骨外科學-運動系統(tǒng)理學檢查法

骨外科學--運動系統(tǒng)理學檢查法一、檢查原則★1．順序：按視、觸、動、量順序進行。先查健側(cè)，后查患側(cè)。2．局部顯露范圍：至少應顯露整個患側(cè)肢體，必要時應顯露整個身體，包括站立、直坐、仰臥和俯臥位。3．應從病人自己運動開始，然后由醫(yī)生做進一步檢查，以免因被動檢查而引起疼痛和痙攣而影響進一步檢查。二、檢查的內(nèi)容和方法視診觀察受患部位與對側(cè)相應部位的對稱性和活動度觸診需將患部處于松弛位，盡量減少肌肉痙攣對檢查的障礙動診若主動活動受限而被動活動正常，可能為神經(jīng)性麻痹、肌腱斷裂等；若主動和被動活動均受限，表明為關節(jié)內(nèi)或關節(jié)內(nèi)、外同時病損，如纖維性或骨性強直量診①肢體長度的測量：測量時患肢和健肢必須放在同一個位置②肢體周徑的測量：兩側(cè)應在同一水平部位進行測量，卷尺的拉力應適中③關節(jié)運動幅度的測垃：首先應認識關節(jié)的休息位（非檢查時關節(jié)所處于的中和位），然后以關節(jié)中和位為00，據(jù)此測量各方向的活動量④肌力的測量：進行關節(jié)運動引力和阻力，可將肌力分為6級⑤感覺消失區(qū)的測定：應區(qū)分觸覺、痛覺、深感覺和位置覺，并用不同的標記畫在人體素描圖上腱反射檢查常用的有膝反射(L2-L4)、踝反射(L5-S1)、肱二頭肌反射(C6-C7，)、肱橈肌反射（C7-T1）；深反射有腹壁反射上方（T7一T8），中方（T9-T10），下方(T11-T12)三、各關節(jié)檢查法★1．肘關節(jié)檢查法2．肩關節(jié)檢查法視診注意鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和肱骨外上髁之間的關系，以確認肘關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)：當屈肘至900時，三點呈等邊三角；在完全伸直時，三點呈一直線。前臂伸直于完全旋前位時，上臂與前臂星一直線；當旋后伸直時，可見100-150外翻角，稱為“提攜角”，以便在攜物時可不撞及同側(cè)大腿。此外，應注意橈骨頭的形狀和位置肩呈圓弧形，脫位后可變?yōu)榉叫?，故稱“方肩”觸診當肘屈至90o時，旋轉(zhuǎn)前臂，可在肱骨外上髁下感到橈骨頭旋動。在肘后，可觸及肱骨外上髁、肱骨內(nèi)上髁和鷹嘴突應明確盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。肩胛骨的喙突端、肩峰端與肱骨大結(jié)節(jié)形成正常的“肩三角”，可用以檢查肩關節(jié)的正常關系。若有骨折或脫位，“肩三角”即呈異常動診完全伸直位，即中和位，為Oo；屈曲135o-15o：過伸10o。旋轉(zhuǎn)檢查時，肘關節(jié)貼住身體，肘部保持于90o位，旋前（內(nèi)旋）80o-90o，旋后（外旋）80o-90o鑒別是盂肱關節(jié)單獨活動，還是整個肩關節(jié)的聯(lián)合活動，因即使盂肱關節(jié)已僵硬，但其他三個關節(jié)也可代償活動，肩關節(jié)活動的檢查可按以下六個順序進行：(1)將上臂向前舉起至70o-90o位，肩胛帶旋轉(zhuǎn)150o-170o時，可有最大的上舉，然后向后伸至40o(2)將上臂外展至80o-90o位，可有最大的上舉，后上臂越至軀干前內(nèi)收20o-40o(3)外旋160o-180o位，上臂可上舉(4)上臂于90o外展位時，可前屈至135o，后伸至45o(5)上臂緊貼胸壁，可內(nèi)旋70o，外旋45o(6)上臂于外展900位，可內(nèi)旋70o，外旋60o-80o量診全伸直時，前臂旋后，可測量上臂軸線與前臂軸線所形成的“提攜角”度數(shù)，兩側(cè)比較手放在身后，可測量橈骨莖突至C7棘突的距離，兩側(cè)可進行比較，這是測量上肢全長的方法。肩關節(jié)脫位時可測量肩峰至肱骨外上髁的距離，脫位側(cè)將縮短3．手和手指檢查法4．