應熟悉并能正確使用消防設備。九、嚴格遵守病歷資料的保密規(guī)定。十、對特殊病例、轉診、轉院患者，其病歷應單獨管理，包括異地治療的病歷及相關的復印件。十一、規(guī)范醫(yī)療操作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，按要求行使權利和履行義務。十二、嚴格遵守衛(wèi)生行政部門設定的醫(yī)療技術操作規(guī)范、病歷管理和相關業(yè)務政策，實施合理的檢查、用藥和治療。十三、確保數(shù)據(jù)的準確性和及時性，遵循醫(yī)保規(guī)定，保持網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行。十四、采取有效措施，執(zhí)行醫(yī)療保險住院費用的控制標準，合理控制醫(yī)療費用增長，防止冒名住院、分解住院、掛名住院等不正當醫(yī)療行為，控制并降低住院藥品費用占比、自費比例，以實現(xiàn)醫(yī)療保險藥品儲備率的達標。十五、已歸檔的病歷不得因任何原因進行改動。十六、對于不符合診療規(guī)范或未嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定而要求修改的病歷，不得進行修改。畢節(jié)市七星關區(qū)人民醫(yī)院____年____月____日2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（五）(一)機構管理1.設立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由分管院長擔任組長，定期或不定期召開會議，深入研究醫(yī)保工作的各個方面。2.堅決貫徹執(zhí)行上級部門關于醫(yī)保的政策規(guī)定，確保醫(yī)院醫(yī)保工作的合規(guī)性。3.加強對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)定得到有效執(zhí)行。4.及時發(fā)現(xiàn)并嚴肅處理違反醫(yī)保制度規(guī)定的行為，建立相關記錄，以備查閱。(二)醫(yī)務管理1.中西藥品處方書寫應嚴格遵循規(guī)范，包括患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法等，并由醫(yī)師簽名確認。2.藥品控制需嚴格掌握適應癥，確保用藥的合理性。3.急診處方應僅開具與急診相關的藥品，對于控制使用的搶救藥品，需注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，使用自理藥品時需填寫自費項目認同書，且檢查項目必須符合患者病情。5.出院帶藥應嚴格按規(guī)定執(zhí)行，嚴禁出現(xiàn)掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療項目應指征明確，審批手續(xù)完備。對于實行自負比例的項目，需按比例收取費用。(三)藥房管理1.藥品采購應遵循采購供應制度，確保藥品質量。2.劃價工作應準確無誤，避免給患者帶來不必要的經(jīng)濟損失。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例應合理控制，嚴禁串換藥品或開具無醫(yī)師簽名處方的藥品。(四)財務管理1.認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，把好掛號、收費關。按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地將費用信息輸入電腦系統(tǒng)。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心進行醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3.對于新增醫(yī)療項目，應及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報備案。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標在合理范圍內(nèi)。同時，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準，確保收費合理透明。5.對于收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時處理并記錄相關情況。6.參保人員出院結帳后如需查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門應耐心接待、認真解釋，不得推諉扯皮。(五)信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員應及時通知信息科。信息科工作人員應利用讀卡程序檢查卡的質量，如卡有問題則及時向市醫(yī)保中心匯報處理。2.當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員同樣需及時通知信息科。信息科工作人員將負責查帳工作以確保結算正確無誤。在查帳過程中如發(fā)現(xiàn)問題將及時向醫(yī)保中心查詢并處理。3.信息科機房應做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份工作并準備好備用服務器。一旦醫(yī)保前置機出現(xiàn)故障導致宕機情況發(fā)生時應立即手動將備用服務器連接至網(wǎng)絡以確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行不受影響。2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（六）一、參保人員門診就診流程1、參保者在我院就診時，醫(yī)務人員需核實其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過期或已掛失，應及時扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應根據(jù)參保人員的病情進行適當處理：1)若需門診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑裱?guī)定進行用藥和治療，并完成結算。2)若需住院，應開具入院證明。患者或家屬持證明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時保管。3)若病情復雜或治療條件有限，無法確診或治療，需轉診或轉院的，需由診斷醫(yī)師申請，填寫《轉診審批表》，并交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開具的入院證明，住院部工作人員核對無誤后辦理入院手續(xù)。患者需繳納一定押金，出院時統(tǒng)一結算。2、診斷醫(yī)師需嚴格遵守入院標準，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進行的檢查，除必要項目外，住院期間不再重復進行。三、診斷醫(yī)師應嚴格按照基本醫(yī)療保險用藥目錄開藥，使用專用處方，并將診斷結果、藥品使用及檢查內(nèi)容完整記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據(jù)病情合理用藥，禁止開具過大、不必要、過期或提前日期的處方，不得濫用職權開具非治療必需的藥品或進行重復檢查。如有違規(guī)，將嚴肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書面同意。否則，由此產(chǎn)生的費用由診斷醫(yī)師承擔。六、參保人員自費費用比例不得超過規(guī)定標準，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔。七、治療過程中，應遵循先一般檢查后特殊檢查的原則。對急、危、重患者，可先進行檢查治療，兩日內(nèi)補辦批準手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核并報醫(yī)保中心批準后進行。八、住院患者實行一日清單制，每日費用詳細記錄在清單上，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對。如患者對費用有疑問，醫(yī)生有責任詳細解釋，無法解釋清楚的應及時反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對住院患者進行查房，發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責任，按照相關制度進行嚴肅處理。十、患者出院結算時，需持住院押金收據(jù)和病歷至住院部辦理。住院部工作人員需嚴格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦與醫(yī)務科每月對參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時通知診斷醫(yī)師，并按照醫(yī)院規(guī)章制度進行處罰。十二、醫(yī)保辦每月約在指定日期將上月住院病歷提交縣醫(yī)保中心審核。如醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)問題進行罰款，罰款由相關診斷醫(yī)師承擔。同時，醫(yī)院將對診斷醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、其他未盡事宜，參照醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。2024年醫(yī)保病案管理制度樣本（七）一、參保人員門診就診流程1、參保者在我院就診時，醫(yī)務人員需核實其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過期或已掛失，應及時扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應根據(jù)參保人員的病情進行適當處理：1)若需門診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，遵循規(guī)定進行用藥和治療，并完成結算。2)若需住院，應開具入院證明?；颊呋蚣覍俪肿C明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時保管。3)若病情復雜或治療條件有限，無法確診或治療，需轉診或轉院的，需由診斷醫(yī)師申請，填寫《轉診審批表》，并交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開具的入院證明，住院部工作人員核對無誤后辦理入院手續(xù)?；颊咝枥U納一定押金，出院時統(tǒng)一結算。2、診斷醫(yī)師需嚴格遵守入院標準，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過度治療或延遲出院。3、住院患