024.《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識（2023年版）》解讀

中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識（2023年版）演講人目錄01.HUA定義07.結(jié)語03.HUA系統(tǒng)性損害的機(jī)制05.HUA和痛風(fēng)的防治02.HUA流行病學(xué)04.HUA和痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)及診斷06.多學(xué)科聯(lián)合診療中國高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。共識在《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》（2017版）基礎(chǔ)上，由風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿、營養(yǎng)、兒科、老年、藥學(xué)、影像、血液腫瘤、呼吸、重癥、中醫(yī)學(xué)和病理共16個(gè)學(xué)科專家共同更新、修訂而成，旨在持續(xù)推動全國各相關(guān)學(xué)科對HUA相關(guān)疾病的認(rèn)識，規(guī)范和指導(dǎo)其臨床實(shí)踐，改善患者預(yù)后，為相關(guān)學(xué)科的各級臨床醫(yī)師提供參考。我們今天一起分享學(xué)習(xí)！01HUA定義HUA定義高尿酸血癥是指成人在正常嘌呤飲食情況下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超過420μmol/L。非絕經(jīng)期女性>360mol/L，即為高尿酸血癥。02HUA流行病學(xué)HUA流行病學(xué)隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，我國高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的患病率也逐年增高，并呈年輕化趨勢，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球痛風(fēng)發(fā)病率在1%-6.8%之間，高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢。Frost&Sullivan預(yù)計(jì)全球高尿酸血癥及痛風(fēng)患病人數(shù)將在2030年達(dá)到14.2億人。在中國，痛風(fēng)是僅次于糖尿病的第二大最常見的代謝性疾病，考慮到中國未來的人口增長趨勢和患病率的升高，預(yù)計(jì)中國的高尿酸血癥及痛風(fēng)患病人數(shù)會在2030年達(dá)到2.4億人，2024年-2030年預(yù)計(jì)年復(fù)合增長率為3.3%。滕衛(wèi)平教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了中國高尿酸血癥和痛風(fēng)的系統(tǒng)分析。結(jié)果提示，中國高尿酸血癥發(fā)病率高達(dá)13.3%。痛風(fēng)的發(fā)病率，廣東則保持了北上廣深的傳奇并列榜首。HUA流行病學(xué)血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習(xí)慣、藥物、環(huán)境等多種因素影響，近年來HUA患病率呈現(xiàn)增長趨勢，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)陸，患病率較前呈年輕化趨勢［3］。2018—2019年中國慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，我國成人居民HUA患病率為14.0%，男性與女性患病率分別為24.5%和3.6%，患病高峰年齡段為：男性18~29歲、30~39歲及≥70歲（患病率分別為32.3%、28.4%、19.5%）；女性18~29歲、60~69歲及≥70歲（患病率分別為4.2%、4.4%、8.0%）［4］。03HUA系統(tǒng)性損害的機(jī)制HUA系統(tǒng)性損害的機(jī)制尿酸由飲食攝入（約20%）和體內(nèi)分解（約80%）的嘌呤化合物經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生，約2/3通過腎臟，1/3通過消化道排泄［5-6］。尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過、近端腎小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分從尿液中排出［7］。正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，凡導(dǎo)致尿酸生成過多和（或）排泄減少的因素均可導(dǎo)致HUA（附錄A）［5］。正常情況下，人體血液中尿酸的飽和濃度為420μmol/L，當(dāng)血尿酸超過飽和濃度，單鈉尿酸鹽（monosodiumurate，MSU）晶體析出可直接黏附、沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織、腎組織和血管等部位，趨化巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞；細(xì)胞與晶體相互作用后釋放致炎癥因子［如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6等］以及基質(zhì)金屬蛋白酶9、水解酶等，引起關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、腎臟以及血管壁等急慢性炎癥損傷，導(dǎo)致心、腦、腎等多器官損害［8-10］。04HUA和痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)及診斷HUA正常嘌呤飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可診斷HUA。除特發(fā)性血尿酸升高之外，血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、先天性代謝異常、中毒、藥物等因素也可引起血尿酸水平升高（附錄A和B）。痛風(fēng)HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸鹽性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)，也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)，本共識痛風(fēng)均指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。