腕關節(jié)檢查法視診應注意內(nèi)在肌有無萎縮，手和手指是否偏離正常軸線。手背的形態(tài)，是否有腫脹和靜脈消失，以及肌腱的輪廓和指甲的形狀。手的休息位又如握筆姿勢，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指腹觸及示指末節(jié)的橈側(cè)。手伸直時，拇指掌部與手掌呈直角。中指最長，也稱長指解剖標記有拇長展肌腱和拇短伸肌腱與拇長伸肌腱之間的正常凹陷，稱為“鼻煙窩”；以及尺骨頭的向背側(cè)的正常隆突。應觀察有無異常橈偏或尺偏，以及過度的橈骨莖突或尺骨隆突。腕關節(jié)功能位呈20o-25o，背伸35o-60o．尺側(cè)偏屈35o-60o觸診掌骨和指骨可在背側(cè)摸清全長，注意是否有壓痛及軸向叩痛查橈骨莖突、尺骨頭、“鼻煙窩”和下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定度動診手指各關節(jié)完全伸直，即中和位，為0o。(1)拇指：第一掌指關節(jié)掌屈20。，后伸500；指間關節(jié)屈曲90

o，后伸0o；外展（腕掌關節(jié)）30o-40o，內(nèi)收0o；對掌：拇指的旋轉(zhuǎn)度使其遠節(jié)指骨能接觸第五指的皮膚為標準(2)其他手指：掌指關節(jié)屈曲80o-90o，過伸Oo-20o；近側(cè)指間關節(jié)屈曲90o-100o，后伸0o；遠側(cè)指間關節(jié)屈曲70o-90o．后伸0o①外展：以第三指為軸心，遠離第三指為外展，測量各指端與第三指端的距離，為各指的外展度②內(nèi)收：以第三指為軸心，靠攏第三指為內(nèi)收，測量其靠攏強度（掌側(cè)骨間肌肌力）全伸直位為，掌屈500-600，背伸350一600，橈偏250-300，尺偏300—400。兩腕活動相比時，可將兩掌合攏，觀察腕的伸直度；將兩手背合攏，觀察腕的屈曲度量診除測世各指的長度外，主要是測量在活動時，特別是在握拳時，手和手指的握力。在測量各關節(jié)活動度時，應限制上、下關節(jié)的運動，才不會干擾檢查關節(jié)的活動。手指的活動應逐一關節(jié)分別檢查，以明確病變的部位和程度橈骨莖突應比尺骨莖突低1.5cm，其連線與第三掌骨垂直的軸線呈100一150。橈骨縱軸與第一掌骨縱軸應平行，如此可形成正常的腕尺偏5．脊柱檢查法視診于站立位，脊柱有四個生理彎曲，以保持人體平衡。髂后上棘和髂前上棘的連線在橫切面上，可顯示骨盆向前傾斜50-100。兩下肢等長和對稱時，脊柱豎直。自C7棘突下垂一線或一桿，應經(jīng)臀溝、兩膝后側(cè)正中，直至兩足后跟之間；脊柱任何節(jié)段偏離這一垂線，表明有側(cè)偏。從側(cè)位望診，四個生理彎曲的增大或消失，均說明脊柱或相關肌有異常。觀察兩側(cè)椎旁肌有無痙攣。向前和向后彎腰時，觀察脊柱活動有否受限、是否對稱，流線型節(jié)奏性活動是否保持節(jié)律性；若有異常，應進一步核查其原因觸診在棘突和棘突旁自上而下逐節(jié)觸摸和叩擊，注意有否痙攣和壓痛，是否伴有反射痛。在腰肌外側(cè)觸摸深部橫突，有無壓痛。往下觸摸骶髂關節(jié)，有無壓痛和叩擊痛；特別在牽伸髖關節(jié)，即牽拉髂腰肌時，同側(cè)骶髂關節(jié)有否疼痛（Mennell征）。病人跳起足跟著地時，或用力自頭頂向下按壓，或加壓雙肩Ht，脊柱有否疼痛或疼痛加重動診C，至尾骨尖呈一直線，頭部豎直為脊柱的中和位，即00。前屈350-45。；后伸350-450；兩側(cè)彎曲各450；兩側(cè)旋轉(zhuǎn)各600-800。腰椎活動弧度：前屈900；后伸300；側(cè)彎各200-300；側(cè)旋各300量診頭于豎直位，自頦至胸骨頸靜脈切跡，測量頸的長度。將頭向上牽伸，觀察胸椎后凸的活動性。在前屈與后伸時，測量C7和T12棘突之間的距離；正常時，前屈距離比后伸增加4-6cm。于站立位，腰椎前屈時，兩膝伸直，測量指尖與地面之間的距離，可作為整個脊柱關節(jié)功能的測試指標，同時也可測量C7與S1棘突之間的距離。