肺曲霉病合并多臟器功能不全課件

肺曲霉病合并多臟器功能不全肺曲霉菌感染病例分享肺曲霉病合并多臟器功能不全患者xx，男性，62歲主因咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱6天，加重伴呼吸困難、意識不清12小時(shí)于2012-03-01入院。肺曲霉病合并多臟器功能不全現(xiàn)病史患者入院前6天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴鼻塞流涕、咳嗽，最高體溫39℃，至第三醫(yī)院輸液治療（具體藥物不詳），發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)；5天前患者轉(zhuǎn)入第四中心醫(yī)院住院治療，體溫較前稍好轉(zhuǎn)，但患者咳痰較前增多，并逐漸出現(xiàn)憋喘癥狀；入院前一天晚21：00左右患者突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳痰伴憋喘，自主咳痰不利隨即患者出現(xiàn)面色青紫，呼吸困難，為進(jìn)一步搶救治療轉(zhuǎn)至我院。急診查“體溫37.5℃，血壓214/110mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm，對光反射消失；呼吸淺快，大汗，顏面口唇青紫，周身紫斑，四肢濕冷；聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音；心率165次/分，律齊?！奔痹\立即予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，治療予強(qiáng)心利尿，抗感染，平喘化痰等處理，為進(jìn)一步搶救治療收入我科。肺曲霉病合并多臟器功能不全既往史既往冠心病病史17年；2001年和2009年先后因急性心梗行冠脈支架置入術(shù)；糖尿病史3年。肺曲霉病合并多臟器功能不全輔助檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×109/L，中性粒細(xì)胞46.3%；生化：鈉129mmol/L,氯90mmol/L，鉀4.93mmol/L，白蛋白40.9g/L，肌酐139umol/L，尿素氮6.65mmol/L，葡萄糖27.79mmol/L。血?dú)夥治觯篜H:6.98、PCO2：94mmHg，PO2：52mmHg，HCO3-：22.1mmol/L、鈉：126mmol/L、鉀：4.9mmol/L、BE：-12.8mmol/L，lac：4.2mmol/L。肺曲霉病合并多臟器功能不全初步診斷：1、肺炎急性呼吸衰竭2、冠心病陳舊性心肌梗死（冠脈支架置入術(shù)后）急性心力衰竭3、肝腎功能不全4、2型糖尿病5、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒6、乳酸性酸中毒7、電解質(zhì)紊亂低鈉血癥低氯血癥肺曲霉病合并多臟器功能不全入科查體：體溫37.0℃，脈搏110次/分，呼吸27次/分，血壓140/90mmHg(升壓藥維持）。鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)眼瞼及球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射存在；經(jīng)口氣管插管固定良好，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音及濕性羅音；余查體未見明顯陽性體征。肺曲霉病合并多臟器功能不全治療方案：立即接呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；治療予抗感染（注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉3.0g1/8小時(shí)、左氧0.3g1/12小時(shí)），平喘化痰，強(qiáng)心利尿及加強(qiáng)臟器功能保護(hù)等處理；奧美拉唑抑酸保護(hù)胃粘膜，預(yù)防消化道出血；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療及氣道護(hù)理；肺曲霉病合并多臟器功能不全治療過程：2012-03-01—2012-03-04：患者躁動不安，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)；吸痰見大量粉紅色泡沫痰。2012-03-05（停用鎮(zhèn)靜藥）：T38.5℃+熱毒寧血常規(guī)：白細(xì)胞15.0*109/L↑、嗜中性粒細(xì)胞%0.904↑。C-反應(yīng)蛋白48.35mg/L↑。生化示：肌酐262.0umol/L↑、尿素氮23.18mmol/L↑。2012-03-06：T38.5℃；吸痰可見黃黏痰。血常規(guī)：白細(xì)胞14.4*109/L↑、嗜中性粒細(xì)胞%0.9551↑。生化示：肌酐234.0umol/L↑、尿素氮24.54mmol/L↑。痰培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長只生長幾個(gè)菌落。調(diào)整抗感染：頭孢匹羅+氟康唑注射液肺曲霉病合并多臟器功能不全2012-03-07：T38.6℃；神志清楚，生命體征平穩(wěn)，試脫呼吸機(jī)。痰培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長（+）；2012-03-08：拔除氣管插管；2012-03-09：T38.0℃血常規(guī)：白細(xì)胞12.4*109/L↑、嗜中性粒細(xì)胞%0.925↑。生化示：肌酐176.0umol/L↑、尿素氮20.71mmol/L↑。痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌++、對哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素敏感。調(diào)整抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+氟康唑注射液肺曲霉病合并多臟器功能不全2012-03-09胸部CT：肺曲霉病合并多臟器功能不全2012-03-10：T38.2℃血常規(guī)：白細(xì)胞12.3*109/L↑、嗜中性粒細(xì)胞%0.902↑。生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶54.0U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶65.0U/L↑、肌酐154.0umol/L↑、尿素氮17.55mmol/L↑調(diào)整抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+伏立康唑0.4gq12h靜點(diǎn)1天，之后0.2gq12h。肺曲霉病合并多臟器功能不全2012-03-13胸部CT：肺曲霉病合并多臟器功能不全2012-03-19胸部CT：肺曲霉病合并多臟器功能不全肺部CT表現(xiàn)的演變圖2d4圖1d0暈輪征（halosign）圖3d10肺曲霉病合并多臟器功能不全治療后期至出院體溫變化情況：肺曲霉病合并多臟器功能不全2012-03-20（家屬要求出院）：查體神志清楚，精神及飲食可，體溫正常，持續(xù)低流量吸氧2升/分，心電監(jiān)護(hù)示生命體征較平穩(wěn)，血氧飽和度95%以上。聽診雙肺呼吸音清晰；腸鳴音正常存在。血常規(guī)：白細(xì)胞11.0*109/L↑、嗜中性粒細(xì)胞83.1%↑。生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶31U/L↑、肌酐124.0umol/L↑、尿素氮10.36mmol/L↑。繼續(xù)口服伏立康唑片0.2gq12h。建議用藥12周，定期門診復(fù)查胸部CT。肺曲霉病合并多臟器功能不全侵襲性真菌感染診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織學(xué)檢查肺曲霉病合并多臟器功能不全引起侵襲性曲霉感染逐漸增多的因素患者年齡的增高