HUA患者突發(fā)足第一跖趾、踝、足背、膝等單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，長期反復(fù)發(fā)作可逐漸累及上肢關(guān)節(jié)，可伴有痛風(fēng)石形成。根據(jù)病程可將痛風(fēng)分為4期，分別為：（1）無癥狀HUA期；（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；（3）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；（4）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期［11］。痛風(fēng)2018年《歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EuropeanLeagueagainstRheumatism，EULAR）痛風(fēng)診斷專家建議》將高尿酸血癥分為無癥狀期和有癥狀期［12］。1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：中青年男性多見，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、足背、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，24h內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，多數(shù)在2周內(nèi)可完全自然緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長，發(fā)作間歇期縮短。痛風(fēng)2、痛風(fēng)石：未經(jīng)治療的患者常在首發(fā)癥狀10年后出現(xiàn)痛風(fēng)石，常出現(xiàn)于第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位。痛風(fēng)石可小如芝麻，也可大如雞蛋，擠壓后可破潰或形成瘺管，有白色豆腐渣樣排出物。3、關(guān)節(jié)液檢查：急性期關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)滑膜囊積液偏振光顯微鏡下可見負(fù)性雙折光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價(jià)值。圖片?4、關(guān)節(jié)超聲檢查：超聲檢查主要用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕等關(guān)節(jié)損害，動態(tài)評估降尿酸治療的療效［13-15］。特異性表現(xiàn)包括：（1）關(guān)節(jié)或肌腱內(nèi)的痛風(fēng)石樣沉積，表現(xiàn)為被低回聲邊界包圍的卵圓形點(diǎn)狀高回聲（云霧狀高回聲區(qū)）；（2）雙軌征：關(guān)節(jié)軟骨表面的線狀致密高回聲。非特異性表現(xiàn)包括：（1）關(guān)節(jié)積液，滑液中出現(xiàn)點(diǎn)狀高回聲（暴風(fēng)雪征）；（2）滑膜增厚，伴或不伴血流信號增多；（3）骨侵蝕。痛風(fēng)5、雙能CT：采用2種不同能量的X射線進(jìn)行掃描，將不同的組織成分以不同的顏色標(biāo)識，特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，顯示病灶周圍骨質(zhì)破壞等病理改變。可用于診斷、降尿酸療效評估和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床管理［16-18］。6、X線片：早期急性關(guān)節(jié)炎可見軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則。晚期可致關(guān)節(jié)間隙狹窄；痛風(fēng)石沉積者可見骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，骨質(zhì)邊緣可有骨質(zhì)增生反應(yīng)。診斷既往多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（附錄C），符合3項(xiàng)中任意1項(xiàng)即可分類為痛風(fēng)［19］。近年來，關(guān)節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（附錄D），診斷痛風(fēng)的靈敏度顯著提高［20-21］。痛風(fēng)1）附錄C1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)符合以下3項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1d內(nèi)達(dá)高峰；③單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；痛風(fēng)⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）；?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。2）附錄D2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)評估：痛風(fēng)第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評分體系）：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用），見表D1。05HUA和痛風(fēng)的防治HUA和痛風(fēng)的防治HUA患者確診后應(yīng)立即對患者進(jìn)行宣教及生活方式干預(yù)。根據(jù)患者的血尿酸水平及出現(xiàn)的臨床癥狀、體征，決定藥物起始治療的時(shí)機(jī)，并制定相應(yīng)的治療目標(biāo)，進(jìn)行綜合管理。一）疾病評估：規(guī)范的疾病評估有助于明確HUA的原因和病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，盡早給予多學(xué)科診療，改善患者預(yù)后。病史采集詳細(xì)詢問患者HUA的起病時(shí)間，痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)和頻率，既往治療；采集肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎病、泌尿系結(jié)石、心腦血管疾病等伴發(fā)疾病及治療狀況；每日能量攝入量、膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和偏好等；一級親屬是否患有HUA或痛風(fēng)；用藥史及藥物過敏史。體格檢查應(yīng)常規(guī)測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等，檢查患者關(guān)節(jié)，尤其是曾經(jīng)有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的部位有無紅腫、痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)畸形等。