慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南（2024年版）解讀

慢性阻塞性肺疾病急性加

重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀

6

展

望1

AECOPD

的診斷、評估和住院期間治療2

AECOPD

的出院管理3

AECOPD

出院后的隨訪及藥物治療管理4

AECOPD

患者圍出院期非藥物治療管理AECOPD

出

院

后

的

分

級

診

療

體

系5慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是以慢性

呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)和持

續(xù)性氣流阻塞為主要特征的常見病。慢阻

肺急性加重是慢陽肺病程中的重要事件，

其診治和預(yù)防是疾病管理的重點(diǎn)。研究顯示約34%的AECOPD

住院患者在出

院后3個(gè)月內(nèi)會(huì)再次人院，表明住院的AECOPD患者出院后3個(gè)月內(nèi)面臨再次加

重或誘發(fā)合并癥發(fā)作等相關(guān)急性事件的風(fēng)

險(xiǎn)顯著升高。肌

肉好的氣道進(jìn)一步縮小了氣粘液阻塞了氣道肺慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀(1)2002年1月至2024年4月發(fā)表的文獻(xiàn)(少數(shù)

經(jīng)典文獻(xiàn)除外)。(2)關(guān)鍵詞主要包括：慢性阻塞性肺疾病、慢性

阻塞性肺疾病急性加重、圍出院期、隨訪等。(3)二級數(shù)據(jù)庫為GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary

和SumSearch;

一級數(shù)據(jù)庫

為PubMed、EMBASE、WebofScience、中

國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)等。本指南基于GRADE指導(dǎo)的分級原則，形成循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級評價(jià)(表1)。分級描述證據(jù)質(zhì)量等級高(A)對觀察值非常有把握；觀察值接近真實(shí)值中(B)對觀察值有中等把握；觀察值有可能接近真

實(shí)值，但也有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限；觀察值與真實(shí)值有很

大差別極低(D)對觀察值幾乎無把握；觀察值與真實(shí)值可能

有極大差別推薦強(qiáng)度分級強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱推薦干預(yù)措施利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低，

均顯示利弊相當(dāng)表

1

證據(jù)質(zhì)量等級及推薦強(qiáng)度分級(GRADE分級)慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀第一部分：AECOPD的診斷、評估和住院期間治療

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南

2024年版)解讀1.對于疑診AECOPD的患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)重程度評估和鑒別診斷(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。3.推薦將短效吸入性B受體激動(dòng)劑(加或不加用短效抗膽堿能藥物)作為AECOPD

患者的初始古氣管舒張劑治療(證據(jù)等級C

推薦)5.無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)作為無絕對禁忌證的慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。2.識別重度AECOPD及緊急轉(zhuǎn)診指征，盡早開始治療(證據(jù)等級D,強(qiáng)推薦)。4.必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素和(或)抗菌藥物可

縮短康復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的

風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。6.病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)調(diào)整藥物治療及機(jī)械通

氣策略(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】020406010305(一)AECOPD的診斷與

治療AECOPD

是以14d內(nèi)呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰加重為特征的事件，可伴有呼吸急促和(或)心動(dòng)過速，

通常和呼吸道感染、空氣污染或其他原因造成的局部或全身炎癥反應(yīng)加重相關(guān)慢阻肺患者出現(xiàn)以呼吸困難加重為核心表現(xiàn)的急性事件時(shí)，應(yīng)考慮AECOPD

的診斷，并根據(jù)既往病史、急性期癥狀和體征，以及氧飽和度、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、腦利鈉

肽

、D-

二

聚

體

、X線胸片、心電圖、心肌酶譜等檢

查手段評估疾病嚴(yán)重度和完成初步鑒別診斷。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】慢阻肺急性加重期和圍出院期的管理目標(biāo)、處理流程和要點(diǎn)見圖1。穩(wěn)定期管理目標(biāo)：預(yù)防AECOPD、提商生活質(zhì)量、延長生存期規(guī)范化治療：慢阻肺、合并癥慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)

期和圍出院期的管理目標(biāo)、處理流程及讀再次確認(rèn)慢阻肺診斷制定后續(xù)治療和隨訪計(jì)劃

病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定圍出院期管理目標(biāo)：確保照護(hù)連續(xù)性、預(yù)防近期AECOPD再發(fā)和共病發(fā)作密切觀察下，調(diào)整治療方案·戒煙宜教·制定并宜教藥物治療方案·制定并教會(huì)患者使用自我管理行

動(dòng)計(jì)劃表·安排呼吸康復(fù)·綜合評估：心理、營養(yǎng)等合并癥

·制定并落實(shí)隨訪計(jì)劃·病情：癥狀、活動(dòng)耐量等·治療方案依從性·慢阻肺治療是否需要調(diào)整·再次確認(rèn)慢阻肺的診斷·合并癥及其治療方案達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施并完成集束化出院清單事項(xiàng)出院2～4周早期隨訪，月度隨訪至

出院后3個(gè)月急性加重期管理目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)、早期治療、減少致死致殘臨床診斷為AECOPD的患者【推薦意見】既往診斷為慢阻肺，或根據(jù)危險(xiǎn)因素和持續(xù)漸進(jìn)性呼吸系統(tǒng)+癥狀懷疑慢阻肺需要住院(住院照護(hù)) 全面鑒別診斷，排查合并癥/并發(fā)癥··嚴(yán)重度評估及初步鑒別診斷既往病史、急性期癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查AECOPD病因檢查，個(gè)體化治療以呼吸困難為核心

癥狀的急性加重不需要住院(院外照護(hù))病情好轉(zhuǎn)

病情未好轉(zhuǎn)圖

1要點(diǎn)輕度·

呼吸困難VAS評分<5·RR<24次/min·HR<95次/min·

靜息吸入環(huán)境空氣(或患者常用的氧氣處方)時(shí)SaO?或SpO?

≥92%且變化≤3%(如有加重前數(shù)據(jù))

·CRP<10mg/L(如果獲得)中度(至少滿足5項(xiàng)中的3項(xiàng)“)

·

呼吸困難VAS評分≥5·RR>24次/min·HR>95次/min·

靜息吸入環(huán)境空氣(或患者常用的氧氣處方)時(shí)SaO?或SpO?<92%且變化>3%(如有加重前數(shù)據(jù))

·CRP≥10mg/L*如果檢測了ABG,可能會(huì)顯示為低氧血癥(PaO?

≤60mmHg)和(或)高碳酸血癥(PaCO?>45mmHg),但無酸中毒重度·

呼吸困難、RR、HR、SaO?或SpO?