測量在前屈時脊柱長度增加的程度，一般增加15cm;有時可用此活動測量來查明下背痛的真?zhèn)涡裕禾摷傧卤惩磿r，脊柱長度增加仍存在，說明沒有減少運動范圍的器質(zhì)性病變因素特殊試驗(1)腰骶關節(jié)過伸試驗(2)髖關節(jié)過伸試驗(3)拾物試驗(4)斜扳試驗(5)骶髂關節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗（Gaenslen征）(6)直腿抬高試驗及其加強試驗6．膝關節(jié)檢查法7．髖關節(jié)檢查法視診膝于伸直位時，髕骨兩側(cè)可有輕度凹陷；若有積液或滑膜增厚，則凹陷消失。股四頭肌萎縮是下肢廢用時最早出現(xiàn)的體征，可用周徑測量以了解其萎縮程度。在正常狀態(tài)，兩膝的股骨內(nèi)髁和兩側(cè)的脛骨內(nèi)髁于伸直時相接觸。若兩側(cè)股骨內(nèi)髁分開，則為膝內(nèi)翻；若兩側(cè)脛骨內(nèi)髁分開，則為膝外翻。所以膝內(nèi)、外翻是指遠側(cè)下肢的指向充分顯露雙側(cè)髖關節(jié)，對比髖的前、后和側(cè)方，有無畸形和腫脹，肢體有無長短，肌有無萎縮。同時檢查病人的站立姿勢和步態(tài)。觀察股骨大轉(zhuǎn)子的高度，臀部、膝和足的位置觸診常用的檢查方法有浮髕試驗。在仰臥位，膝伸直，用一手擠壓髕上囊，向遠側(cè)推動，使髕上囊的液體集中至關節(jié)腔內(nèi)；另一手的示、中指將髕骨向下彈動。若發(fā)現(xiàn)髕骨可在股骨髁上下浮沉跳動，即為陽性。關節(jié)內(nèi)積液太多時，反可阻礙髕骨下沉；而液體過少時髕骨又不能上?。恢挥兄械攘糠e液，浮髕試驗才呈陽性檢查壓痛點，是否有腫脹和肌痙攣，特別是股內(nèi)收肌痙攣，為髖關節(jié)疾病的早期表現(xiàn)動診順序為先檢查膝前方，如股四頭肌、髕骨、髕腱和脛骨結(jié)節(jié)的關系；然后在俯臥位檢查膝關節(jié)后方；在屈曲位檢查胴窩、外側(cè)的股二頭肌腱、內(nèi)側(cè)的半恥肌腱與半膜肌腱有否壓痛和攣縮下肢伸直，髕骨向上，即中和位，為00。屈曲1300—1500；后伸100-150；外展300-450；內(nèi)收（髖于微屈曲位時）200一300。于俯臥位內(nèi)旋400一500；外旋300-400。于仰臥位內(nèi)旋300—450：外旋400-500。在檢查外展、內(nèi)收和外旋、內(nèi)旋時，應保持骨盆穩(wěn)定，表現(xiàn)為髂嵴于同一水平位上，從而消除腰椎的側(cè)彎來代償髖關節(jié)的活動。常用的動診有“4”字試驗和'niomas試驗?！?”字試驗主要檢查髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)是否受到限制，說明是否有髖關節(jié)內(nèi)病變或股內(nèi)收肌痙攣；Thomas試驗是測試髖的屈曲畸形量診膝關節(jié)伸直位為中和位，即O0。膝屈曲1200一1500;過伸50一100。在完全伸直位，無側(cè)向活動；隨著膝屈曲度的增加，可增加側(cè)向活動和旋轉(zhuǎn)活動。膝關節(jié)在伸直結(jié)束前數(shù)度內(nèi)，產(chǎn)生外旋交鎖，使膝于完全伸直位得到穩(wěn)定。從完全伸直開始屈曲時，膝出現(xiàn)內(nèi)旋，使膝解鎖下肢長度和周徑的測量是顯示兩髖不對稱的主要方法。兩下肢必須置于對稱位，骨盆應放在同一水平位，兩側(cè)髂蝽應在同一橫面上，可測量下肢的相對長度和真實長度。若一側(cè)出現(xiàn)畸形，健側(cè)應置于相同狀態(tài)，如此所測量長度的比較才有可靠性。對稱的周徑測量可了解肌肉的萎縮程度：①Shoemaker髂轉(zhuǎn)線；②Nelaton髂坐線；③Bryant三角進行核查。均需兩側(cè)對比8．踝關節(jié)和足部檢查法視診步態(tài)檢查時應包括距骨下關節(jié)、跗骨間關節(jié)、趾關節(jié)在內(nèi)觸診最重要的是檢查足背動脈：一般可在足背第一、二跖骨之間捫及其搏動動診足外緣與小腿垂直為中和位，即00。