輔助檢查應(yīng)常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能（估算腎小球?yàn)V過率）、血脂、血糖。必要時(shí)可進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)以確定糖代謝狀況?？蛇M(jìn)行關(guān)節(jié)部位超聲、雙能CT、X線等檢查以評估關(guān)節(jié)部位的病變情況。有條件的情況下可進(jìn)行尿酸排泄率或排泄分?jǐn)?shù)、HLA-B*5801基因、關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)滑膜囊積液偏振光顯微鏡檢測等。疾病活動期和嚴(yán)重程度的評估根據(jù)患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查結(jié)果確定HUA的疾病分期。復(fù)診應(yīng)評估患者的依從性、療效、不良反應(yīng)，酌情調(diào)整治療方案。復(fù)診患者管理患者管理是HUA及痛風(fēng)防治的基礎(chǔ)，患者與醫(yī)師共同制定并執(zhí)行治療方案，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥、治療效果不佳時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或由專科醫(yī)師診治［22-23］。HUA患者管理（1）普及HUA相關(guān)常識；1（2）給予飲食、運(yùn)動等方面的健康指導(dǎo)，制定個(gè)體化的生活方式干預(yù)；2（3）篩查并預(yù)防痛風(fēng)及并發(fā)癥；3（4）與?？漆t(yī)師合作，多學(xué)科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物（附錄B）；4（5）藥物治療須長程控制，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，接受藥物治療的患者必須同時(shí)接受健康的生活方式干預(yù)。5痛風(fēng)患者管理?（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者首先遵循HUA管理原則；（2）醫(yī)師須告知患者生活中可能的誘發(fā)因素，提出預(yù)防措施，并制定個(gè)體化的急性發(fā)作時(shí)緊急處理方案；（3）處于急性痛風(fēng)發(fā)作期的患者，已接受降尿酸藥物治療者無須停藥，尚未開始降尿酸者可以在充分抗炎的基礎(chǔ)上立刻啟動藥物降尿酸治療，也可以在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后再考慮啟動藥物降尿酸治療［22］；（4）初始藥物降尿酸治療者應(yīng)酌情給予預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物。高危人群管理一級親屬患有HUA或痛風(fēng)者，久坐、高嘌呤高脂飲食等不良生活方式者，肥胖、代謝異常性疾?。ㄈ缣谴x異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等）、心腦血管疾?。廴绺哐獕?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?、心力衰竭（簡稱心衰）、卒中等］以及慢性腎臟?。ǘx及分期見附錄E）者均屬于高危人群，須建立定期篩查方案，普及HUA和痛風(fēng)醫(yī)學(xué)知識，提高防治意識，定期監(jiān)測血尿酸水平，盡早發(fā)現(xiàn)并診治HUA或痛風(fēng)。高危人群管理非藥物治療（1）提倡健康飲食，鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜、雞蛋，適量食用低脂、脫脂奶制品、富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚類、豆類及豆制品（腎功能不全者須在專科醫(yī)師指導(dǎo)下食用）［24］。限制動物性高嘌呤食物的攝入。飲食建議見表1。圖片?（2）心腎功能正常者須多飲水，維持每日尿量2000~3000mL?？娠嬘玫椭⒚撝Ｄ碳叭橹破?，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。（3）可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。（4）限制酒精攝入，禁飲啤酒、黃酒和烈酒。（5）肥胖患者建議以每月減重1.5~3.0kg的速度將體重控制在理想范圍（體質(zhì)量指數(shù)：18.5~23.9）。高危人群管理非藥物治療（6）鼓勵(lì)適量運(yùn)動。建議每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動［每次30min，每周5次，心率在（220-年齡）×（50%~70%）范圍內(nèi)］。應(yīng)避免劇烈運(yùn)動以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，運(yùn)動后及時(shí)補(bǔ)充水分。（7）戒煙，避免被動吸煙。高危人群管理藥物治療HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時(shí)采用藥物治療。藥物治療方案須遵循個(gè)體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理的原則，逐步調(diào)整劑量，避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。降尿酸治療目前我國臨床上常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩類，須根據(jù)病因、合并癥以及肝、腎功能狀況選擇藥物，并注意藥物的相互作用（見附錄F）。藥物治療起始時(shí)機(jī)和治療目標(biāo)見表2［22，25-29］。