高?；颊咴龆嘣\斷技術(shù)提高廣譜抗生素的應(yīng)用更多、更復(fù)雜的醫(yī)療手段(如移植等)高強(qiáng)度細(xì)胞毒性治療的應(yīng)用免疫抑制治療的應(yīng)用其他病因死亡率的下降肺曲霉病合并多臟器功能不全宿主因素中性粒細(xì)胞<0.5×109，且持續(xù)10d以上體溫>38℃或<36℃,且存在以下易感因素

①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。肺曲霉病合并多臟器功能不全臨床特征持續(xù)發(fā)熱超過96h，合理使用抗生素?zé)o效。下呼吸道感染：主要標(biāo)準(zhǔn)：CT出現(xiàn)以下任一征象：光暈征，新月形空氣征，實(shí)變區(qū)空洞。次要征象：下呼吸道癥狀：咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困難。肺曲霉病合并多臟器功能不全侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影象像學(xué)特征早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征約10-15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征肺曲霉病合并多臟器功能不全微生物學(xué)檢查1、可明確區(qū)分曲霉和其它絲狀真菌2、血培養(yǎng)坐標(biāo)有限，即使某些播散性感染常常不顯示陽性；全身使用抗真菌治療或其它原因易導(dǎo)致假陰性肺曲霉病合并多臟器功能不全組織學(xué)檢查可建立明確的曲霉病診斷常需要侵入性手段獲取標(biāo)本，常難以獲得適當(dāng)標(biāo)本全身使用抗真菌治療或其它原因易導(dǎo)致假陰性肺曲霉病合并多臟器功能不全不同標(biāo)本曲霉的陽性率標(biāo)本陽性率（%）痰8-34BALF45-62經(jīng)皮針吸肺活檢50-67肺曲霉病合并多臟器功能不全肺曲霉菌診斷方法比較Finding敏感性特異性胸片94%60%肺CT任何異常78%7%Halosign28%93%BAL曲霉50%

92%GMELA1次陽性94%85%2次陽性94%99%肺曲霉病合并多臟器功能不全侵襲性真菌感染生化指標(biāo)G－試驗(yàn)－真菌(1,3-β-D-葡聚糖）有望成為診斷曲霉病的血液指標(biāo)對曲霉不具特異性；有一定假陽性GM-試驗(yàn)－檢測曲霉菌（半乳甘露聚糖）是診斷侵襲性曲霉病的替代指標(biāo)；是早期診斷有用的方法，尤其在有高危因素患者的篩查有一定假陽性肺曲霉病合并多臟器功能不全？痰培養(yǎng)、肺泡盥洗液對診斷曲霉病的意義？定植菌還是感染菌肺曲霉病合并多臟器功能不全侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn)級別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：原發(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）肺曲霉病合并多臟器功能不全2008年IDSA曲霉病治療指南推薦曲霉病治療建議感染類型首選藥物替代藥物備注侵襲性肺曲霉病伏立康唑兩性霉素B脂質(zhì)體，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，卡泊芬凈，米卡芬凈，泊沙康唑，伊曲康唑基于相關(guān)臨床資料缺乏，聯(lián)合用藥不推薦作為初始治療氣管支氣管曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病(亞急性侵襲性肺曲霉病)同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病由于慢性壞死性肺曲霉病療程通常要延長數(shù)月，因此口服給藥的三唑類藥物(如伏立康唑和伊曲康唑)優(yōu)于靜脈劑CNS曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病在各類侵襲性曲霉病中該感染的死亡率最高其他*同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病肺曲霉病合并多臟器功能不全2008年IDSA曲霉病治療指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性及搶先抗曲霉治療建議感染類型首選藥物替代藥物備注經(jīng)驗(yàn)性及搶先抗真菌治療兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑——搶先治療是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的邏輯延伸，這一概念界定了有侵襲性真菌感染證據(jù)的高危患者(如出現(xiàn)肺浸潤或GM檢測結(jié)果陽性)肺曲霉病合并多臟器功能不全2008年IDSA曲霉病治療指南關(guān)于侵襲性真菌感染治療療程的建議侵襲性肺曲霉病的治療至少持續(xù)6-12周對于免疫抑制患者，整個(gè)免疫抑制期間均應(yīng)持續(xù)治療并直至病變緩解對于病情穩(wěn)定患者，伏立康唑口服劑型較好的生物利用度有助于侵襲性曲霉感染的長期治療對于此后需免疫抑制治療的侵襲性曲霉病治療成功患者，重新開始抗真菌治療可預(yù)防感染復(fù)發(fā)IDSAIDSA肺曲霉病合并多臟器功能不全重要提示1、老年男性，既往冠脈支架置入術(shù)后，糖尿病病史多年；2、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，呼吸衰竭；3、胸部CT回報(bào)雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、斑片狀及磨玻璃樣密度增高影；4、多種抗生素抗感染效果欠佳；5、兩次痰培養(yǎng)有曲霉生長；6、抗曲霉藥物治療有效。最終臨床診斷