實(shí)例分析老年肺結(jié)核病的合理用藥

實(shí)例分析老年肺結(jié)核病的合理用藥

1病歷摘要

患者，男，95歲。輕咳、乏力、倦怠3個(gè)月。胸片見(jiàn)左上中肺斑點(diǎn)斑片條索狀陰影，密度較高，邊界不清。50年前患“肺結(jié)核”，服用異煙肼等藥2年，治愈。5個(gè)單位的PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，痰中找到抗酸桿菌。無(wú)其他慢性病史，肝。腎功能正常。

2診斷

左肺繼發(fā)性結(jié)核，涂陽(yáng)，進(jìn)展。

3處方

方案2HRZE／4HRE。①異煙肼片：0.1g×100片；用法：每次0.3g，每日1次，口服。②利福平膠囊：0.15gx100粒；用法：每次0.45g，每日1次，口服。③吡嗪酰胺片：0.25g×100片；用法：每次0.5g，每日3次，口服。④乙胺丁醇片：0.25g×100片；用法：每次0.75g，每日1次，口服。

4分析與結(jié)果

隨著人口老齡化，老年或高齡肺結(jié)核13趨常見(jiàn)。病因既有早年感染結(jié)核菌，老年后免疫力下降引起結(jié)核菌活動(dòng)的內(nèi)源性復(fù)燃；也有可能為老年人抵抗力下降，新近感染結(jié)核菌發(fā)病的外源性再感染。癥狀通常不典型或者隱匿，難以早發(fā)現(xiàn)、早診斷。由于老年人重要臟器功能減退，肝臟解毒和腎臟排泄能力下降，加之營(yíng)養(yǎng)不良、心理改變等因素，容易出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，制定抗結(jié)核方案時(shí)，需要充分考慮到患者的耐受能力。盡量避免選用對(duì)肝腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素、短效利福霉素制劑等。

治療后癥狀逐漸消失，對(duì)抗結(jié)核治療耐受良好，3個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)，胸片見(jiàn)病灶吸收，范圍縮小，僅存較高密度條索或鈣化影。完成6個(gè)月治療方案停藥。隨訪2年，病情穩(wěn)定。心律失常用藥分析

心律失常是指心臟沖動(dòng)起源或（和）傳導(dǎo)發(fā)生異常，引起心律過(guò)快、過(guò)慢及心跳節(jié)律不齊。心律失常本身不是一種獨(dú)立的疾病，而是由許多因素或者疾病引起的一組臨床表現(xiàn)。按心律失常發(fā)生的機(jī)制，可分為沖動(dòng)起源異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常；按心律失常發(fā)生時(shí)心室率的快慢可分為快速心律失常和緩美西律失常；按心律失常發(fā)生的部位可分為竇性心律失常、房性心律失常、結(jié)性心律失常、室性心律失常和傳導(dǎo)異常。

1竇性心律失常

竇性心律是指心臟激動(dòng)過(guò)程中，沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律。如為竇性心律，頻率超過(guò)100次／分稱為竇性心動(dòng)過(guò)速；如為竇性心律，頻率少于60次／分稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩；如為竇性心律，但心律間距相差超過(guò)0.12秒稱竇性心律不齊。

引起竇性心律失常的原因很多，有生理性因素，也有病理性因素，有心臟疾病的因素，也有心外疾病的因素。治療應(yīng)針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，其次針對(duì)心律失常本身治療。竇性心律不齊一般無(wú)需治療。

【處方1】

普萘洛爾10mg，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：竇性心動(dòng)過(guò)速。

分析：普萘洛爾又名普萘洛爾，為非選擇性p受體阻斷藥，可阻斷心臟p受體，使心律減慢。劑量的個(gè)體差異較大，宜從小到大試用，以選擇適宜的劑量。長(zhǎng)期用藥時(shí)不宜突然停藥。少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力、嗜睡、頭暈、失眠、惡心等不良反應(yīng)。本品對(duì)支氣管p受體有阻斷作用，可引起支氣管痙攣，故忌用于支氣管哮喘患者。禁用于心功能不全、竇性心動(dòng)過(guò)緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素或口服降糖藥治療中的糖尿病患者。