降尿酸治療抑制尿酸生成藥物該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他。（1）別嘌醇：成人初始劑量50~100mg/d，每2~4周測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過eGFR［mL（/min1.73m2）］×1.5mg［30］。eGFR在15~59mL（/min1.73m2）的患者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15mL（/min1.73m2）患者禁用。別嘌醇可引起皮膚過敏反應(yīng)及肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎、重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松解癥等超敏反應(yīng)綜合征。降尿酸治療抑制尿酸生成藥物HLA-B*5801基因陽性、老年、大劑量起始應(yīng)用別嘌醇、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生超敏反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素。HLA-B*5801基因在中國（漢族）、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查［25，31-32］。（2）非布司他：新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20~40mg/d，2~4周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量80mg/d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕、中度腎功能不全［eGFR30~89mL（/min1.73m2）］患者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全［eGFR<30mL（/min1.73m2）］患者慎用。降尿酸治療抑制尿酸生成藥物不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等［33-34］。目前多項(xiàng)研究表明，非布司他對于心血管系統(tǒng)的影響尚無定論［35-37］。在合并心、腦血管疾病的高齡患者中，從小劑量起始，同時(shí)關(guān)注心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2）促尿酸排泄藥物1）苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（URAT1）及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9），抑制腎小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。苯溴馬隆的成人起始劑量為25~50mg/d，2~4周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，降尿酸治療抑制尿酸生成藥物eGFR20~60mL（/min1.73m2）患者推薦50mg/d［38］；eGFR<20mL（/min1.73m2）或尿酸性腎結(jié)石患者禁用。服用時(shí)須堿化尿液，將尿液pH值調(diào)整至6.2~6.9，心腎功能正常者維持尿量>2000mL/d。苯溴馬隆可能具有潛在的心血管保護(hù)作用［39-40］，其不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等［41-42］。降尿酸治療堿化尿液治療對于接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎結(jié)石患者，推薦將尿pH值維持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。（1）枸櫞酸鹽制劑包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鈉。枸櫞酸鹽是尿中最強(qiáng)的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物，同時(shí)可堿化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。枸櫞酸鉀劑量為1.08~2.16g/次，3次/d；枸櫞酸鉀緩釋片劑量為1.08~2.16g/次，3次/d；枸櫞酸氫鉀鈉劑量為7.5~10g/d，分3次服用；枸櫞酸鈉劑量為1~3g/次，4次/d，服用期間須監(jiān)測尿pH值以調(diào)整劑量。急性腎損傷或慢性腎衰竭［eGFR<30mL（/min1.73m2）］、嚴(yán)重酸-堿平衡失調(diào)及肝功能不全的患者禁用［43］。高鉀血癥時(shí)可選擇使用枸櫞酸鈉。降尿酸治療碳酸氫鈉適用于腎功能不全合并HUA和（或）痛風(fēng)患者。起始劑量0.5~2.0g/次口服，1~4次/d，與其他藥物相隔1~2h服用。主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，高鉀血癥時(shí)可選擇使用。降尿酸治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療急性發(fā)作期：治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作，越早治療效果越佳。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物。降尿酸治療秋水仙堿通過抑制白細(xì)胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應(yīng)發(fā)揮止痛作用。痛風(fēng)發(fā)作12h內(nèi)需盡早使用；36h后療效顯著降低，不作為首選藥物。起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，1~3次/d口服。使用細(xì)胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者（如環(huán)孢素A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙堿。秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值2倍時(shí)須停藥；腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須減量。eGFR35~49mL（/min1.73m2）時(shí)每日最大劑量0.5mg；eGFR10~34mL（/min1.73m2）時(shí)每次最大劑量0.5mg，隔日1次；eGFR<10mL（/min1.73m2）或透析患者禁用。秋水仙堿可引起骨髓抑制，使用時(shí)注意監(jiān)測血常規(guī)。降尿酸治療NSAIDs包括非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和COX-2選擇性抑制劑2種，若無禁忌證推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。非選擇性COX抑制劑存在消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等不良反應(yīng)，對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2選擇性抑制劑，其胃腸道不良反應(yīng)可降低50%；活動性消化道潰瘍和（或）出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍和（或）出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。