中小學(xué)心理健康教育名師工作室申報(bào)書(shū)

—PAGE8——PAGE9—中小學(xué)心理健康教育名師工作室申報(bào)書(shū)申報(bào)學(xué)校（單位）：__________申報(bào)人：_________________聯(lián)系電話：_________________2024年10月

一、工作室主持人基本情況姓名性別附照片出生年月民族政治面貌籍貫學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專(zhuān)業(yè)獲得注冊(cè)心理咨詢(xún)師時(shí)間工作單位及職務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)手機(jī)號(hào)主要特長(zhǎng)或研究方向通信地址工作經(jīng)歷（包括工作單位和職務(wù),從事心理健康教育工作等相關(guān)情況)學(xué)術(shù)情況（包括主持的課題或第一作者的論文、著作等，每類(lèi)不超過(guò)5項(xiàng)，總數(shù)不超過(guò)10項(xiàng)，需另附證明材料）參照格式：序號(hào)+論文（論著名）+刊物名（論著出版社名）+刊發(fā)（論著印刷）時(shí)間。如某論文或論著獲獎(jiǎng)，請(qǐng)?jiān)谄浜笥美ㄌ?hào)備注獲獎(jiǎng)等級(jí)和發(fā)獎(jiǎng)單位。不便列表，也可以用文字描述。

二、工作室成員基本情況2-1工作室成員（不含主持人，15—30人）姓名工作單位職務(wù)/職稱(chēng)年齡主要研究領(lǐng)域承擔(dān)工作2-2工作室指導(dǎo)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（行政部門(mén)、教研機(jī)構(gòu)和高校，3—5人）專(zhuān)家姓名工作單位職務(wù)/職稱(chēng)聯(lián)系電話

三、工作室及所在單位基本信息3-1概況所在單位類(lèi)型單位屬性工作室主要研究方向師資配備心理健康專(zhuān)職教師名、兼職教師名校本課程心理健康教育校本課程有：課程開(kāi)設(shè)□心理健教育課程是否列入課程表，每班每?jī)芍苄睦斫】到逃n課時(shí)，心理輔導(dǎo)室每周開(kāi)放小時(shí)場(chǎng)地辦公接待區(qū)m2、個(gè)輔室m2、團(tuán)輔室m2、心理測(cè)量區(qū)m2、放松室m2、自動(dòng)自助活動(dòng)區(qū)m2、其他拓展區(qū)域m2常規(guī)建設(shè)設(shè)施設(shè)備：□辦公桌椅□文件柜□計(jì)算機(jī)□打印機(jī)□沙發(fā)□茶幾□沙盤(pán)□團(tuán)體心理輔導(dǎo)箱（活動(dòng)道具）□音響□活動(dòng)桌椅□掛圖□軟木板□涂鴉板□音樂(lè)放松椅制度建設(shè)：□工作室使用及管理制度□輔導(dǎo)人員工作職責(zé)□工作室值班制度□輔導(dǎo)預(yù)約制度□輔導(dǎo)反饋制度□輔導(dǎo)檔案建立與保管制度□心理危機(jī)干預(yù)和轉(zhuǎn)介機(jī)制經(jīng)費(fèi)來(lái)源：□心理健康教育經(jīng)費(fèi)是否納入單位年度預(yù)算，年生均經(jīng)費(fèi)_____元1.單位類(lèi)型為：小學(xué)、初級(jí)中學(xué)、完全中學(xué)、高級(jí)中學(xué)、九年一貫制學(xué)校、十二年一貫制學(xué)校、教研機(jī)構(gòu)。2.單位屬性為：公辦、民辦。3-2申報(bào)優(yōu)勢(shì)（300字以?xún)?nèi)）簡(jiǎn)述申報(bào)工作室的優(yōu)勢(shì)3-3研究基礎(chǔ)與經(jīng)驗(yàn)（500字以?xún)?nèi)）簡(jiǎn)述在心理健康校本課程建設(shè)方面已取得的成果、經(jīng)驗(yàn)及影響

3-4工作室建設(shè)三年規(guī)劃（2500字以?xún)?nèi)）（包含建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)內(nèi)容、實(shí)施計(jì)劃、特色及創(chuàng)新之處、預(yù)期建設(shè)成果等內(nèi)容）4.經(jīng)費(fèi)預(yù)算4-1資金來(lái)源1.申請(qǐng)自治區(qū)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)2.市縣配套建設(shè)經(jīng)費(fèi)3.單位擬投建設(shè)經(jīng)費(fèi)4.其他經(jīng)費(fèi)4-2資金使用支出科目金額（元）計(jì)算根據(jù)及理由

4—3本人所在單位（部門(mén)）推薦意見(jiàn)蓋章年月日4—4縣（市、區(qū)）教育局推薦意見(jiàn)（市直屬學(xué)校可不填此項(xiàng)）蓋章年月日4—5設(shè)區(qū)市教育局推薦意見(jiàn)蓋章年月日中小學(xué)心理健康教育名師工作室申報(bào)匯總表設(shè)區(qū)市：_______________填表人：聯(lián)系電話：序號(hào)所在單位名稱(chēng)單位類(lèi)型單位屬性工作室主持人姓名工作室主持人聯(lián)