普萘洛爾治療竇性心動(dòng)過(guò)速有顯著效果。

【處方2】

維拉帕米40mg，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：竇性心動(dòng)過(guò)速伴支氣管哮喘或糖尿病患者，使用普萘洛爾有禁忌癥。

分析：維拉帕米又名維拉帕米，為鈣拮抗藥類抗心律失常藥。因阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，具有抑制正常及異常心肌細(xì)胞自律性、減慢傳導(dǎo)速度、延長(zhǎng)動(dòng)作電位不應(yīng)期作用，使心率減慢。禁用于低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者。不宜與D受體阻斷藥合用。與地高辛合用可升高后者血藥濃度。

維拉帕米治療竇性心動(dòng)過(guò)速有顯著效果。

【處方3】

阿托品0.3mg，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩。

分析：阿托品為M膽堿受體阻斷藥，通過(guò)阻斷心臟M受體，消除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間縮短，心房?jī)?nèi)和房室傳導(dǎo)改善，使心跳加快。用藥過(guò)程中可出現(xiàn)口干、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、心跳加快等不良反應(yīng)。青光眼及前列腺增生患者禁用。

阿托品治療竇性心動(dòng)過(guò)緩有較好效果。

2期前收縮

期前收縮又稱期前收縮，是所有異位心律失常類型中最常見(jiàn)的一種形式。按異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生的部位可分為房性期前收縮、結(jié)性期前收縮和室性期前收縮，其中以室性期前收縮較多見(jiàn)，房性期前收縮和結(jié)性期前收縮合稱室性期前收縮。

對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療，癥狀明顯者應(yīng)給予治療。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長(zhǎng)期用抗心律失常藥物治療。對(duì)于可誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)）、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)心律失常藥物治療，應(yīng)去除患者誘發(fā)因素。對(duì)某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時(shí)無(wú)法解決者，可考慮短時(shí)間使用抗心律失常藥。伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，特別是復(fù)雜（多形、成對(duì)、成串）室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差，應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度等進(jìn)行危險(xiǎn)分層。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物。

【處方1】

美托洛爾50mg，每天2次，口服。

適應(yīng)癥：房性期前收縮。

分析：美托洛爾又名倍他樂(lè)克為選擇性p受體阻斷藥，能抑制腎上腺素能神經(jīng)對(duì)心肌p受體的激動(dòng)效應(yīng)，同時(shí)亦有阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的作用。本品對(duì)支氣管p受體阻斷作用弱，故增加呼吸道阻力作用較輕，對(duì)哮喘患者仍需慎用。少數(shù)患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、多夢(mèng)等不良反應(yīng)。房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、低血壓患者禁用。

美托洛爾治療房性期前收縮有顯著效果。

【處方2】

小檗堿0.4g，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：房性期前收縮患者，使用美托洛爾有禁忌癥。

分析：小檗堿又名小檗堿，為抗感染植物藥，近年發(fā)現(xiàn)本品有廣譜抗心律失常作用，對(duì)其他抗心律失常藥無(wú)效者亦有效，并有降血壓、降血糖、降血脂及正性肌力作用，尤其適用于治療伴有心力衰竭的心律失常。小檗堿治療心律失常相當(dāng)安全，副作用小，藥源豐富，價(jià)格低廉。

小檗堿治療房性期前收縮安全有效。【處方3】

美西律100mg，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：不伴有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮。

分析：美西律又名美西律，屬Ib類抗心律失常藥，適用于治療慢性室性心律失常。用藥中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)。禁用于心源性休克、緩慢性心律失常、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭患者。

短期使用美西律可有效控制不伴有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮。

【處方4】

參松養(yǎng)心膠囊4粒，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：不伴有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮患者，應(yīng)用美西律不耐受。