COX-2選擇性抑制劑可能引起心血管事件的危險(xiǎn)性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中須監(jiān)測腎功能，慢性腎衰竭［eGFR<30mL（/min1.73m2）］未透析患者不建議使用。降尿酸治療糖皮質(zhì)激素研究表明，糖皮質(zhì)激素與口服NSAIDs治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效相似，不良反應(yīng)無顯著差異［41-42］?？诜娔崴?.5mg（/kgd），連續(xù)用藥5~10d后停藥，或者0.5mg（/kgd）用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d。不宜口服時(shí)可靜脈使用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病，預(yù)防水鈉潴留、感染、消化道不良反應(yīng)等，避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個(gè)大關(guān)節(jié)、全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。降尿酸治療其他治療秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素治療無效的難治性急性痛風(fēng)，或患者使用上述藥物有禁忌時(shí)，可考慮IL-1受體拮抗劑，包括阿那白滯素、利納西普、卡那單抗等。其中，卡那單抗被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于發(fā)作頻繁且對秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不耐受或療效不佳的痛風(fēng)患者，使用方法150mg/d單劑量皮下注射。另外，局部冰敷可作為輔助治療，協(xié)同改善癥狀。降尿酸治療聯(lián)合治療對于嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作患者［視覺模擬評分（VAS）≥7分，多關(guān)節(jié)受累或1個(gè)節(jié)受累］，可在抗炎癥藥物（秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素）中選擇2種聯(lián)合治療，聯(lián)合方案可以酌情選擇2種藥物足劑量，或1種藥物足量聯(lián)合1種藥物預(yù)防劑量。藥物的聯(lián)合方案推薦NSAIDs聯(lián)合秋水仙堿，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合秋水仙堿，任何1種藥物口服聯(lián)合糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射；不推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合NSAIDs口服，以防發(fā)生消化道不良反應(yīng)。初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防1）痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)血尿酸水平驟降易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)酌情使用藥物預(yù)防。2）首選小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5~1.0mg/d，輕度腎功能不全無須調(diào)整劑量，定期監(jiān)測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次口服或酌情遞減；重度腎功能不全或透析患者避免使用。3）秋水仙堿無效時(shí)采用NSAIDs，需關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)。4）對于伴有冠心病等慢性心血管疾病或慢性腎臟病患者，應(yīng)慎用NSAIDs。5）秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在禁忌時(shí)改用小劑量潑尼松（≤10mg/d），注意監(jiān)測和預(yù)防骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。6）預(yù)防治療維持3~6個(gè)月，根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況調(diào)整。初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防9）一旦發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)及時(shí)治療，且考慮后續(xù)預(yù)防用藥。038）無痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時(shí)不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。027）降尿酸藥物小劑量起始可以顯著降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。01痛風(fēng)石治療痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療，血尿酸降至<300μmol/L，維持6個(gè)月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小。對于痛風(fēng)石較大、壓迫神經(jīng)或痛風(fēng)石破潰、經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)治療，術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。痛風(fēng)石治療中醫(yī)中藥中醫(yī)藥干預(yù)本病強(qiáng)調(diào)養(yǎng)治并舉、病證結(jié)合、分期論治的原則。1、患者平素宜慎口節(jié)欲，避免飲酒或過食肥甘厚膩，同時(shí)通過運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)、調(diào)攝精神，起到防病治病作用。治療上，健脾泄?jié)峄鼍鶠榛局畏ǎ灤┲委熓冀K，常用藥物有薏苡仁、土茯苓、菝葜、萆薢、虎杖等［44］。2、癥情累及關(guān)節(jié)，突發(fā)紅腫灼痛者，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，核心證候?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)證，治以清熱利濕、消腫止痛，推薦方為四妙散或當(dāng)歸拈痛湯，常用藥物有黃柏、蒼術(shù)、車前子、茵陳、羌活等。