、CRP與中度相同·ABG顯示新發(fā)/惡化的高碳酸血癥和酸中毒(PaCO?>45mmHg且pH值<7.35)注：VAS為視覺模擬量表；RR為呼吸頻率；HR為心率；SaO?為血氧飽和度；SpO?為脈搏血氧飽和度；CRP為C反應(yīng)蛋白；ABG為動(dòng)脈血?dú)夥治?；PaO?為動(dòng)脈氧分壓；PaCO?為動(dòng)脈二氧化碳分壓；1mmHg=0.133kPa

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】治療場所主要取決于病情嚴(yán)重度，兼顧高齡、院外支持條件、病情復(fù)雜度、診斷不明確等因素。病情評估

應(yīng)盡可能依據(jù)可測量指標(biāo)(如羅馬標(biāo)準(zhǔn)，見表2)。表2慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴(yán)重度評估參考嚴(yán)重程度

確定嚴(yán)重程度的可變閾值注：視覺模擬量表(VAS)的基本方法是使用一條長約10cm

的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無癥狀，10分代表難以忍受的最劇烈的癥狀

感覺圖

2

視覺模擬量表(VAS)

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】【推薦意見】當(dāng)缺乏相應(yīng)的檢測手段時(shí)，若符合以下任意一條，則提示為重度AECOPD,

此時(shí)應(yīng)盡快安排人院或向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：(1)使用輔助呼吸肌或(和)矛盾呼吸；(2)意識水平異常(如意識模糊昏睡、昏

迷、譫

妄等);(3)對初始治療無應(yīng)答；(4)右心衰竭、心臟缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有臨床意義的心律失常。在鑒別診斷中，需考慮與AECOPD

表現(xiàn)相似的肺內(nèi)、肺外和心因性狀況，重點(diǎn)排查常見目需緊急、針對性處理的疾病如肺炎肺栓塞、氣胸、急性心力衰竭等。所有住院AECOPD

患者均應(yīng)爭取明確急性加重病因(病毒性、細(xì)菌性、環(huán)境性等)?；鶎俞t(yī)院就診患者若出現(xiàn)下述臨床狀況之一，建議立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療：

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀(1)呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改

變、發(fā)熱等；(2)全身不適、煩躁、嗜睡等意識改變；(3)新出現(xiàn)口唇發(fā)紺、外周水腫體征；(4)無法糾正的呼吸衰竭，如SpO<92%,

或呼吸困難持續(xù)不緩解；(5)嚴(yán)重的合并癥如心律失常、心力衰竭、循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。根據(jù)AECOPD

嚴(yán)重程度、早期干預(yù)效果和伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，進(jìn)行分級診療。

具體參照《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2024年)》。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】【推薦意見】AECOPD

的藥物治療主要包括支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物。推薦將短效吸

人性B

受體激動(dòng)劑(加或不加用短效抗膽堿能藥物)作為AECOPD

患者的初始支氣管舒

張治療。加用局部或全身糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)使用抗菌藥物可能縮短康復(fù)時(shí)間，降低

早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，二者治療時(shí)間通常不應(yīng)超過5~7d

。無創(chuàng)機(jī)械通氣作為

無絕對禁忌證的慢阻肺伴急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式，可改善氣體交換、減少呼吸功和插管需求、縮短住院時(shí)間并提高存活率。經(jīng)鼻高流量療(HFNC)能有效改善

急性呼吸衰竭患者的氧合狀況，短期HFNC

可減少急性高碳酸血癥AECOPD

患者二氧化碳潴留及對更高的呼吸支持需求，但不能改善AECOPD

患者的氧分壓和呼吸頻率AECOPD的個(gè)體化治療具體參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】(二)病情好轉(zhuǎn)后的診療調(diào)整AECOPD患者治療后應(yīng)每日評估臨床癥狀以判斷病情是

否好轉(zhuǎn)。如急性加重癥狀明顯緩解或改善，同時(shí)急性加重的誘因也得到有效控制，提示患者過渡到穩(wěn)定階段。輔助檢查如肺功能測試、動(dòng)脈血?dú)夥治龊陀跋駥W(xué)等相關(guān)檢查

有助于綜合性評估當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)趨于穩(wěn)定時(shí)，可在密切觀察下調(diào)整治療方案，為出院做準(zhǔn)備。接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD

患者，如并發(fā)肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降，肺部啰音減少，呼吸衰竭獲得初步糾正，血?dú)夥治鼋Y(jié)果接近正常(FiO<40%、pH

值>7

.35、PaCO<50mmHg,1mmHg=0.133kPa),

通?？梢钥紤]拔管，切換成為無創(chuàng)通氣呼吸支持，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略有助于早日脫機(jī)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀在藥物治療方面，考慮逐漸減少短效支氣管舒張劑的劑量/次數(shù)，根據(jù)病情停用全身性糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物并過渡為長效吸人制劑(藥物選擇見“AECOPD

出

院管理方案制定”)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】【推薦意見】1.推薦使用出院集束化管理清單落實(shí)出院管理核心措施，主要內(nèi)容包括藥物治療、戒煙、

吸入器技術(shù)評估、呼吸康復(fù)、隨訪策略等(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。2.推薦醫(yī)生和患者共同制定出院后行動(dòng)計(jì)劃表，內(nèi)容包括慢阻肺癥狀控制和監(jiān)測指標(biāo)、治

療方案的合理應(yīng)用、識別急性發(fā)作和處理等，以達(dá)成患者出院后的自我康復(fù)及管理目標(biāo)(證

據(jù)等級B,強(qiáng)推薦)。(一)AECOPD

出院前評估及準(zhǔn)備目前尚無統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)和出院時(shí)間定論，但當(dāng)AECOPD患者病情穩(wěn)定且滿足后續(xù)治療需求時(shí)，可實(shí)施出院安排，包括制定出院治療方案、完成出院

清單和提供相關(guān)管理計(jì)劃等。出院過渡期集束化管理通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療

和護(hù)理干預(yù)措施，幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療照護(hù)，這種管理方式能顯著減少83%

的出院后7d

再住院率和26%的30d

內(nèi)再住院率。結(jié)合我國慢阻肺患者的發(fā)病特點(diǎn)，建議醫(yī)

護(hù)團(tuán)隊(duì)：

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀出院標(biāo)準(zhǔn)1.急性加重的誘因得到有效控制2.急性期病情明顯改善3.臨床穩(wěn)定12~24h4.出院后條件能滿足后續(xù)治療要求出院管理集束化清單1.戒煙宣教和(或)轉(zhuǎn)診至戒煙門診(1)評定患者吸煙狀況：□正在吸煙口既往吸煙史‘□從不吸煙(2)向吸煙者進(jìn)行戒煙宣教：□同意戒煙□拒絕戒煙□未知(3)向戒煙者介紹戒煙服務(wù)渠道及相關(guān)藥物：口接受口拒絕□未知2.制定并宜教藥物治療方案(1)培訓(xùn)并確認(rèn)患者能正確使用吸入器(發(fā)放宜教視頻、現(xiàn)場演示等)(2)充分告知患者藥物治療方案的相關(guān)注意事項(xiàng)(如堅(jiān)持吸入藥物、抗感染藥物/口服糖皮質(zhì)激素的停用、合并癥的藥物使用等)3.制定并教會(huì)患者使用自我管理行動(dòng)計(jì)劃表4.安排呼吸康復(fù)(1)有氧訓(xùn)練(2)阻抗訓(xùn)練(3)平衡柔韌性訓(xùn)練(4)呼吸肌訓(xùn)練(5)氣道廓清訓(xùn)練5.綜合評估(1)心理評估(2)營養(yǎng)評估(3)合并癥評估6.制定并落實(shí)隨訪計(jì)劃注：“至少3個(gè)月內(nèi)不吸煙；ICS為吸入糖皮質(zhì)激素慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀(1)在患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，參照出院集束化管理清單(表3)進(jìn)行出院準(zhǔn)備并核查事項(xiàng)完成【推薦意見】表

