基礎(chǔ)教育教學(xué)成果等次申請表

—編號：2023年基礎(chǔ)教育教學(xué)成果等次申請表成果名稱成果主持人所在單位推薦時間年月日—PAGE3—成果持有者承諾書在申報成果等次過程中，本人（單位）自愿作出如下承諾：對填寫的各項內(nèi)容負責(zé)，成果申報材料真實、可靠，不存在知識產(chǎn)權(quán)爭議，未弄虛作假、未剽竊他人成果。如本次申報項目被評定為基礎(chǔ)教育自治區(qū)級教學(xué)成果相應(yīng)等次，授權(quán)各級教育行政部門和有關(guān)學(xué)校宣傳和推廣應(yīng)用本教學(xué)成果。成果持有者簽字：主持人所在單位主要負責(zé)人簽字（公章）年月日

一、成果類別（一）在下列所屬基礎(chǔ)教育階段、領(lǐng)域中打“√”（限選一項）□1—學(xué)前教育□2—小學(xué)教育□3—初中教育□4—普通高中教育□5—特殊教育□6—其他，如成果內(nèi)容涉及上述兩個及以上階段或領(lǐng)域，或涉及基礎(chǔ)教育與其他教育的銜接等（二）在下列所屬改革與實踐探索領(lǐng)域中打“√”（限選一項）□01—幼兒園保育教育□02—幼兒園環(huán)境創(chuàng)設(shè)與資源利用□03—幼兒園教育評價□04—幼兒園教學(xué)研究與指導(dǎo)□05—幼兒家庭教育指導(dǎo)□06—中小學(xué)課程開發(fā)與實施□07—中小學(xué)教學(xué)方式、組織形式改革□08—中小學(xué)教學(xué)評價改革□09—中小學(xué)教育技術(shù)教學(xué)應(yīng)用與資源建設(shè)□10—中小學(xué)教學(xué)研究□11—中小學(xué)教育教學(xué)綜合改革□12—特殊教育教學(xué)改革研究□13—其它（三）在下列所屬學(xué)科或具體的實踐探索領(lǐng)域中打“√”（限選一項）□01—幼兒發(fā)展觀察分析與指導(dǎo)□02—幼兒學(xué)習(xí)與發(fā)展領(lǐng)域研究與實踐□03—幼兒園教育活動適宜性與有效性研究□04—幼兒園一日生活組織與指導(dǎo)□05—幼兒游戲研究與實踐□06—區(qū)域活動創(chuàng)設(shè)與幼兒發(fā)展的適宜性□07—幼兒園社區(qū)教育資源的研究與利用□08—幼兒發(fā)展評價□09—幼兒教師專業(yè)發(fā)展評價□10—幼兒園保育教育質(zhì)量評價□11—園本教研與教師專業(yè)化發(fā)展□12—學(xué)前教育區(qū)域教研機制與教研網(wǎng)絡(luò)建設(shè)□13—面向家庭與社區(qū)的學(xué)前家庭教育指導(dǎo)□14—公益性0-6歲早期教育服務(wù)模式探索□15—中小學(xué)德育課程與教學(xué)（含義務(wù)教育階段道德與法治、高中思想政治等）□16—綜合實踐活動（含考察探究、社會服務(wù)、設(shè)計制作、職業(yè)體驗等）□17—語文教育□18—數(shù)學(xué)教育□19—外語教育□20—歷史教育、歷史與社會教育□21—地理教育□22—生物教育□23—物理教育□24—化學(xué)教育□25—科學(xué)教育□26—技術(shù)（含勞技）教育□27—藝術(shù)教育（含音樂、美術(shù)）□28—體育與健康教育□29—地方課程開發(fā)與實施□30—學(xué)校課程開發(fā)與實施□31—以地方課程、學(xué)校課程方式實施的理想信念教育、社會主義核心價值觀教育、中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化教育、生態(tài)文明教育、心理健康教育、勞動教育等□32—中小學(xué)教學(xué)方式、教學(xué)組織形式改革□33—中小學(xué)教育技術(shù)教學(xué)應(yīng)用與資源建設(shè)□34—中小學(xué)教育教學(xué)裝備應(yīng)用與學(xué)習(xí)環(huán)境建設(shè)□35—中小學(xué)實驗教學(xué)組織、實施、評價等研究□36—中小學(xué)教學(xué)評價改革□37—中小學(xué)生綜合素質(zhì)評價研究□38—中小學(xué)教學(xué)研究機制、方式改革□39—關(guān)于小學(xué)課程、教學(xué)、評價與管理等方面的綜合改革□40—關(guān)于中學(xué)課程、教學(xué)、評價與管理等方面的綜合改革□41—關(guān)于中小學(xué)課程、教學(xué)、評價與管理等方面的綜合改革（跨不同學(xué)段）□42—特殊教育學(xué)校課程開發(fā)與實施□43—特殊教育學(xué)校教學(xué)和殘疾學(xué)生隨班就讀教學(xué)改革□44—特殊教育課程資源建設(shè)與應(yīng)用□45—特殊教育與康復(fù)結(jié)合的設(shè)計與實施□46—殘疾兒童發(fā)展與教育評價改革□47—其它（四）在下列成果申報者類別中打“√”（限選一項）□1—以個人名義申報□2—以單位名義申報（五）是否獲得過自治區(qū)級以上教學(xué)成果獎（或教學(xué)成果等次）（打“√”）□1—否□2—是□2.1—成果內(nèi)容獲得過基礎(chǔ)教育國家級教學(xué)成果獎□2.2—成果內(nèi)容獲得過基礎(chǔ)教育自治區(qū)級教學(xué)成果獎（教學(xué)成果等次）□2.2—成果持有者（或持有者中）獲得過基礎(chǔ)教育國家級教學(xué)成果獎□2.3—成果持有者（或持有者中）獲得過基礎(chǔ)教育自治區(qū)級教學(xué)成果獎（教學(xué)成果等次）（若勾“否”，無需填寫申請表第六部分；若勾“是”，需填寫第六部分。）

