腹瀉癥研究進展和診療共識

腹瀉癥研究進展和診療共識

多病原多因素引起得大便次數(shù)增多,大便性狀改變?yōu)樘攸c得消化道綜合征。

1糞便性狀改變,變稀到完全水樣,或伴有不正常成分(粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等;

2便次不正常,一般每日3次或3次以上為不正常。上述兩條標準必須兼?zhèn)?缺一不可腹瀉得概念與診斷標準按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性:<2周遷延性:2周

2月慢性:>2月輕型腹瀉重型腹瀉中型腹瀉二、臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)脫水(Dehydration)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)電解質紊亂(Disturbanceofelectrolyte)胃腸道癥狀Symptomofgastrointestinal水、電解質酸堿平衡紊亂Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹瀉(Diarrhea)

嘔吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)全世界前10位傳染病死亡數(shù)(2000)1下呼吸道感染

2艾滋病

3腹瀉病

4結核病

5瘧疾

6麻疹

7乙型肝炎

8百日咳

9新生兒破傷風

10腸道寄生蟲病~350萬~300萬~220萬~200萬~100~300萬~88、8萬~75萬~35、5萬~30萬~13、5萬來源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡數(shù)全球腹瀉癥發(fā)生率回顧發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率4、8每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù)年齡組在發(fā)達國家,成人腹瀉癥得發(fā)病率約為每人每年0、5－2、0次。在發(fā)展中國家或貧困國家,成人腹瀉癥得發(fā)病率遠遠超出該數(shù)值。成人腹瀉癥發(fā)病情況輪狀病毒感染細菌性腹瀉住院門診社區(qū)

輪狀病毒感染每年導致440,000名5歲以下兒童死亡

住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門診與社區(qū)人群。

細菌性腹瀉發(fā)病率降低2006年亞太地區(qū)感染性腹瀉現(xiàn)狀IBD:炎癥性腸病IBS:腸易激綜合征IBD與IBS在發(fā)展中國家得發(fā)病率上升,許多國家接近10%。IBD與IBS就是非感染性腹瀉得兩大主要疾病感染性腹瀉可以誘發(fā)IBD與IBS2006亞太地區(qū)非感染性腹瀉現(xiàn)狀腹瀉癥得診療流程病史＋體格檢查感染性非感染性病因與對癥治療就是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴重脫水高熱嚴重腹痛病程>3天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力低下對癥治療,如口服補液鹽,抗腹瀉藥物無有治愈治療無反應補充液體與電解質實驗室檢查如全血細胞計數(shù)、血生化、糞便檢查,必要時進行腸鏡檢查抗病原治療抗腹瀉治療大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉病毒

輪狀病毒＋－－

腸道腺病毒(40、41型)＋－－

杯狀病毒＋－－

巨細胞病毒＋＋＋細菌

霍亂弧菌與其她弧菌＋－－

腸產(chǎn)毒素大腸桿菌(ETEC)＋－－

腸致病性大腸桿菌(EPEC)＋－＋

腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)＋＋－

腸出血性大腸桿菌(EHEC)＋＋＋

志賀菌＋＋＋

沙門菌＋＋＋感染性腹瀉常見病原及臨床表現(xiàn)細菌

腸彎曲桿菌＋＋＋

耶爾森菌＋＋＋

艱難梭菌＋＋＋

結核分支桿菌－＋＋原蟲

腸賈第鞭毛蟲＋－＋

微小隱孢子蟲＋－＋

小孢子蟲＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

結腸小袋纖毛蟲＋＋＋線蟲

糞圓線蟲－－＋

血吸蟲－＋＋

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉腸道吸收/消化功能障礙先天性腸病內分泌性腹瀉腫瘤性肝臟、胰腺功能異常炎癥性腸病(IBD)腸易激綜合征(IBS)非感染性腹瀉得常見病因需特別考慮得特殊急性腹瀉綜合征老年人腹瀉(≥65歲)旅游者腹瀉抗生素相關腹瀉(AAD)(菌群失調、二重感染)出血性結腸炎(原發(fā)病？)爆發(fā)性腹瀉免疫缺陷患者得腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等)醫(yī)院獲得性腹瀉毒血癥傾向狀態(tài)下得急性腹瀉診斷性試驗得“適應證”病情嚴重:量特別大、嚴重脫水、腹絞痛、超過3天血便合并全身中毒癥狀近期有高危地區(qū)旅行史免疫缺陷患者對糞便培養(yǎng)得再認識絕大多數(shù)腹瀉為自限性得在感染性腹瀉中,細菌感染所占比例較少3至5天才能獲得陽性結果抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須病史與臨床表現(xiàn)可以為大多數(shù)腹瀉提供確診依據(jù)價格－效果特殊人群腹瀉性質爆發(fā)流行耐藥菌感染(醫(yī)院獲得性腹瀉)公共衛(wèi)生事件得流行病學檢測提高認識水平,就是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？對糞便培養(yǎng)得再認識鑒別診斷:分類:

感染性,非感染性

急性,持續(xù)性,慢性

水樣便,膿血便

單純腹瀉,有合并癥或基礎疾病得腹瀉腹瀉癥得診斷進展鑒別診斷:非感染性腹瀉:

排除感染性腹瀉

非感染性腹瀉合并感染性腹瀉腹瀉癥得診斷進展鑒別診斷:感染性腹瀉:

感染病原體得初步鑒別

特殊病原體得特殊檢查新得診斷技術得應用腹瀉癥得診斷進展

糞乳鐵蛋白(Fecallactoferrin)

分子生物學技術得應用

初篩試驗

確診試驗

技術方法

優(yōu)越性與局限性

血清學診斷——ELISA腹瀉癥得診斷進展

補液與支持治療

抗分泌治療抗動力治療？

抗生素

腸道粘膜保護劑

益生菌、益生元腹瀉癥得治療進展及共識低滲口服補液溶液(2002年WHO通過)以多糖代替單糖耐分解多糖(Resistantstarch)腸道能夠吸收水、電介質與營養(yǎng),鼓勵進食沒有嚴重嘔吐者均推薦口服補液與進食,嚴重脫水而又不能口服者靜脈補液補液支持治療得進展腦啡肽酶抑制劑(Racecadotril)

通過加強內源性腦啡肽(enkephlins)發(fā)揮促吸收作用。鉍劑水楊酸鉍、次碳酸鉍等有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定得殺菌作用抗分泌治療得進展Yes:

減少腹瀉次數(shù)與量

緩解腹絞痛No:

延緩毒素排泄

降低腸動力,減少腸黏膜吸收抗動力治療？

非吸收性腸道抗細菌藥物:利福昔明(Rifaxmin)

喹諾酮類得應用:第三代喹諾酮,兒童得安全性問題,孕婦？

耐藥菌感染:萬古霉素抗生素禁忌抗生素應用進展病原推薦得成人治療方案志賀菌氟喹諾酮類非傷寒沙門菌輕、中癥病人不推薦使用抗生素重癥病人,SMZ-TMP或氟喹諾酮大腸桿菌(產(chǎn)毒素性、致病性、侵襲性)氟喹諾酮類產(chǎn)shiga毒素大腸桿菌(O157:H7)避免使用抗胃腸動力藥與抗生素,特別就是SMZ-TMP與氟喹諾酮耶爾森氏菌通常不需要抗生素,重癥可應用氟喹諾酮等霍亂弧菌O1或O139四環(huán)素、強力霉素、氟喹諾酮類藥物產(chǎn)毒性艱難梭菌停用所有抗生素,必要時可使用甲硝唑、萬古霉素治療賈第鞭毛蟲甲硝唑大多數(shù)感染性腹瀉沒有使用抗生素得必要！針對特異病原菌得治療腸道粘膜保護藥物粘膜保護劑并非就是必須得使用中要權衡利弊:胃腸動力減弱、糞便排泄減少雙八面體蒙脫石(思密達):保護腸黏膜、吸附毒素、促進益生菌生長谷氨酰胺概念:有利于腸道菌群平衡得微生物機制:刺激免疫系統(tǒng)、競爭小腸上皮結合位點與調控細菌素防治腹瀉、菌群平衡代表菌種:乳酸桿菌與雙歧桿菌療效:改善癥狀、縮短病程安全嗎？菌血癥、機會感染？

糾正腸道微生態(tài)紊亂:越來越受到重視得益生菌(Probiotics)療法益生菌得應用

促進有益細菌生長

保護腸道黏膜

促進腸道吸收益生菌得應用病原應用與研究中得疫苗傷寒沙門氏菌口服Ty21a與注射用Vi多聚糖霍亂口服活疫苗CVD103-HgR輪狀病毒恒河猴重排疫苗彎曲菌滅活CWC疫苗志賀氏菌宋內氏與福氏2a志賀氏菌結合疫苗口服活疫苗SC602預防感染性腹瀉——新型疫苗

腹瀉病仍就是發(fā)展中國家兒童得主要致死原因之一

在發(fā)達國家腹瀉癥仍然常見與多發(fā)

感染性腹瀉得致病病原體發(fā)生了較大變化

導致成人感染性腹瀉得主要原因不僅僅就是衛(wèi)生習慣問題總結

感染性腹瀉病因診斷需要輸入新得理念,糞培養(yǎng)結果不再就是“金標準”