3

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)出院清單示例(醫(yī)生版)度；患者基本信息姓名：性別：□男□女出生日期年齡：身高：cm體重：

kg居住地：_

省_

_市

區(qū)/縣聯(lián)系電話：就診醫(yī)院：照護(hù)者姓名：照護(hù)者電話：肺功能測量時(shí)間：FEV,/FVC:FEV,占預(yù)計(jì)值%:FEV,(L):合并癥：口高血壓□糖尿病□支氣管擴(kuò)張癥□肺結(jié)核口心力衰

口心律失常

□肺癌

□骨質(zhì)疏松癥抑郁或焦慮□營養(yǎng)不良

□其他：慢阻肺急性加重自我識別工具(CERT)癥狀嚴(yán)重程度咳嗽加重□與平時(shí)一樣□輕微□中度□重度痰量增加口與平時(shí)一樣□輕微□中度□重度感覺吸進(jìn)去的空氣不夠用□與平時(shí)一樣□輕微□中度□重度喘氣費(fèi)力□與平時(shí)一樣□輕微□中度□重度活動(dòng)受限□與平時(shí)一樣□輕微□中度□重度注：請?jiān)趪?yán)重程度一欄標(biāo)記最能反映您目前情況的選項(xiàng)，并在上面打

√,每個(gè)問題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng)脈搏氧飽和度(Sp0,平時(shí)基礎(chǔ)值：本次測量：(2)與患者一起制定慢阻肺患者自我管理行動(dòng)計(jì)劃表(表4),并通過患者教育、定期隨訪等方式提高患者使用度和依從性。

表4慢性阻塞性肺疾病患者自我管理行動(dòng)計(jì)劃示例

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】續(xù)表4請參考下表進(jìn)行日常自我病情評價(jià)慢阻肺癥狀穩(wěn)定如果您的上述癥狀均為“與平時(shí)一樣”或“輕微”;且SpO,>90%或較基礎(chǔ)水平無明顯下降；且飲食正常、睡眠良好-同時(shí)滿足以上條件，則說明您目前的狀態(tài)為“控制良好”您目前需要進(jìn)行：遵從醫(yī)囑繼續(xù)使用治療藥物，遵循日常運(yùn)動(dòng)和飲食計(jì)劃，避免接觸煙草等有害物您的醫(yī)囑為：藥物治療(由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助填寫藥物名稱)藥物名稱用法用量療程C1:LAMA吸次。

次/d月C2:LAMA+LABA吸欣，

次/d月C3:ICS+LABA+LAMA吸次，

次/d月C4:ICS+LABA吸/次

次/d月C5:止咳藥吸/次，

次/d月C6:化痰藥吸/次，

次/d月其他：非藥物治療戒煙□是口否口從不吸煙呼吸康復(fù)□是口否氧療方式：氧濃度：

時(shí)間：無創(chuàng)通氣模式：

參數(shù)：疫苗接種(病情穩(wěn)定2周后，應(yīng)避免同時(shí)接種)□流感疫苗(每年1次)口是口否□肺炎球菌疫苗(定期)口是口否D

-

19疫苗(定期)口是口否□其他

□是口否建議家中自備設(shè)備(由醫(yī)護(hù)人員勾選):□指脈氧儀口呼吸訓(xùn)練器□家庭氧療機(jī)□無創(chuàng)呼吸機(jī)【推薦意見】慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀請根據(jù)上表結(jié)果進(jìn)行如下行動(dòng)可能有慢阻肺急性加重如果您的上述癥狀有一項(xiàng)為“中度”;且SpO,≥90%,但較基礎(chǔ)水平下降3%;伴或不伴飲食、睡眠受到影響—同時(shí)滿足以上條件，您目前的狀態(tài)為“狀況欠佳，可能有急性加重”您目前需要進(jìn)行：將情況告知看護(hù)人，繼續(xù)日常的藥物治療，注意休息、縮唇呼吸、避免接觸煙草等有害物，并立即使用下列藥物或就診R1:沙丁胺醇?xì)忪F劑按需使用，1次不超過2噴，最多每日不超過8噴R2:異丙托溴銨氣霧劑按需使用，1次不超過2噴，最多每日不超過12噴R3:特布他林氣霧劑按需使用，1次不超過6噴，最多每日不超過24噴R4:霧化支氣管舒張劑治療沙丁胺醇，1支欣，2~3次/d或特布他林，1支次，3次/d異丙托溴銨，1支次，2~3次/d或復(fù)方異丙托溴銨，1支每次，2~3次/dR5:霧化糖皮質(zhì)激素治療布地奈德，1-2支，2次/dR6:如果咳出的痰變膿變黃，考慮使用抗菌藥物注：如病情需要使用快速緩解藥物治療時(shí)，第1小時(shí)可每20分鐘1次，1h后按需使用；如不能緩解，或癥狀進(jìn)行性加重，或指脈氧讀數(shù)持續(xù)下

降，需立即就醫(yī)推薦優(yōu)先選擇單用SABA如沙丁胺醇，或聯(lián)合SAMA如異丙托溴銨吸入治療。家庭治療可采用經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入定量氣霧劑的方法或家庭霧化治療，霧化治療通常選擇1種糖皮質(zhì)激素和1種支氣管舒張劑；如狀態(tài)改善，無意識改變，可繼續(xù)居家觀察。若治療反應(yīng)不佳，建議呼吸科門

診或急診治療可能有嚴(yán)重慢阻肺急性加重如果您的上述癥狀有兩項(xiàng)為“中度”或有一項(xiàng)為“重度”;且SpO?<90%,或較基礎(chǔ)水平下降>4%;且飲食不佳、嚴(yán)重影響睡眠—同時(shí)滿足以上條件，您目前的狀態(tài)為“可能有嚴(yán)重慢阻肺急性加重”您目前需要進(jìn)行：請及時(shí)就診，等待就診過程中可使用沙丁胺醇?xì)忪F劑【推薦意見】慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀續(xù)表4【推薦意見】(二)AECOPD出院管理方案制定1.藥物治療患者出院后的個(gè)體化治療方案，原則上應(yīng)

根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、急性加重病史、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并癥、藥物

的潛在不良反應(yīng)、藥物可獲得性和費(fèi)用等因素綜合制定。對于重度AECOPD的出院

后藥物治療，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。(1)吸人與其他給藥途徑相比，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合患者長期管理，AECOPD

出

院時(shí)應(yīng)積極評估既往治療情況并及時(shí)啟用吸人治療；相應(yīng)地，藥物選擇包括支氣管舒張

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀注

：'EOS<100

個(gè)/μl,反復(fù)肺炎，分枝桿菌感染；“強(qiáng)烈支持使用：存在慢阻肺急性加重住院史，每年發(fā)生≥2次慢阻肺中度急性加重，EOS≥300個(gè)μl.