3、若腫痛遷延反復(fù)、關(guān)節(jié)畸形，或伴痛風(fēng)石甚則破潰者，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期，常見證候有痰瘀痹阻證、脾虛濕熱證和脾腎虧虛證［45］。痛風(fēng)石治療中醫(yī)中藥1）痰瘀痹阻證治以化痰祛瘀、蠲痹通絡(luò)，推薦方為上中下通用痛風(fēng)方，常用藥物有威靈仙、天南星、姜黃、桂枝等；2）伴見痛風(fēng)石者，宜在化痰祛瘀基礎(chǔ)上加以軟堅(jiān)散結(jié)，常用藥物如皂角刺、半夏等。3）脾虛濕熱證治以益氣健脾，清熱利濕，推薦方為升陽益胃湯合宣痹湯，常用藥物有黃芪、茯苓、蠶砂等。4）脾腎虧虛證治以健脾益腎，推薦方為四君子湯合金匱腎氣丸，常用藥物有黨參、白術(shù)、山藥、山茱萸等。痛風(fēng)石治療中醫(yī)中藥4、出現(xiàn)尿中伴砂石或尿少身腫者，為痛風(fēng)性腎病，治療仍守健脾補(bǔ)腎、泄?jié)嵬ńj(luò)之法，另視其虛實(shí)寒熱辨證論治。1）實(shí)證除濁瘀外，多因濕熱、石阻為患。2）濕熱者治當(dāng)清熱利濕，方選八正湯或萆薢化毒湯，常用藥物如車前草、萹蓄、蒲公英、木瓜、秦艽等。3）石阻者治當(dāng)排石通淋，方選石韋散，常用藥物如石韋、滑石、海金砂等。4）虛證多責(zé)于脾腎，陽虛為主者治宜溫陽化飲，推薦方如溫脾湯合濟(jì)生腎氣丸，常用藥物如黃芪、黨參、杜仲、狗脊、川斷、附片等；5）陰虛為主者治宜滋陰固本，推薦方如左歸丸或六味地黃丸，常用藥物如熟地、黃精、枸杞子等。痛風(fēng)石治療中醫(yī)中藥5、在辨證論治的基礎(chǔ)上，選方用藥還可依據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果酌情加減。1）如土茯苓、虎杖、菝葜、黃柏、葛根、姜黃能抑制黃嘌呤氧化酶的活性，降低血尿酸水平；2）萆薢、梔子、車前草等可調(diào)控尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，減少尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄。3）此外，亦可根據(jù)疾病分期，辨證施用中藥外治法。痛風(fēng)急性期，當(dāng)以清熱祛濕、消腫止痛為先，局部用藥可選用大黃、蒼術(shù)、黃柏、芒硝、梔子等。痛風(fēng)慢性期，以化痰祛瘀，蠲痹通絡(luò)為要，局部用藥可選用陳皮、川芎、桃仁、紅花等，并佐以肉桂、白芥子等透皮作用較強(qiáng)的藥物，使藥效直達(dá)病所。06多學(xué)科聯(lián)合診療多學(xué)科聯(lián)合診療HUA與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)的疾病存在密切而復(fù)雜的聯(lián)系，治療HUA時(shí)應(yīng)遵循多學(xué)科聯(lián)合治療的原則，降尿酸治療同時(shí)兼顧靶器官保護(hù)。一）HUA與腎臟疾?。阂环矫?，HUA時(shí)尿酸鹽晶體沉積在腎臟可直接導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎結(jié)石；另一方面，腎臟疾病影響尿酸的排泄，引起繼發(fā)性HUA，HUA又可導(dǎo)致和（或）加重腎臟疾病［46］。慢性尿酸鹽腎病1）持續(xù)HUA尿酸鈉晶體可沉積并損傷腎組織，長期HUA患者出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等腎小管功能障礙，提示存在慢性尿酸鹽腎病。2）尿酸升高水平與腎功能損傷程度可不匹配，確診往往需要腎活檢排除其他慢性腎臟病后確診。3）腎臟病理可見尿酸鹽晶體沉積于腎小管和腎間質(zhì)，以髓質(zhì)為重。冷凍切片或酒精固定組織中見針尖樣、雙折光放射狀排列的尿酸鹽晶體，石蠟切片中僅見溶解后針尖樣縫隙，周圍可見細(xì)胞反應(yīng)、巨細(xì)胞等。腎小球無特異性病變。4）慢性尿酸鹽腎病首先采用非藥物治療，藥物治療時(shí)機(jī)及治療目標(biāo)見表2。急性尿酸性腎病1）急性尿酸性腎病是短時(shí)間內(nèi)大量細(xì)胞破壞后釋放出大量尿酸，導(dǎo)致尿酸鹽晶體析出并阻塞腎小管，引起少尿或無尿性急性腎損傷，多見于腫瘤溶解綜合征（tumorlysissyndrome，TLS），較少見的病因包括癲癇發(fā)作、橫紋肌溶解等［47］。123）急性尿酸性腎病通常可逆，重在預(yù)防。密切監(jiān)測患者的生化指標(biāo)及臨床癥狀，具有高?；颊叻e極補(bǔ)液，必要時(shí)使用袢利尿劑，保持尿量>100mL/h。降尿酸治療可采用別嘌醇、非布司他，基線尿酸顯著升高的中、高危患者可考慮使用重組尿酸酶。必要時(shí)采用腎臟替代治療。32）急性腎損傷若合并血尿酸顯著升高（>900μmol/L）應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，腎穿刺活檢可明確診斷。腎臟病理可見腎小管變性、壞死，大量無定形物質(zhì)阻塞集合管，腎間質(zhì)水腫。腎小球無明顯病變或呈缺血狀態(tài)。尿酸性腎結(jié)石1）我國尿酸結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的5.1%，僅次于草酸鈣結(jié)石，呈上升趨勢［48］。2）尿酸性腎結(jié)石與高尿酸尿或低尿pH值有關(guān)。尿酸性腎結(jié)石患者尿液pH值常低于6.0，尿沉渣檢查可見尿酸鹽結(jié)晶。3）腎臟B超可見高回聲區(qū)伴聲影。4）尿酸性結(jié)石X線片不顯影，若混有草酸鈣、磷酸鈣等成分，則表現(xiàn)為密度不一的結(jié)石影。靜脈腎盂造影表現(xiàn)為充盈缺損。5）尿酸結(jié)石CT值為300~400HU，低于胱氨酸結(jié)石，但高于血塊、腫瘤等病變。雙能CT有助于鑒別尿酸結(jié)石［49-50］。尿酸性腎結(jié)石6）建議對已排出的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析，尿酸性腎結(jié)石成分常見為無水尿酸、二水尿酸、尿酸銨、一水尿酸鈉［48］。7）尿酸性腎結(jié)石治療可采用一般治療、藥物治療、體外沖擊波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）和手術(shù)治療。尿酸性腎結(jié)石一般治療適于結(jié)石直徑小于0.6cm且未導(dǎo)致尿路梗阻、感染或疼痛等癥狀的患者，可以采用增加液體攝入、限制高嘌呤飲食及適當(dāng)運(yùn)動促進(jìn)結(jié)石排出。尿酸性腎結(jié)石口服藥物治療保持24h尿量2500mL以上；口服別嘌醇100mg/次，2~3次/d；堿化尿液：枸櫞酸氫鉀鈉早、午飯后各服2.5g，晚飯后服5g，使尿pH達(dá)到6.2~6.8。枸櫞酸鉀（2~3g/次），2~3次/d。枸櫞酸鉀緩釋片2.16g/次，3次/d。對高鉀血癥者，可選擇碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉。