玻璃酸酶注射知情同意書(shū)修訂版

玻璃酸酶注射知情同意書(shū)（修訂版）顧客姓名：___________________性別：______年齡：__________歲病歷號(hào)：____________________________臨床診斷：________________________________________________________治療日期：____________________________治療項(xiàng)目：_______________________________________________注射部位：_____________________________治療建議和介紹：根據(jù)《知情告知管理制度》的規(guī)定，醫(yī)師對(duì)顧客實(shí)施治療前必須對(duì)就診顧客書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得顧客本人的同意?，F(xiàn)依法告知如下：醫(yī)生已告知我因______________________________可注射玻璃酸酶給予改善，在進(jìn)行注射前，醫(yī)生已向我就以下事項(xiàng)進(jìn)行了詳盡告知和說(shuō)明。醫(yī)生告知我玻璃酸酶注射可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果有特殊的問(wèn)題請(qǐng)與醫(yī)生及時(shí)溝通。一：適應(yīng)癥：注射用玻璃酸酶，是一種能水解透明質(zhì)酸的酶，可用于矯正玻尿酸使用過(guò)多或過(guò)量影響了美觀(guān)效果。二、禁忌癥：1、過(guò)敏者禁用（過(guò)敏體質(zhì)的顧客要特別說(shuō)明），懷孕、哺乳期禁用。2、注射過(guò)肉毒素的部位原則上48小時(shí)內(nèi)不能注射玻璃酸酶，防止玻璃酸酶促使肉毒素?cái)U(kuò)散發(fā)生毒性反應(yīng)。僅在治療某些特殊疾病又無(wú)其他藥物可替代時(shí)權(quán)衡利弊后使用。并做好肉毒素中毒搶救準(zhǔn)備3、惡性腫瘤、自體免疫性疾病或免疫抑制劑治療期、血友病、服用抗凝血藥物期間禁用。4、玻璃酸酶與玻尿酸使用間隔時(shí)間一般需要間隔一周，緊急情況間隔72小時(shí)，間隔時(shí)間和藥物吸收情況有關(guān)。如需立即（如：急性玻尿酸頭、面部栓塞等）注射，又無(wú)其他藥物可替代時(shí)權(quán)衡利弊后使用。5、（建議刪除此條）不得注射感染炎癥區(qū)及其周?chē)M織，光子嫩膚治療半月內(nèi)或皮膚皰疹發(fā)作期不得使用。6、（建議增加此條）心衰或休克病人禁用。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：1、注射后可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或者局部有紅腫淤青及不適感。2、注射后可能會(huì)出現(xiàn)玻尿酸部分降解達(dá)不到預(yù)期效果。3、注射后發(fā)生感染出血等可能。4、因個(gè)體差異及審美觀(guān)點(diǎn)不盡相同，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展限制等因素可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)期效果不理想及某些并發(fā)癥。四、注意事項(xiàng)：注射后為保障良好的效果，防止感染等情況發(fā)生，請(qǐng)必須嚴(yán)格遵循以下注意事項(xiàng)，否則出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外等其他情況，將自行承擔(dān)責(zé)任。1、注射后48小時(shí)內(nèi)不要觸摸按壓，同時(shí)避免面部肌肉的頻繁運(yùn)動(dòng)，以保持注射部位填充的均勻分布。2、注射部位24小時(shí)不使用化妝品，不沾水或污染。注射72小時(shí)之內(nèi)不得在注射部位和注射周邊部位涂抹外用藥物和化妝品，以及其他刺激性物品。3、注射一周內(nèi)不飲酒，勿食刺激性食品（如辣椒等），避免注射部位暴露在強(qiáng)光照射及其它射線(xiàn)下。4、我院主要診療醫(yī)療美容項(xiàng)目，對(duì)美容項(xiàng)目以外的其他疾病，不能做出全面檢查、診斷和預(yù)知（醫(yī)學(xué)美容多屬于正常健康人群的美容項(xiàng)目）請(qǐng)?jiān)谥委熐耙嬷釉\醫(yī)生自身疾病史、過(guò)敏史，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療安全隱患和后果（注射后發(fā)現(xiàn)的原有疾病發(fā)作或加重，我院不承擔(dān)治療責(zé)任和后果）。5、注射后，因個(gè)體差異少數(shù)人可能出現(xiàn)水腫和發(fā)紅，屬于正常反應(yīng)，一周左右可消失。醫(yī)生告知后，我理解我個(gè)人的情況，我可能會(huì)出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或者風(fēng)險(xiǎn)：_______________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。五、院方承諾：1、醫(yī)院所使用進(jìn)口或者國(guó)產(chǎn)的藥品、醫(yī)用材料是經(jīng)過(guò)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生職能部門(mén)批準(zhǔn)的合規(guī)產(chǎn)品，決不使用未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的藥物及醫(yī)用材料。2、醫(yī)院禁止使用醫(yī)務(wù)人員私自提供、顧客自帶或第三方推介的藥品及醫(yī)用材料。3、若存在非正規(guī)渠道來(lái)源的藥品、醫(yī)用材料，醫(yī)生可拒絕進(jìn)行治療/手術(shù)。4、若存在使用非正規(guī)渠道來(lái)源藥品、醫(yī)用材料的情況，顧客可通過(guò)各種合理渠道向醫(yī)院投訴：【4008-309-360】顧客陳述及知情選擇：1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。2、我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)預(yù)定的治療方式做調(diào)整。3、我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。4、我并未得到治療百分之百成功的許諾。5、我接受醫(yī)院治療前后的拍照并且同意醫(yī)院將照片僅用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。我仔細(xì)閱讀了《玻璃酸酶注射知情同意書(shū)》的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于該治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等已經(jīng)有了明確認(rèn)識(shí)，對(duì)于可能出現(xiàn)的問(wèn)題能夠理解，經(jīng)慎重考慮，接受醫(yī)生為我提供的治療方案并愿與醫(yī)務(wù)人員合作，同意接受治療。（已閱讀，本人同意）顧客意見(jiàn)：(本人填寫(xiě)）________________________________________________