合并支氣管哮喘或具備哮喘特征；支持使用：每年發(fā)生1次慢阻肺中度急性加重，100個(gè)/μl≤EOS<300個(gè)/

μl圖

3

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重患者出院時(shí)藥物治療的選擇

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】劑和/ICS

的選擇(圖3)以及吸入裝置的選擇兩方面?；颊叱鲈篖ABA+LAMA

LABA/LAMAICS+LABALABA+LAMALABA+LAMA+羅氟司特/阿奇霉素ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMALABA+LAMA+ICS+羅氟司特/阿奇霉素出院后藥物治療方案(不適用ICS)出院后藥物治療方案

(適用1CS)既往未規(guī)律使用

吸入藥物住院前藥物治療方案【推薦意見】(2)支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物若無禁忌證，推薦選擇LABA+LAMA

聯(lián)合治療。

長效B受體激動(dòng)劑作用時(shí)間持續(xù)12h

以上，較SABA

能更好地持續(xù)擴(kuò)張小氣道、改善肺功

能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。長效抗膽堿能藥

物能夠持久地結(jié)合M3受體，快速與M2受體分離，從而延長支氣管擴(kuò)張作用時(shí)間超過12h。與LABA

或LAMA

單藥治療比較，LABAHLAMA

聯(lián)合治療能顯著改善患者肺功能!減

少急性加重，也能改善呼吸困難癥狀及健康狀態(tài)提高生活質(zhì)量既往有急性加重史的慢阻肺

患者使用聯(lián)合治療在預(yù)防急性加重方面比單藥治療更為有效，LABALAMA

聯(lián)合治療較LABA+ICS

聯(lián)合治療可更大程度降低急性加重的發(fā)生率。我國已有LABA+LAMA

聯(lián)合制

劑包括福莫特羅+格隆溴銨、奧達(dá)特羅+噻托溴銨、維蘭特羅+烏鎂溴銨、茚達(dá)特羅+格

隆溴銨等。初次使用LABA的患者應(yīng)注意監(jiān)測心律失常等不良反應(yīng)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】(3)ICS

的合理使用：在本次急性加重期間系統(tǒng)性和(或)霧化糖皮質(zhì)激素使用前外周血EOS150

個(gè)/ul,或伴哮喘樣特征者，出院時(shí)優(yōu)先選擇ICS+LABA+LAMA

。ICS有增加肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核病發(fā)病率等潛在風(fēng)險(xiǎn)，對

于既往反復(fù)發(fā)生肺部感染或近期有肺結(jié)核感染的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用ICS

。對于初次使用ICS的患者，應(yīng)密切隨訪其獲益和不良反應(yīng)，及時(shí)評估、調(diào)整治療方案。當(dāng)外周血EOS

水平較高時(shí)，急性加重高風(fēng)險(xiǎn)[過去1年內(nèi)發(fā)生>2次急性加重和(或)1次住院]慢阻肺患者的亞

組分析發(fā)現(xiàn)，LABAHICS

較LABA+LAMA

可更大程度地降低急性加重的發(fā)生率提示ICS

的使用在急性加重高風(fēng)險(xiǎn)且高EOS

這-慢阻肺亞型中可能帶來更多獲益。在特定慢阻肺患者中，包含ICS

的三聯(lián)藥物相較其他單藥或雙聯(lián)藥物在改善癥狀、生活質(zhì)量、肺功能、降低急性加重事件及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有更好療效。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀兩項(xiàng)在有急性加重病史的慢阻肺人群中開展的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，固定劑量三聯(lián)復(fù)方制劑與雙聯(lián)長效支氣管舒張劑相比，可以降低全因病死率

AECOPD

出院患者的治療選擇尚缺乏大樣本前瞻性研究的證據(jù)；大樣本回顧

性研究結(jié)果顯示，患者出院后及時(shí)(急性加重后30d

內(nèi))啟動(dòng)三聯(lián)治療相對于

延遲(急性加重后第31~180天內(nèi))啟動(dòng)，能減少未來急性加重事件和慢阻肺

相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。已有的三聯(lián)藥物包括布地奈德+格隆溴銨+福莫特羅烏鎂溴

銨+氟替卡松+沙美特羅、倍氯米松+福莫特羅+格隆溴銨等。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】吸入裝置的選擇常用吸入裝置包括定量吸入器(包括傳統(tǒng)pMDI

和共懸浮pMDI,帶或不帶儲(chǔ)霧罐)、軟霧吸人器、粉霧吸入器和霧化器。吸人裝置的選擇需綜合考慮患者健康狀態(tài)、裝置使用能力、可及性、價(jià)格等各方面因素。

為提高治療依從性，應(yīng)盡可能使用單種裝置實(shí)施吸人治療。對于有足夠的吸氣流速(PIFR≥30Lmin),手口協(xié)調(diào)好的患者可選擇DPI、PMDI

或SMI;

手口協(xié)調(diào)不佳的患者依次可選擇DPI、pMDI+儲(chǔ)霧罐、

SMI。對于吸氣流速不足(PIFR<30L/min)

而手口協(xié)調(diào)好的患者依次可選擇SMI、pMDL,

手口協(xié)調(diào)不佳患者可選擇pMDI+

儲(chǔ)霧罐」

SMI、

霧化器；需機(jī)械通氣的患者依次可選擇霧化器、pMDI

或SMI

應(yīng)充分告知患者在吸人藥物前應(yīng)主動(dòng)咳嗽，清除痰液。由醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的疾病宣教、吸人技術(shù)培訓(xùn)、強(qiáng)調(diào)依從治療的重要性、自

我管理教育和咨詢服務(wù)等眾多干預(yù)措施，

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀吸入裝置的選擇均對慢阻肺患者掌握吸人技術(shù)和提高治療依從性產(chǎn)生積極影響PIFR

與最大吸氣壓密

切相關(guān)，受基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、呼吸肌力量、機(jī)體狀態(tài)等多種因素影響，根據(jù)臨床

和檢測結(jié)果綜合評估有助于準(zhǔn)確判斷患者使用DPI

的能力。定量評估PIFR

的常用方法包括加裝有阻力模擬器的肺功能儀、呼吸肌功能測定儀和In-checkDial,前兩者可

模擬測量通過吸入器的PIFR等指標(biāo)；后者是一種評估患者使用常用吸人器時(shí)PIFR的

便攜設(shè)備，尚未引進(jìn)國內(nèi)。值得注意的是，常規(guī)肺功能儀的流動(dòng)阻力極小，因此測得的吸氣

峰流速不適用于吸人器選擇中的吸氣能力評估。AECOPD

患者通常出現(xiàn)PIFR

降低，且

部分AECOPD患者接受吸人裝置培訓(xùn)后PIFR仍無法提高到理想吸人條件，使這些患者

無法有效使用DPI

吸入藥物。因此，對于恢復(fù)期的重度AECOPD

患者，尤其需要注意

避免因吸人裝置選擇不當(dāng)而導(dǎo)致治療效果不佳、藥物意外撤停。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀吸入裝置的選擇(5)其他藥物①口服祛痰藥和抗氧化劑：慢阻肺急性加重病情反復(fù)與痰液分泌增多有關(guān)，氣道黏液高分泌也與肺功能劇降、高治療費(fèi)用、高病死率和高住院風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)?？诜钐邓幒涂寡趸瘎┛蓽p少慢阻肺急性加重次數(shù)并有助