背屈200一300；跖屈400-500；距骨下關節(jié)的內(nèi)翻300，外翻300-350。跖趾關節(jié)在足與地面平行時為中和位，即00。背屈300-400；跖屈300-400量診內(nèi)、外踝之問的距離為踝寬度四、神經(jīng)檢查法1．上肢神經(jīng)檢查法解剖路徑損傷表現(xiàn)撓神經(jīng)發(fā)自臂叢后束，在腋神經(jīng)后側(cè)，斜向下外方，繞過肱骨后方，自上臂外前方至肘部，分為淺支和深支（骨間背側(cè)神經(jīng)）可以在以下四個部位發(fā)生損傷：①橈骨莖突處損傷，引起第一、二掌骨背側(cè)之間的皮膚感覺消失②肘部分支以下?lián)p傷，引起拇指掌指關節(jié)和指間關節(jié)以及其他四指的掌指關節(jié)不能伸直，拇指不能外展，前臂旋后障礙，但無垂腕畸形③肱骨干中l(wèi)/3處損傷，除①②表現(xiàn)外尚可發(fā)生垂腕，并有肱橈肌癱瘓④腋部損傷，除①②③表現(xiàn)外尚有肱三頭肌癱瘓，通過感覺與活動檢查，可了解損傷部位正中神經(jīng)由臂叢的內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束組成，自上臂內(nèi)側(cè)向下至肘前方，進入前臂。損傷多發(fā)生于肘部和腕部，主要表現(xiàn)為損傷后，不能用拇指和示指撿起一根細針。感覺分布為第1-3指和第4指橈側(cè)掌面皮膚和相應手掌皮膚①新鮮損傷：檢查以測試拇短展肌的功能為主。對肘窩以上的損傷病例，較明顯的癥狀是示指缺乏屈曲功能②陳舊性損傷：表現(xiàn)為大魚際肌明顯萎縮。肘以上損傷病例表現(xiàn)為示指喪失屈曲功能、肌肉萎縮、指甲彎曲(3)尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在上臂無分支；在前臂支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的尺側(cè)半及手的小魚際肌群，第3、4蚓狀肌，所有骨間肌、拇內(nèi)收肌和部分拇短屈肌。尺神經(jīng)的功能以支配手的精細活動為主。感覺分布為第5和第4手指的掌面和背面尺側(cè)①新鮮損傷：失去使用拇內(nèi)收肌的收縮以夾物于伸直位的拇指與示指之間等功能，只能借助拇指的屈曲來夾物，也即是依靠正中神經(jīng)支配的拇長屈肌收縮以代償尺神經(jīng)支配的已癱瘓的拇內(nèi)收肌，這是Froment征陽性的機制②陳舊性損傷：小指與環(huán)指的指間關節(jié)屈曲而不能伸直，呈現(xiàn)“爪形手”；骨間肌和拇內(nèi)收肌有明顯萎縮2．脊髓損傷檢查法視診在不搬動病人的情況下，移除衣物，觀察呼吸運動。若胸腹聯(lián)合呼吸運動消失或腹式呼吸反常，應考慮頸髓損傷；若僅有胸式呼吸而無腹式呼吸，則為胸倘中部以下?lián)p傷。上頸髓損傷顯示上肢完全癱瘓；下頸髓損傷則顯示上肢屈肘位癱瘓。脊髓損傷是很復雜的神經(jīng)損傷綜合征，根據(jù)胸腹部肌的活動和呼吸情況可了解神經(jīng)損傷的部位觸診檢查軀干和肢體的觸覺、痛覺，以明確感覺消失平面，并做好記錄，以便與之后的檢查進行比較。此外不能疏忽對會陰部的檢查：有無尿潴留，指診了解肛管括約肌的收縮力。需要對整個脊椎棘突和棘突旁以及橫突進行深觸診，了解后凸畸形、側(cè)彎畸形、壓痛動診檢查肢體肌力、腱反射、提睪反射和肛管反射可以了解損傷水平。用手指擠壓陰莖頭或陰蒂，而發(fā)生球海綿體和肛管括約肌收縮者，即為陽性，可提示脊髓休克已結(jié)束量診感覺檢查先自上而下、然后自下而上測試和確認感覺消失的平面，往往可發(fā)現(xiàn)平面有重疊現(xiàn)象，但一般以自上而下檢查作為標準3．下肢神經(jīng)檢查法腓總神經(jīng)損傷主要畸形為足下垂和足內(nèi)翻，不能背屈、外翻，小腿外側(cè)和足背皮膚感覺消失脛神經(jīng)損傷主要畸形為足趾背屈，踝關節(jié)不能跖屈，足底皮膚感覺消失4．腱反射肱二頭肌腱反射肘屈曲于900位，旋前并置于