分析：參松養(yǎng)心膠囊主要組成藥物有人參、麥冬、五味子，黃連、甘松、山茱萸、桑寄生、丹參、赤芍等，具有多靶點(diǎn)、多途徑、多離子通道整合調(diào)節(jié)作用，有良好的抗心律失常作用，對(duì)多種原因?qū)е碌氖倚云谇笆湛s有明顯療效，總有效率75％。個(gè)別患者用藥后出現(xiàn)胃脹，不影響繼續(xù)治療。參松養(yǎng)心膠囊治療頻發(fā)室性期前收縮有較好的效果，可明顯改善失眠、心悸、氣短、乏力等癥狀。

【處方5】

普羅帕酮100mg，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮。

分析：普羅帕酮又名普羅帕酮，屬IC類廣譜抗心律失常

藥，適用于室上性和室性心律失常的治療。常見(jiàn)消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、味覺(jué)改變等。禁用于病竇綜合征、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯患者。

普羅帕酮可有效控制伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮。

【處方6】

胺碘酮0.2g，每天3次，口服；1周后0.2g，每天1次，口服。

適應(yīng)癥：伴有心功能不全、心絞痛的室性期前收縮。

分析：胺碘酮又名胺碘酮，屬Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，用于室性和室上性心律失常。本品能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。不良反應(yīng)較多，且與劑量大小及用藥時(shí)間長(zhǎng)短成正比。用藥中可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)。在常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化，但仍應(yīng)注意定期體檢、進(jìn)行肺部X線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。服藥期間QT間期均有不同程度的延長(zhǎng)，一般不是停藥的指征。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者，本品進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心律<50次/分者，應(yīng)減量或暫停用藥。房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺功能障礙及對(duì)碘過(guò)敏者禁用。與地高辛合用時(shí)，可加強(qiáng)后者作用。

胺碘酮可有效控制伴有心功能不全、心絞痛的室性期前收縮。

【處方7】

苯妥英鈉0.1g，每天3次，口服；

10％葡萄糖注射液250ml；25％硫酸鎂10ml，靜脈滴注。

適應(yīng)癥：強(qiáng)心苷中毒所致的室性期前收縮。

分析：苯妥英鈉又名苯妥英鈉，屬Ib類抗心律失常藥，可直接抑制強(qiáng)心苷中毒所致的快速心律失常，可與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na—K—ATP酶，加快降解強(qiáng)心苷。主要適用于強(qiáng)心苷所致的快速心律失常。用藥中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。禁用于心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者。

硫酸鎂口服用于導(dǎo)瀉，注射用于子癇、高血壓等。由于鎂離子具有重要的生理作用，使硫酸鎂的應(yīng)用不斷擴(kuò)大。鎂是ATP酶激活劑，可消除因強(qiáng)心苷引起的鈉一鉀泵的抑制，預(yù)防和治療強(qiáng)心苷中毒療效確切，起效較快，可防止中毒性心律失常的發(fā)生，并可阻止發(fā)展成致命性心律失常。對(duì)嚴(yán)重心衰或有傳導(dǎo)阻滯者仍有指征，且易糾正低鉀。靜脈滴注過(guò)快可引起血壓降低及呼吸抑制，跟腱反射消失是呼吸抑制的先兆。如有中毒現(xiàn)象（如呼吸肌麻痹），可用10％葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈注射，以行解救。