于改善臨床癥狀定期使用祛痰藥例如羧甲司坦和N-

乙酰半胱氨酸可減少未使用ICS

的慢阻肺患者的急性加

重并可適度改善健康狀況。氣道黏液高分泌的慢阻肺患者無論其穩(wěn)定期評估分組如何，建議在起始治療中

加用祛痰劑。對于老年人、痰多或黏稠難咳出的患者，可以使用黏液溶解劑霧化吸人，以促進(jìn)痰液排出。在

口服或霧化吸入祛痰藥物時(shí)，務(wù)必確保患者的痰液引流通暢，并要注意其與其他吸人藥物的相容性

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀吸入裝置的選擇②磷酸二酯酶抑制劑：在經(jīng)過充分吸人治療仍有急性加重的FEV<50%且患有慢性支

氣管炎的患者，可考慮口服羅氟司特治療，但目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚無此藥口服劑型，霧

化劑型已在國外獲批用于治療慢阻肺，國內(nèi)尚在臨床試驗(yàn)中。③阿奇霉素：在經(jīng)過充分吸人治療仍有急性加重的既往吸煙患者，可考慮小劑量長程阿

奇霉素治療，但開始治療前應(yīng)評估下呼吸道微生物情況，尤其是非結(jié)核分枝桿菌檢測陽

性者避免單藥阿奇霉素長程治療；治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測心血管等不良反應(yīng)及其和茶

堿、地高辛、華法林等藥物的相互作用。④生物制劑：既往在慢阻肺治療中嘗試針對中性粒細(xì)胞表型的生物制劑研究，但未取得

明顯臨床獲益。針對以ILC2、Th2細(xì)胞、EOS介導(dǎo)的T2型炎性反應(yīng)的生物制劑正在

進(jìn)行臨床研究，

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀包括靶向IL-4

、IL5

、IL-5R、IL-13

、IL33

、ST2

和TSLP

等的生物制劑，這類藥物有望在部分慢阻肺表型患者中發(fā)揮作用。目前有臨床研究初步證實(shí)靶向IL-4/13對于已經(jīng)使用雙聯(lián)或三聯(lián)藥物但仍有中重度急性加重且外周血EOS

升高

的慢阻肺患者能有效減少慢阻肺急性加重和改善肺功能靶向I-5/5R生物制劑對

外周血EOS升高的慢阻肺患者可有效降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。⑤其他：細(xì)菌溶解產(chǎn)物或其他免疫調(diào)節(jié)制劑可通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和提高免

疫細(xì)胞活性而起到預(yù)防慢阻肺急性加重的作用。中醫(yī)藥復(fù)方及蟲草制劑或可通

過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能顯現(xiàn)出改善慢阻肺穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量，減少急性加重的

可能，目前尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀吸入裝置的選擇吸入裝置的選擇非藥物治療慢阻肺常見的非藥物治療包括戒煙、吸氧、呼吸支持、呼吸康復(fù)、疫苗接種、營養(yǎng)

心理支持、合并癥監(jiān)測等。行為干預(yù)聯(lián)合藥物管理是戒煙的有效方法，簡要的個(gè)性化

咨詢、尼古丁替代或其他戒煙藥物及隨訪可以提高戒煙率。氧療可糾正低氧血癥，出

院時(shí)醫(yī)生需再評估動(dòng)脈血?dú)饣蜓躏柡投扰袛嗍欠裥枰L期氧療。針對呼吸衰竭的患

者，尤其是出現(xiàn)高碳酸血癥且近期住院的患者，采用無創(chuàng)正壓通氣治療有益于降低病死率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)。此外，慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停，是夜間持續(xù)氣道正壓通

氣治療的明確適應(yīng)證之一。包含運(yùn)動(dòng)、教育、營養(yǎng)和心理支持等多方面綜合干預(yù)的

呼吸康復(fù)手段可改善患者的心肺功能、提高身體活動(dòng)水平、減輕癥狀，有助于緩解

抑郁情緒，以運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的呼吸康復(fù)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、平

衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練等。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀吸入裝置的選擇非藥物治療(三)醫(yī)患共同制定居家慢阻肺管理書面行動(dòng)計(jì)劃書面的疾病管理行動(dòng)計(jì)劃有助于提高患者

治療依從性，并幫助患者進(jìn)行病情評估并及時(shí)采取相應(yīng)行動(dòng)。本指南參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)

制定了適合我國患者的慢阻肺自我管理行動(dòng)計(jì)劃表(表4),內(nèi)容包括患者基本信息、肺功能

水平、合并癥情況、藥物及非藥物治療的依從性、急性加重的識別和處理等。在實(shí)際應(yīng)

用時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀控制狀況和醫(yī)療條件與患者及其照護(hù)者共同制訂出個(gè)體化的書面

慢阻肺行動(dòng)計(jì)劃。同時(shí)建議患者盡可能配置脈搏氧飽和度檢測儀進(jìn)行病情監(jiān)測。(四)患者自我管理和宣教醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下的患者自我管理能提高患者生活質(zhì)量、減少與呼

吸相關(guān)的住院次數(shù)，而不增加額外的呼吸和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺患者自我管理包含多個(gè)組成部分，在出院時(shí)應(yīng)做好宣教，使患者掌握相關(guān)內(nèi)容，以促進(jìn)患者健康及改善預(yù)后。本指南

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀吸入裝置的選擇非藥物治療制定了慢阻肺自我管理中的常用工具和文件示例(表5、6),供醫(yī)護(hù)人員結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r表

5

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者應(yīng)該學(xué)會(huì)的自我管理知識與技能1.認(rèn)識到慢阻肺是可預(yù)防、可治療的慢性疾病2.知曉慢阻肺及其治療方法的相關(guān)知識3.能夠依從出院醫(yī)囑的具體方案4.理解并執(zhí)行穩(wěn)定期治療方案：包括藥物方案和非藥物方案