中藥治療常采用排石顆粒、尿石通等藥物促進(jìn)排石。（3）ESWL適用于：（1）直徑<2.0cm的腎盂結(jié)石、腎上盞或腎中盞結(jié)石；（2）直徑<1.0cm的腎下盞結(jié)石，1.0~2.0cm下盞結(jié)石根據(jù)是否存在不利因素決定；（3）直徑2.0~3.0cm或表面積<500mm2的部分鹿角形結(jié)石。結(jié)石遠(yuǎn)端器質(zhì)性梗阻、腎功能不全、未獲控制的尿路感染為禁忌。因尿酸結(jié)石透X線，ESWL治療需要采用超聲進(jìn)行定位。推薦ESWL治療總次數(shù)不超過3次，腎結(jié)石連續(xù)2次ESWL應(yīng)間隔10～14d，輸尿管結(jié)石若治療需要，可在48～72h重復(fù)ESWL［48］。尿酸性腎結(jié)石手術(shù)治療?包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PNL）及逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）、腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)。如嚴(yán)重感染可先行置雙J管引流或經(jīng)皮腎穿刺腎造瘺引流。PNL用于大于2.0cm腎結(jié)石、復(fù)雜性腎結(jié)石、ESWL無效患者。軀體嚴(yán)重畸形、過度肥胖等難以建立經(jīng)皮腎通道者為PNL禁忌；RIRS可用于體外沖擊波碎石效果不佳，直徑<2.0cm的結(jié)石。腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)作為ESWL、PNL、RIRS存在禁忌或應(yīng)用過后效果不佳的備選方案［48］。慢性腎臟病合并HUA1）雖然HUA是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但降尿酸治療能否延緩CKD進(jìn)展尚無定論［51］。多數(shù)西方學(xué)者不推薦治療CKD患者的無癥狀HUA，而中國、日本、韓國等亞洲專家多推薦積極治療［28］。2）CKD患者的HUA治療時(shí)機(jī)及靶目標(biāo)值同慢性尿酸鹽腎病。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的控制藥物、降尿酸藥物及預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物應(yīng)用須根據(jù)原發(fā)病、并發(fā)癥及腎功能情況進(jìn)行選擇（詳見5.4）。慢性腎臟病合并HUAHUA與代謝性疾病高尿酸血癥與肥胖、糖代謝紊亂、血脂異常、非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）等多種代謝性疾病存在密切聯(lián)系。胰島素抵抗是這些疾病的共同病理生理基礎(chǔ)。肥胖1）肥胖，尤其是內(nèi)臟脂肪增加的腹型肥胖與HUA關(guān)系密切［52］。2）肥胖相關(guān)的輕度慢性炎癥和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)增加HUA和痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。減輕體重特別是減小腹圍是降尿酸的有效方法［53］。減重手術(shù)不僅顯著降低肥胖患者的血尿酸水平，且降低術(shù)后HUA的發(fā)生率和痛風(fēng)發(fā)作的頻率［54］。糖代謝紊亂及相關(guān)并發(fā)癥1）2型糖尿病患者HUA檢出率增高［55］。2）血尿酸水平增高是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加2型糖尿病患者心血管疾病和腦血管意外（包括血栓栓塞性和出血性腦卒中）的風(fēng)險(xiǎn)［56-60］。血尿酸升高還是2型糖尿病患者發(fā)生外周動脈疾?。╬eripheralarterydisease，PAD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和糖尿病腎病進(jìn)展惡化的重要預(yù)測因子［61-62］。3）HUA與糖尿病周圍神經(jīng)病變以及威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加也有關(guān)聯(lián)［63-64］?？诜堤撬幬镉绊懷蛩崴降呐R床資料較為有限。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT）-2抑制劑能降低血尿酸水平［65］。胰高糖素樣肽（GLP）-1受體激動劑對血尿酸水平幾乎沒有影響［66］。二甲雙胍可以降低體重，改善胰島素抵抗，推測其可能降低血尿酸水平。糖代謝紊亂及相關(guān)并發(fā)癥有研究顯示基線血尿酸>360μmol/L的2型糖尿病患者應(yīng)用吡格列酮可顯著降低血尿酸水平［67］。胰島素治療可能升高血尿酸并誘發(fā)痛風(fēng)，建議治療前給予相應(yīng)的預(yù)防性措施［68］。薈萃分析顯示降尿酸藥物別嘌醇可以降低非糖尿病患者的空腹血糖［69］。血脂異常1）血脂紊亂是HUA和痛風(fēng)常見的合并癥，高甘油三酯血癥是發(fā)生HUA的獨(dú)立預(yù)測因素［70］。對于高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化合并HUA的患者，優(yōu)先考慮阿托伐他汀［71］；對于高甘油三酯血癥合并HUA的患者，優(yōu)先考慮非諾貝特［72］。上述2種藥物均具有促尿酸排泄的作用。2）NAFLDHUA與NAFLD關(guān)系密切［73-74］。NAFLD人群中HUA的發(fā)生率增高，肝臟脂肪含量增加伴隨血尿酸水平和HUA發(fā)生率的增高［75］。血尿酸水平升高不僅是NAFLD的獨(dú)立預(yù)測因子，還與NAFLD患者肝組織學(xué)損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，降低HUA患者的SUA水平可能會降低NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［76-79］。血脂異常HUA與心血管疾病1、HUA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用且共同參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸［8］。2、對于HUA合并高血壓、冠心病、心衰等的患者是否應(yīng)給予降尿酸藥物治療來降低心血管事件發(fā)生率尚存爭議，歐美指南多不推薦，而亞洲國家如中國、日本多持積極態(tài)度。小劑量秋水仙堿除了在痛風(fēng)急性發(fā)作期發(fā)揮抗炎作用之外，近年來的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)在現(xiàn)有冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)上，小劑量秋水仙堿作為一種抗炎藥物可以進(jìn)一步改善冠心病患者的預(yù)后［80］。