031.中國血脂管理指南（基層版2024年）

中國血脂管理指南

（基層版2024年）演講人2024-03-29血脂檢測項目01血脂篩查對象02特定人群的血脂管理03目錄低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險因素。近幾十年來，中國人群的血脂異?；疾÷什粩嗌撸芾砜滩蝗菥?，在基層開展血脂規(guī)范管理尤為重要?！吨袊芾碇改希ɑ鶎影?024年）》簡明地推薦LDL-C作為血脂干預的首要靶點，以ASCVD危險分層確定其目標值；推薦在生活方式干預的基礎上，以中等強度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑的達標策略；并就常見特殊人群的血脂管理策略進行了推薦。該指南旨在為基層醫(yī)師開展血脂管理提供指導，全面提升基層醫(yī)師的血脂管理水平，推進ASCVD的一級和二級預防工作。以動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構成的40%以上［1］。近年來，我國ASCVD的負擔仍持續(xù)增加，防控形勢嚴峻。目前已證實，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危險因素［2］。然而，數(shù)據顯示，近幾十年來我國≥18歲人群血脂異?；疾÷拭黠@升高［3］，但其知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。因此，有必要進一步加強血脂管理，做好ASCVD的一級和二級預防。2023年3月24日，由國家心血管病專家委員會聯(lián)合中華醫(yī)學會心血管病學分會、內分泌學分會、糖尿病學分會、檢驗醫(yī)學分會及中國卒中學會發(fā)布了《中國血脂管理指南（2023年）》［4］。為便于基層醫(yī)師更好地開展血脂管理，在該指南基礎上制定了《中國血脂管理指南（基層版2024年）》。血脂檢測項目01血脂檢測項目建議臨床血脂檢測包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL-C是ASCVD的致病性危險因素，是調脂治療的首要干預靶點。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風險呈負相關。非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白（apolipoproteinB，ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級和二級預防的干預靶點。血脂檢測項目有條件的醫(yī)療機構可以開展載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］檢測。一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）［apolipoprotein，Apo（a）］組成，是ASCVD和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。血脂篩查對象02血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導ASCVD風險評估與干預治療。對于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內保持日常飲食習慣和體重穩(wěn)定，24h內不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。血脂檢查的重點對象為：（1）有ASCVD病史者；（2）有多個ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂管理原則1.ASCVD總體風險評估：依據ASCVD危險分層進行不同強度干預是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風險評估是血脂管理決策的基礎（圖1）。血脂篩查對象血脂篩查對象2.血脂合適水平的參考標準：ASCVD一級預防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標參考標準見表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達標要依據ASCVD風險的不同來判斷。血脂篩查對象3.降脂目標：LDL-C是降脂治療的首要靶點。LDL-C達標后，非HDL-C為次要干預靶點。LDL-C和非HDL-C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。LDL-C控制水平應參照ASCVD總體風險。LDL-C的目標值見表2［5,6,7,8,9,10］。LDL-C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。非HDL-C目標值=LDL-C目標值+0.8mmol/L。血脂篩查對象4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應特別強調減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應在300mg以下［11,12,13］血脂篩查對象。血脂管理膳食治療建議如下［11,12,13,14］。在無ASCVD的人群中，當生活方式干預3個月后不能達到降脂目標時，應考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。當LDL-C不能達標時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑［15］和（或）前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑［10］。對于ASCVD超高危患者，當基線LDL-C較高時（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標。降脂策略流程見圖2。血脂篩查對象血脂篩查對象TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關，運動和控制飲食可有效降低TG。飲酒是TG升高的重要因素，TG升高的個體更需要嚴格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸（w-3脂肪酸指高純度醫(yī)用處方級）及煙酸類藥物。具體用法如下［16,17,18,19,20］。血脂篩查對象5.降脂治療過程中的監(jiān)測與隨訪：降脂治療中監(jiān)測的目的為觀察是否達到降脂目標值，并了解藥物的潛在不良反應。根據評估結果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時間為開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達標后3~6個月隨訪1次（圖3）。血脂篩查對象6.轉診指征：基層血脂管理建議轉診指征：（1）嚴重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并2項及以上高危因素者；（2）合并嚴重肝腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；（3）降脂治療后血脂不能達標，或有嚴重藥物不良反應者。血脂篩查對象四、降脂藥物治療根據其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。在臨床實踐中，通常根據血脂異常類型、基線水平以及需要達到的目標值決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合應用。1.主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C降幅會稍增加。中等強度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度見表3。血脂篩查對象如應用中等強度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達標，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應用他汀類藥物期間，需關注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風險，故使用上述藥（食）物的患者應避免使用大劑量他汀類藥物，并監(jiān)測不良反應。血脂篩查對象應用他汀類藥物使LDL-C達標后應繼續(xù)長期應用，如能耐受應避免停用。目前報道的他汀類藥物不良反應主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險，但其對ASCVD的總體益處遠大于新發(fā)糖尿病的風險。血脂篩查對象（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低18%~20%［21］，海博麥布進一步降低16%左右［22］。膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應關注其與他汀類藥物聯(lián)用時可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%，其嚴重不良事件、肌肉相關事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經認知事件等不良反應發(fā)生率與安慰劑組相似［23］。血脂篩查對象托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似［24］。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年［25］。常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（4）普羅布考：普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴重程度。成年人常用劑量0.5g，2次/d。（5）其他降脂藥：脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術）的復合制劑，具有降低膽固醇的作用。2.主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物（表4）。血脂篩查對象血脂篩查對象3.降脂藥物的聯(lián)合應用：降脂藥物聯(lián)合應用是當前血脂異常干預策略的趨勢，主要目的是提高血脂達標率，進一步降低ASCVD風險，減少藥物不良反應。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應用策略見表5。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復方制劑進一步提高依從性。特定人群的血脂管理03特定人群的血脂管理logo1.高血壓患者：高血壓患者能從強化降脂中明顯獲益。應根據危險分層確定高血壓個體相應的LDL-C目標值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應予以積極降膽固醇治療，LDL-C至少應<2.6mmol/L。特定人群的血脂管理2.糖尿病患者：對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點。建議ASCVD風險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎降脂治療，如果LDL-C不達標，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑［21，26］。如果LDL-C達標后仍有TG升高或非HDL-C不達標，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物［17，19,20］。特定人群的血脂管理3.慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者：對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險［28］；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，