二、成果簡介成果名稱成果研究起止時間起始：年月完成：年月關(guān)鍵詞（3-5個）：1.成果概要（500字以內(nèi)）2.解決的主要問題、解決問題的過程與方法（800字以內(nèi)）3．成果創(chuàng)新點（500字以內(nèi)）三、成果應(yīng)用及效果（800字以內(nèi)）在本單位實踐檢驗時間年月開始至年月結(jié)束

如果除本單位之外，有其他推廣應(yīng)用的單位，請選擇3個以內(nèi)的實踐檢驗單位，填寫下表。第1個實踐檢驗單位情況地區(qū)或?qū)W校名稱實踐檢驗時間年月開始至年月結(jié)束承擔(dān)任務(wù)實踐效果（400字以內(nèi)）實踐檢驗單位（公章）：年月日

第2個實踐檢驗單位情況地區(qū)或?qū)W校名稱實踐檢驗時間年月開始至年月結(jié)束承擔(dān)任務(wù)實踐效果（400字以內(nèi)）實踐檢驗單位（公章）：年月日

第3個實踐檢驗單位情況地區(qū)或?qū)W校名稱實踐檢驗時間年月開始至年月結(jié)束承擔(dān)任務(wù)實踐效果（400字以內(nèi)）實踐檢驗單位（公章）：年月日

四、成果曾獲獎勵情況（限填3項）時間成果名稱獎項名稱獲獎等級頒獎部門五、成果持有者情況（一）以個人名義申報的填寫下表（以單位名義申報的不填寫）1.主持人情況姓名性別出生年月年月最后學(xué)歷參加工作時間年月教齡職務(wù)職稱聯(lián)系電話工作單位電子信箱現(xiàn)從事工作及專長郵政編碼通訊地址主要貢獻（200字以內(nèi)）本人簽名：年月日2.其他成果持有人情況（原則上不超過9人）序號姓名工作單位承擔(dān)任務(wù)及實際貢獻本人簽字（二）以單位名義申報的填寫下表（一般不超過3個單位）1.主持單位情況單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼主要貢獻（200字以內(nèi)）單位蓋章年月日

2.其它持有單位情況（一）單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼主要貢獻（200字以內(nèi)）單位蓋章年月日其它持有單位情況（二）單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼主要貢獻（200字以內(nèi)）單位蓋章年月日已經(jīng)獲得過自治區(qū)級以上基礎(chǔ)教育教學(xué)成果獎的，填寫下表成果內(nèi)容已經(jīng)獲得過基礎(chǔ)教育自治區(qū)級以上教學(xué)成果獎的，請?zhí)顚懺摮晒诶碚摻浜蛯嵺`研究中新的重大突破；成果持有者、成果持有單位曾有其他教學(xué)成果獲得基礎(chǔ)教育自治區(qū)級以上教學(xué)成果獎的，請說明本次成果和曾獲獎成果的異同。七、單位審核意見主持人所在單位審核意見單位公章年月日八、推薦意見設(shè)區(qū)市教育行政部門、高等學(xué)?；騾^(qū)直單位推薦意見推薦單位公章年月日—PAGE3—九、自治區(qū)評審意見（一）評審專家組意見評審專家組組長簽字：年月日（二）評委會評審意見評審委員會主任委員簽字：年月日

十、附錄（一）成果報告。成果報告需反映成果主要內(nèi)容和實踐探索（包括檢驗）過程。成果的問題提出要既立意高遠又關(guān)注具體問題；原因分析要能結(jié)合理論探尋問題深層次的教學(xué)問題；問題解決要能結(jié)合問題形成原因構(gòu)建教改模式，注重對模式的實踐檢驗和可操作性。通過加強問題、原因、對策三個部分的邏輯銜接，使教學(xué)成果呈現(xiàn)系統(tǒng)性，努力將學(xué)校具體改革措施的特殊性轉(zhuǎn)化為可廣泛推廣的一般性。參照以下要點撰寫，不超過