新得診斷技術,比如糞乳鐵蛋白檢測與分子生物學診斷技術為腹瀉癥得病原學診斷提供更為敏感與高效得方法

以多糖為基礎得低滲口服補液溶液能更有效地減少體液丟失總結

腸粘膜保護藥得應用提出治療腹瀉得新觀念

益生菌可用于防治特定類型得腹瀉,但其使用還存在爭議

需要遏制抗生素在急性腹瀉中得濫用

急待研制針對常見腸道感染病原體得疫苗總結

一彎曲菌腸炎

本菌為七十年代新認識得一種重要得人畜共患得疾病。廣布于全球,并有迅速增加趨勢,在感染性腹瀉中,國外認為僅次于RV,國內認為與細菌性痢疾相仿,或僅次于志賀氏與／或沙門氏菌屬感染,而居第三位。臨床特點:主要為發(fā)熱,腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便,酷似痢疾,確診依靠細菌學檢查。。傳播途徑:食物水源或乳制品污染,經(jīng)胃腸道傳播為主。人群普遍易感,以3—5歲幼兒最易感,可引起爆發(fā)流行。發(fā)病季節(jié)7—9月。發(fā)病原理:1、經(jīng)口→小腸上部大量增殖→回腸與結腸→腸粘膜侵襲性病變:充血、水腫、炎細胞浸潤,少數(shù)呈潰瘍或出血性壞死病變,彌漫性遍及整個腸道。2、彎曲菌可以產(chǎn)生一種類似霍亂得腸毒素,不耐熱,可激活腸粘膜上皮細胞得腺苷酸環(huán)化酶。使細胞內cAMP增高,導致水樣腹瀉。(四)臨床表現(xiàn):潛伏期3—5天,食物爆發(fā)型可短至20—60小時,起病較急。癥狀輕者與病毒性胃腸炎類似,2—3天可自愈。

重則與菌痢相似發(fā)熱可高達39℃以上,有惡心,但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛,以臍周為主,向全腹或下腹擴散,便次2—10余次／日不等,帶臭味得水樣便,1—2天后轉為膿血便或血水樣便,里急后重少見,部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重,呈絞痛,持續(xù)1—2周,為本病特點之一。

腸外表現(xiàn)

可有腸系膜淋巴結炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內膜炎、血栓性靜脈炎及結節(jié)性紅斑等,此類病人病情多嚴重,病死率高。診斷

流行病學資料與臨床表現(xiàn),確診需依靠病源學檢查。病原學檢查①糞便直接涂片鏡檢,從形態(tài)特點確定本病。②以特殊培養(yǎng)基做細菌培養(yǎng),從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。③自身血清凝集試驗陽性,前后雙份血清4倍升高亦有診斷價值。在門診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能:①家養(yǎng)玩賞動物近期患有腹瀉。②家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。③癥狀似闌尾炎,如腹痛、腹瀉、右下腹痛,且較固定等,但糞便有較多細胞(紅、白細胞),不像闌尾炎。④腹瀉開始5～15d內出現(xiàn)急性得快速進展得肢體弛緩性麻痹(格林－巴利綜合癥)。二出血性大腸桿菌(EHEC)

出血性大腸桿菌,能產(chǎn)生大量得細胞毒素,類似于志賀氏Ⅰ型得細胞毒素,在腸內造成腸粘膜細胞壞死性局部病變。以盲腸、升結腸為主。臨床上可暴發(fā)或散發(fā),以大量血水樣便為主,同時有劇烈得腹痛,但發(fā)熱與里急后重不明顯,少數(shù)病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢,但要注意積極得支持療法與對癥治療,必要時需以補液,輸新鮮血漿等。常見0157、血清型0111

。三耶爾森氏菌病

本病得臨床表現(xiàn)復雜,2／3為急性胃腸炎,以小腸、結腸炎為主,1／3病例有敗血癥,部分病例有慢性傾向。小腸結腸耶爾森氏菌就是G—卵圓形粗短桿菌,有鞭毛與菌毛,需氧或兼性厭氧,在普通培養(yǎng)基上25—35℃時生長,有多種血清型,各型之間有交叉反應,且有共同得凝集抗原,在體外抵抗力強,耐寒冷,在低溫水中可生長6周之久,但對濕熱與化學消毒劑敏感。臨床表現(xiàn):潛伏期4—10天。急性胃腸炎起病急、發(fā)熱、腹痛、腹瀉同時出現(xiàn),發(fā)熱為突出癥狀,短期高熱、長期低熱不等,短者2—