5.掌握正確的藥物吸入方法6.理解定期隨訪的重要性7.知曉慢阻肺急性加重的誘發(fā)因素，并積極采取行動(dòng)和措施避免

8.知曉減少慢阻肺急性加重的干預(yù)措施9.知曉慢阻肺急性加重的癥狀和體征10.針對日常治療和急性加重選擇合適的醫(yī)療資源11.記錄慢阻肺相關(guān)的癥狀和客觀測量指標(biāo)12.熟練使用慢阻肺自我管理工具(如慢阻肺書面行動(dòng)計(jì)劃等)慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀調(diào)整使用。1.認(rèn)識到慢阻肺是可預(yù)防、可治療的慢性疾病2.知曉慢阻肺及其治療方法的相關(guān)知識3.遵從醫(yī)囑堅(jiān)持使用治療藥物，遵循日常運(yùn)動(dòng)和飲食計(jì)劃，定期接種疫苗，避免接觸煙草等有害物，定期復(fù)診等4.掌握正確的藥物吸入方法：(1)吸入前：放松身體，頭部豎直或稍后傾，保持氣道通暢，手持吸入裝置不傾斜，充分呼氣后用口唇緊包吸嘴(2)吸入：使用定量吸入器(pMDI)

和軟霧吸入器(SMI)

時(shí)需要緩慢深吸氣至不再有氣流吸入；使用粉霧吸入器(DPI)

時(shí)需快速用力深吸氣至

不再有氣流吸入(3)吸入后：移開裝置，憋氣約10秒再呼氣；吸入含ICS的藥物后需充分漱口，排出口腔內(nèi)殘留藥物說明：目前大多數(shù)藥物說明書中配有二維碼，掃描二維碼會(huì)展示吸入教學(xué)視頻，患者可按教學(xué)視頻學(xué)習(xí)5.理解定期隨訪的重要性：定期隨訪有助于提高患者治療依從性；控制癥狀，提高生活質(zhì)量；減少慢阻肺急性加重，降低住院率和病死率；降

低醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6.知曉慢阻肺急性加重的誘發(fā)因素，并積極采取行動(dòng)和措施避免：(1)最常見的誘發(fā)因素是呼吸道感染(2)其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、擅自停用吸入藥物等(3)氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、肺栓塞等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因

7.知曉減少慢阻肺急性加重的干預(yù)措施(1)提升自我管理效能(2)長期規(guī)范使用吸入藥物并積極進(jìn)行肺康復(fù)等非藥物治療(3)針對誘發(fā)因素的預(yù)防措施：①一般措施：避免人群聚集，鍛煉，戴口罩防護(hù)②

環(huán)境因素(吸煙、大氣污染、變應(yīng)原等):減少污染物暴露③

疫苗預(yù)防：每年1次(秋季)注射流感疫苗；每間隔5年注射1次肺炎球菌多糖疫苗

8.知曉慢阻肺急性加重的癥狀和體征(1)癥狀：咳嗽加重、呼吸困難加重、痰量增加、膿痰(2)體征：胸腹矛盾呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行性急性加重的或新出現(xiàn)的口唇或指甲發(fā)紺、外周水腫、血壓下降、意識狀態(tài)改變(嗜

睡、譫妄或昏迷)9.熟練使用慢阻肺自我管理工具，針對日常治療和急性加重選擇合適的醫(yī)療資源具體可參照慢阻肺書面行動(dòng)計(jì)劃(詳見表4)10.采用慢阻肺急性加重自我識別工具(CERT)進(jìn)行日常病情自評，根據(jù)評價(jià)結(jié)果選擇合適的醫(yī)療措施并判斷是否需要門急診就診

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀表

6

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者應(yīng)該學(xué)會(huì)的自我管理知識與技能(患者解讀版)非藥物治療第三部分：AECOPD出院后的隨訪及藥物治療管理慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】1.出院后2~4周的早期隨訪能降低短期內(nèi)急性加重發(fā)生率和再人院風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級B,強(qiáng)推薦)。2.隨訪中的AECOPD

患者再次出現(xiàn)急性加重或呼吸困難，可參照相應(yīng)路徑調(diào)整治療策略(證據(jù)等級B,強(qiáng)推薦)。3.隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)吸人性藥物療效欠佳時(shí)，應(yīng)依照吸入器個(gè)性化選擇路徑更換吸人性裝置或藥物(證據(jù)等級B,

強(qiáng)推薦)。(一)隨訪意義出院早期的AECOPD

患者，仍處于急性加重-穩(wěn)定期的過渡期，易出現(xiàn)病情反復(fù)、誘發(fā)心血管疾病等急性事件，需要持續(xù)關(guān)注和管理。出院后隨訪尤其是早期隨訪旨在全面評估患者的病情、治療效果和

康復(fù)需求，及時(shí)采取干預(yù)措施預(yù)防可能出現(xiàn)的急性事件，通過督導(dǎo)患者自我行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施，提高患者參與度，及

時(shí)識別居家的AECOPD,盡早干預(yù)和調(diào)整治療藥物，改善患者短期和長期預(yù)后。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】(二)隨訪內(nèi)容及頻率醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對慢阻肺患者進(jìn)行隨訪，形式包括患者主動(dòng)按醫(yī)囑定期門診隨訪，或醫(yī)

生通過電話進(jìn)行早期隨訪及遠(yuǎn)程隨訪等。隨著科技的發(fā)展，越來越多的智能應(yīng)用出現(xiàn)在慢阻肺管理中，例如

遠(yuǎn)程視頻、移動(dòng)設(shè)備應(yīng)用程序微信小程序等多種形式，借助遠(yuǎn)程智能技術(shù)指導(dǎo)隨訪也能提高患者參與度和治療依從性。隨訪包括早期隨訪(出院后2~4周)和后期持續(xù)隨訪，AECOPD

患者出院后早期隨訪有益于出院

后穩(wěn)定期的過渡，能降低短時(shí)間內(nèi)急性加重再人院的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示相較于出院后30d

內(nèi)行早期隨訪的患者，

未參與早期隨訪的患者90d內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)顯著提高191%;另一項(xiàng)回顧性研究顯示，早期隨訪能顯著減少90d

內(nèi)再住院事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)7%。后期持續(xù)隨訪應(yīng)在早期隨訪基礎(chǔ)上按需評估，至少3個(gè)月要再隨訪1次。病情穩(wěn)定

的慢阻肺患者，完成圍出院期12周隨訪后，每半年進(jìn)行一次門診隨訪。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀隨訪時(shí)間

隨訪內(nèi)容2~4周早期隨訪

①評價(jià)患者對家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力②評估患者對治療方案的理解程度③評估患者治療用藥是否合適④評估藥物的不良反應(yīng)⑤再次評價(jià)藥物吸入技術(shù)⑥評價(jià)是否需要長期家庭氧療⑦考查患者體力活動(dòng)和日常活動(dòng)的能力⑧了解患者的癥狀(如mMRC或CAT問卷)⑨了解合并癥的情況，重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)狀況和心理評估

月度隨訪或3個(gè)月隨訪除上述1~9項(xiàng)外：⑩進(jìn)行肺功能測定從而再次確認(rèn)慢阻肺診斷，并評估患者恢復(fù)情況；有條件的醫(yī)療單位可通過BODE指數(shù)“評估預(yù)后；?再次評估血氧飽和度和血?dú)夥治鲇兄诟鼫?zhǔn)確判斷是否需要長期氧療；?識別和評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)和原因：準(zhǔn)確識別患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)有助于針對性治療。③評估是否存在合并癥以及是否給予相應(yīng)治療，如合并其他呼吸系統(tǒng)病變、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良等。注