3、NSAIDs類藥物可導(dǎo)致水鈉潴留及腎功能損傷，增加心衰惡化與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，因而在急、慢性心衰患者中應(yīng)盡量避免使用。血脂異常HUA與高血壓1、HUA與高血壓之間存在獨(dú)立的相互關(guān)系，血尿酸水平是高血壓發(fā)病、長期血壓變化及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子［81-82］。血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加15%~23%［83-84］。2、對于HUA合并高血壓患者，優(yōu)先考慮具有促尿酸排泄作用的降壓藥物，盡量避免使用利尿劑。氯沙坦鉀具有促尿酸排泄的作用，并通過降低血尿酸水平使心血管事件減少13%~29%［85-86］。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氫吡啶類鈣拮抗劑，推薦用于HUA合并缺血性卒中的高血壓患者［87］。血脂異常HUA與冠心病1）血尿酸每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%［88］；女性冠心病危險(xiǎn)性增加48%［89］。2）HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HUA對男性和女性冠心病的發(fā)生和預(yù)后影響不同，可能與雌激素的影響有關(guān)［90］。3）阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性：大劑量阿司匹林（>3g/d）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄；小劑量阿司匹林（75~325mg/d）輕度升高血尿酸，但考慮到其抗血小板作用相關(guān)的心腦血管獲益，對合并HUA的患者不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時(shí)監(jiān)測血尿酸水平［91］。4）阿托伐他汀具有較弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二級預(yù)防可優(yōu)先使用［92］。血脂異常HUA與冠心病5）HUA是對比劑相關(guān)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HUA患者接受冠狀動脈CT成像或冠狀動脈造影前建議進(jìn)行危險(xiǎn)分層，加強(qiáng)水化，避免使用高滲性對比劑，并減少對比劑的劑量［93］。血脂異常HUA與心衰1）血尿酸增高與慢性心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，SUA增高是慢性心衰患者預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測因子［91，94］。2）急性失代償性心衰患者使用利尿劑或合并慢性腎衰竭等都可能引起血尿酸升高，導(dǎo)致不良預(yù)后，去除這些混雜因素后，高尿酸仍與短期預(yù)后不良（院內(nèi)死亡）和長期預(yù)后不良（心源性死亡和心衰再次入院）相關(guān)［95］。3）新型抗心衰藥物包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和SGLT-2抑制劑被證實(shí)具有一定的促尿酸排泄從而降低血尿酸的作用，在心衰合并HUA的患者中可以考慮早期啟用［65，96］。4）長期使用排鉀利尿劑（尤其是噻嗪類利尿劑）降低腎臟尿酸清除率，可誘發(fā)或加重HUA，因而對于合并HUA的心衰患者，首選非噻嗪類利尿劑；另外，因噻嗪類利尿劑可能增加別嘌醇發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免二者同時(shí)使用。HUA與缺血性卒中1）HUA是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，控制血尿酸水平對女性HUA患者預(yù)防缺血性卒中發(fā)生可能具有更重要的意義［97-98］。2）血尿酸升高是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也可作為急性缺血性卒中患者預(yù)后不良的評估指標(biāo)［99-100］。但部分研究顯示急性缺血性卒中患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)血尿酸保持在較高水平有助于改善臨床癥狀及預(yù)后［101］。3）血尿酸過低也與急性缺血性卒中結(jié)局不良相關(guān)［102-103］。血尿酸與缺血性卒中預(yù)后的“U”型關(guān)系，提示生理濃度的血尿酸水平對缺血性卒中預(yù)后最為有利。4）HUA患者合并缺血性卒中或經(jīng)評估具有缺血性卒中高危因素，需要考慮藥物治療。用藥時(shí)應(yīng)充分考慮阿司匹林和阿托伐他汀等藥物對血尿酸的影響。HUA與神經(jīng)退行性疾病1）輕度認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病患者血尿酸水平較正常人群低，血尿酸水平過低增加輕度認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)［104］。血尿酸升高有助于減少阿爾茨海默病的發(fā)生，保護(hù)阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能損傷［105-107］。我國老年人群中也發(fā)現(xiàn)正常范圍內(nèi)偏高水平的血尿酸可能有利于延緩輕度認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展［108］。HUA的治療并不會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，有研究對痛風(fēng)患者進(jìn)行降尿酸治療后發(fā)現(xiàn)血尿酸達(dá)標(biāo)后新發(fā)癡呆的風(fēng)險(xiǎn)降低，在長時(shí)間使用苯溴馬隆的男性患者中獲益尤為明顯［109］。2）血尿酸高的人群發(fā)生帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其見于伴血尿酸高或痛風(fēng)的男性患者，女性則無明顯相關(guān)性［110-112］。HUA與神經(jīng)退行性疾病3）血尿酸升高有助于減少帕金森病的發(fā)生率和延緩其進(jìn)展［113］。在早期帕金森病患者中觀察到，血尿酸低患者更易合并震顫與姿勢步態(tài)異常，伴發(fā)疲勞癥狀［114］。4）血尿酸及尿酸與肌酐比值與帕金森病分期負(fù)相關(guān)，提示血尿酸可作為預(yù)測帕金森病發(fā)病和進(jìn)展的生物學(xué)指標(biāo)［115］。5）血尿酸和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系復(fù)雜