：BODE指數(shù)包含F(xiàn)EV,占預(yù)計(jì)值%、6min步行距離、mMRC評分和體重指數(shù)4個(gè)方面，總分0-10分，可預(yù)測慢阻肺患者生存率

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀隨訪具體內(nèi)容以及不同隨訪時(shí)間見表7及附件表1。表

7

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)隨訪時(shí)間及隨訪內(nèi)容清單【推薦意見】般情況評價(jià)患者對日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力評估患者對治療方案的理解程度肺功能通氣功能+舒張?jiān)囼?yàn)彌散功能肺容量阻力和其他生活質(zhì)量與活動(dòng)能力mMRC/CATBDI/TDI炎癥表現(xiàn)血常規(guī)(EOs)痰細(xì)胞學(xué)分類"呼出氣一氧化氮藥物與非藥物治療評價(jià)藥物吸入技術(shù)評價(jià)治療依從性及其影響因素藥物治療方案調(diào)整評估藥物不良反應(yīng)評估藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)(包括合并疾病治療)評價(jià)是否需要長期家庭氧療[SpO?和(或)血?dú)鈃急性加重回顧上次就診至本次隨訪期間發(fā)生的急性加重(誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度和治療情況等)急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并疾病營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)其他合并疾病及其治療情況，如合并其他呼吸系統(tǒng)病變、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等

預(yù)后評估BODE指數(shù)“注：●表示推薦完成的評估：O表示可選完成的評估，例如：患者末次評估異常，末次評估到本次隨訪期間發(fā)生急性加重、治療調(diào)整等可能影響評估結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行末次計(jì)劃評估；“必要時(shí)實(shí)施的門診隨訪，側(cè)如患者癥狀波動(dòng)明顯，發(fā)生急性加重等：有條件的單位可嘗試完成：“當(dāng)患者合并支氣管哮喘或者哮喘樣特征時(shí)慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀

隨訪時(shí)間

隨訪類別和內(nèi)容

強(qiáng)

化

(

2

周

)

月

度

(

4

周

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)【推薦意見】附

件

表

1慢

性阻

塞

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肺

疾

病

急

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重

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院

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訪

時(shí)

間

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議●OoOO●●

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●OOoO0000000O【推薦意見】(三)AECOPD

出院后藥物的調(diào)整出院隨訪原則適用于任何已經(jīng)接受維持治療的患者，應(yīng)依照“回顧-評估-調(diào)整”

的隨訪流程進(jìn)行管理，回顧內(nèi)容包括癥狀(呼吸困難)和急性加重風(fēng)險(xiǎn)(既往急性加重史、EOS

水平等),同時(shí)需評估

患者吸入技術(shù)和依從性以及非藥物治療的作用，進(jìn)而調(diào)整吸人治療方案，包括藥物及吸入裝置的變更轉(zhuǎn)換。需要

注意的是，任何治療方案變更均需要隨訪評估臨床應(yīng)答(包括副作用)。在出院后隨訪中，如患者再次出現(xiàn)急性加重

或呼吸困難未得到有效控制，可參照圖4的相應(yīng)路徑調(diào)整。癥狀穩(wěn)定

·

維持當(dāng)前治療·

針對病因的治療更換吸入裝置或藥物強(qiáng)化非藥物治療·升級至LABA+LAMA+ICS·

聯(lián)合羅氟司特(FEV,<50%

且患有慢性支氣管炎)·聯(lián)合阿奇霉素(既往吸煙患者)·降

級

至LABA+LAMA·

聯(lián)合羅氟司特(FEV,<50%且患有慢性支氣管炎)·

聯(lián)合阿奇霉素(既往吸煙

患者)·

酌情使用生物制劑排查其他引起呼

吸困難的原因EOS≥100個(gè)/

μl發(fā)生肺炎、分

枝桿菌感染或

其他不良反應(yīng)圖

4

出院后隨訪期藥物調(diào)整

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀LABA

+LAMALABA+LAMA+ICS有無是否L是否當(dāng)前藥再次急性加重呼吸困難控制不佳惠者目前臨床情況【推薦意見】對于接受LABA+LAMA

或LABA+LAMA+ICS

治療后仍有呼吸困難的患者，應(yīng)充分排查其他引起呼吸困難的原因，可考慮更換吸人裝置或藥物成分、強(qiáng)化非藥物治療。接受LABA+LAMA

治療仍發(fā)生急性加重的患者，若適用ICS

建議升級至LABA+LAMA+ICS;

若不適用ICS

建議聯(lián)用羅氟司特(FEV<50%

且患有慢性支氣管炎)或阿奇霉素(既往吸煙患者),也可嘗試生物制劑。如果患者接受LABA+LAMA+ICS

治療后仍出現(xiàn)急性加重，可考慮：

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀(1)加用羅氟司特：FEV<50%且患有慢性支氣管炎；(2)加用阿奇霉素：既往吸煙患者；(3)酌情使用生物制劑；(4)如果出現(xiàn)反復(fù)肺炎、分枝桿菌感染或其他相當(dāng)?shù)牟涣挤?/p>

應(yīng)，可考慮撤除ICS;但應(yīng)注意如果EOS≥300個(gè)/μl,撤除ICS可能導(dǎo)致急性加重事件。慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】第四部分：AECOPD

患者圍出院期非藥物治療管理

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南

2024年版)解讀STEP11.推薦出院后AECOPD患者行呼吸

康復(fù)治療以改善癥狀

并減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)

(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。STEP22.推薦對出院后AECOPD

患者進(jìn)行氧

療及家庭無創(chuàng)通氣指

征動(dòng)態(tài)評估，必要時(shí)及

時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)治療以改

善預(yù)后(證據(jù)等級A,強(qiáng)推薦)。STEP33.對圍出院期AECOPD

患者進(jìn)行長

期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并給

予合理化營養(yǎng)干預(yù)(證

據(jù)等級B,

強(qiáng)推薦)。5.應(yīng)重視終末期慢阻

肺患者身體和心理癥

狀的識別，為患者提供針對性的身體照護(hù)及

精神心理照護(hù)(證據(jù)等級C,弱推薦)。【推薦意見】4.對出院后AECOPD患者進(jìn)行持續(xù)合并癥

監(jiān)測及干預(yù)指導(dǎo)(證據(jù)

等

級B,

強(qiáng)推薦)。STEP4STEP5慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】(一)呼吸康復(fù)隨訪評估及方案調(diào)整呼吸康復(fù)是基于詳細(xì)評估后為患者采取的個(gè)體化康復(fù)治

療，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變等綜合干預(yù)措施。AECOPD

患者在感染控

制后盡早行個(gè)體化呼吸康復(fù)治療，有利于縮短住院時(shí)間、提高生活質(zhì)量、提升康復(fù)依從

性、增加康復(fù)參與率。無論是住院康復(fù)、門診康復(fù)、居家康復(fù)或者混合環(huán)境康復(fù)(康復(fù)中

心+居家),包括至少一種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式的呼吸康復(fù)都可以給AECOPD

患者帶來益處，在

減少再入院和改善活動(dòng)耐量方面獲益更為明顯。急性加重住院期間可采用的康復(fù)包括以

氣道廓清為核心的胸部物理治療、呼吸訓(xùn)練臥位及坐位康復(fù)體操、有氧訓(xùn)練(2次/d,每次

15min)

病情較重、靜息狀態(tài)低氧血癥及臥床時(shí)間長的患者，由于存在運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，住院期間

采用下肢肌肉神經(jīng)功能電刺激配合彈力帶抗阻訓(xùn)練在改善下肢肌力及生活質(zhì)量方面較常

規(guī)康復(fù)組(呼吸訓(xùn)練+有氧+抗阻)效果更好。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀出院后可采用的康復(fù)方案為中至高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(每周2次，每次90min)、抗阻訓(xùn)練(采用器械或利用自身重力)及結(jié)構(gòu)化宣教(每周1次，每次60min,

內(nèi)容包

括胸部物理治療、有效排痰、節(jié)能訓(xùn)練、營養(yǎng)知識、吸藥技巧及緩解焦慮)上

述方案可在不同環(huán)境中開展，推薦將急性加重住院期間康復(fù)與出院后康復(fù)相結(jié)

合，使患者接受連貫的康復(fù)治療。重度和極重度慢阻肺患者可采用運(yùn)動(dòng)與休息

相交替的間歇運(yùn)動(dòng)方案，以提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、促進(jìn)呼吸功能康復(fù)。醫(yī)師可參考患

者的呼吸困難評分(VAS

評分和mMRC

評分)、肺功能、6min

步行試驗(yàn)等客觀

指標(biāo)綜合評估心肺功能和體適能，制定個(gè)體化康復(fù)治療方案或進(jìn)行策略調(diào)整。(二)長期家庭氧療隨訪評估及方案調(diào)整慢陽肺患者處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)下經(jīng)評估

有下列情形之一應(yīng)接受長期家庭氧療(LTOT):

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】【推薦意見】(1)在靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO≤55mmHg(7.3kPa)

或SaO≤88%,有或無高碳

酸血癥；(2)Pa0

為55~60mmHg

或Sa0=88%,并伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增

多癥(血細(xì)胞比容>0.55)。吸氧流量調(diào)整以1L/min的流量開始，若Sp0未達(dá)標(biāo)，可每間

隔20min

調(diào)整氧流量，以1L/min

增量，直至SaO≥90%。

所有確定接受LTOT的患者均應(yīng)在氧療開始后的2~3個(gè)月進(jìn)行隨訪，監(jiān)測患者脈搏氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?，以評估氧療

效果及是否需要繼續(xù)氧療。經(jīng)評估需要繼續(xù)LTOT

的患者應(yīng)每年至少進(jìn)行一次評估，經(jīng)

評估無需繼續(xù)氧療患者可停止家庭氧療。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】家庭氧療的供氧設(shè)備主要包括壓縮氧氣鋼瓶、家用制氧機(jī)以及液氧裝置(表8)。

表8

家庭氧療供氧設(shè)備的優(yōu)缺點(diǎn)壓縮氧氣鋼瓶儲(chǔ)氣量取決于鋼瓶體積和壓力制氧機(jī)主要利用分子篩物理吸附等技術(shù)去除空氣中的氮?dú)庖约岸趸迹蛛x氧氣。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀供氧設(shè)備優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)壓縮氧氣鋼瓶價(jià)格便宜輸出氧濃度高不依賴電源笨重需反復(fù)重裝

家庭應(yīng)用受限制氧機(jī)連續(xù)使用費(fèi)用低居家首選成本高有噪音和震動(dòng)

需定期維護(hù)液氧裝置儲(chǔ)氧量大輕便充裝簡單存在每日損耗需定期更換【推薦意見】液氧裝置是將氧氣以液態(tài)形式儲(chǔ)存在低溫容器中(-24℃以下),包括固定式液氧裝置和

便攜式液氧裝置。已有研究證實(shí)在穩(wěn)定期高碳酸血癥慢阻肺患者中，長期使用HFNC

較LTOT

能更顯著地改善患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量評分、外周氧飽和度和特定的肺功

能參數(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)安全隱患。提示對于穩(wěn)定期高碳酸血癥且有加重史的慢阻肺患者

HFNC是一種合理的治療選擇。(三)家庭無創(chuàng)通氣隨訪評估及方案調(diào)整無創(chuàng)通氣是減少酸中毒、改善呼吸困難、降低

慢阻肺加重次數(shù)和急性呼吸衰竭住院患者發(fā)病和死亡的主要手段，其適應(yīng)證為：(1)呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH值<7.35和PaCO≥45mmHg);

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】(2)嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞和(或)呼吸功增加的臨床征象，如使用輔助呼吸肌、胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或

肋間隙凹陷；(3)常規(guī)氧療不能糾正的低氧血癥。若患者出院前血?dú)夥治鎏崾净颊咝枰L期使用NIV,應(yīng)在出院前幫助患

者確定呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)。居家NIV

首選輔助通氣模式，以便提高人機(jī)協(xié)調(diào)性和患者的舒適性。通氣參數(shù)設(shè)定常采用“患者可以耐受的

最高吸氣壓法”,即從低壓開始，在20~30min

內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺選定能夠耐受的最高壓力。

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀注：“男性標(biāo)準(zhǔn)體重=50+0.91[身高(cm)-152.4],女性標(biāo)準(zhǔn)體重=45.5+0.91[身高(cm)-152.4];1cmH?O=0.098kPa此外，主動(dòng)濕化、聯(lián)合氧療、日間呼吸康復(fù)時(shí)輔助使用、夜間使用可能會(huì)帶來更多益處。隨訪時(shí)需要評估

的指標(biāo)包括：

慢性阻塞性肺疾病急性加重圍出院期管理與隨訪指南(2024年版)解讀【推薦意見】常用的通氣參數(shù)見表9。

表

9

家庭無創(chuàng)通氣常用參數(shù)參考值參數(shù)常用值潮氣量7~15ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)“備用呼吸頻率10~20次/min吸氣時(shí)間0.8~1.2s吸氣壓力10~30cmH?O呼氣末正壓(PEEP)依患者情況而定(常用4~8

cmH?O,

I型呼吸衰竭時(shí)需要增加至6~12

cmH?O)持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)6~15cmH?O【推薦意見】(1)病情變化及療效：mMRC評分、6min

步行距離、血?dú)夥治龌蛎}搏氧飽和度；(2)治療依從性及影響因素：了解呼吸機(jī)使用情況、是否存在不良反應(yīng)等。若患者發(fā)生病情

變化或依從性差時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整無創(chuàng)通氣方案，并對患者及家中照護(hù)者進(jìn)行宣教，以提高依從