苯妥英鈉聯(lián)合硫酸鎂治療強(qiáng)心苷中毒，作用協(xié)同，可迅速控制室性期前收縮。

【處方8】

10％葡萄糖注射液20ml，利多卡因75mg，3～5分鐘，靜脈注射；

10％葡萄糖注射液500ml，利多卡因500mg，靜脈滴注，l～2mg／分。

適應(yīng)癥：急性心肌梗死、急性心肌缺血、嚴(yán)重心力衰竭所致室性期前收縮。

分析：利多卡因?qū)買b抗心律失常藥，本品雖口服吸收良好，但其肝臟首關(guān)效應(yīng)高達(dá)70％，難以達(dá)到臨床有效血藥濃度，故須靜脈注射給藥。臨床經(jīng)靜脈注射給藥，作用迅速，但其分布半衰期僅約8分鐘，故一次靜脈給藥作用僅維持2O分鐘左右。臨床上僅用于室性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，被列為防止急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的首選藥物。本品靜脈快速注射時(shí)，可能出現(xiàn)頭昏、嗜睡或激動(dòng)不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肌肉抖動(dòng)、抽搐和呼吸抑制。劑量過(guò)大可出現(xiàn)心律減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和血壓下降等心血管反應(yīng)。3陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是指連續(xù)發(fā)生三次以上的異位激動(dòng)，具有突然發(fā)生、突然終止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)心室率大多數(shù)在I50-250次／分之間。頻率穩(wěn)定，但同一患者，每次發(fā)作的頻率可不一樣；節(jié)律整齊，特別是室上性者；室性節(jié)律可稍有不齊；每次持續(xù)時(shí)間不等，可為數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周。發(fā)生機(jī)制多為折返激動(dòng)引起。根據(jù)異位沖動(dòng)的起源部位不同，可將陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速分為房性結(jié)性和室性。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室上性心動(dòng)過(guò)速）包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速和陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，前者的異位起搏點(diǎn)在心房，后者的異位起搏點(diǎn)在交界區(qū)?？剐穆墒СＫ幬锸墙K止發(fā)作最常用的有效手段。藥物無(wú)效者行食道調(diào)搏超速抑制終止之。嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)行電復(fù)律術(shù)。反復(fù)發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速行導(dǎo)管射頻消融，進(jìn)行根治。

室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）是較為嚴(yán)重的心律失常，病死率較高，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。如冠心病，尤其是心肌梗死，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、瓣膜性心臟病、原發(fā)性心電異常（如QT間期延長(zhǎng)綜合征等）、代謝障礙、藥物中毒等。單形性室速指室速發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性室速是室速發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)多變；雙向性室速指室速發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)呈交替變換者。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。

除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身。常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、強(qiáng)心苷中毒等。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，立即同步電復(fù)律。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)用藥物中止發(fā)作。

【處方1】

5％葡萄糖注射液40ml，維拉帕米5mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：無(wú)器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上速發(fā)作。

分析：維拉帕米使房室結(jié)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，從而消除室上性心動(dòng)過(guò)速。適用于伴有預(yù)激綜合征者。

維拉帕米首次5mg靜脈注射，無(wú)效時(shí)隔lO分鐘再靜脈注射5mg靜脈注射過(guò)快或量大可引起心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯，心臟停搏、血壓下降、誘發(fā)心力衰竭等。禁用于低血壓、病竇綜合征、傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者。

維拉帕米用于終止室上性心動(dòng)過(guò)速有效率達(dá)90％以上。

【處方2】

0.9％氯化鈉注射液2ml，三磷腺苷l(shuí)Omg，靜脈快速注射。

適應(yīng)癥：有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上速發(fā)作。

分析：三磷腺苷（ATP）是腺苷類抗心律失常藥，具有降低竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)作用。作用機(jī)制是阻滯或延緩房室結(jié)折返途徑中的前向傳導(dǎo)，亦與短暫增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能有關(guān)。適用于治療快速型室上性心律失常，包括預(yù)激綜合征。作用特點(diǎn)是代謝迅速、起效快，但作用短暫，復(fù)律快，短期內(nèi)可重復(fù)使用等。三磷腺苷10mg、2秒內(nèi)靜脈注射，2分鐘內(nèi)無(wú)反應(yīng)，15mg、2秒內(nèi)再次靜脈注射。用藥中可出現(xiàn)頭暈、頭脹、胸悶、低血壓、心律失常等不良反應(yīng)，但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。嚴(yán)重的副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，故有竇房結(jié)合（或）房室傳導(dǎo)功能障礙的患者禁用。三磷腺苷一次靜脈注射劑量>15mg，副作用發(fā)生率增高。

三磷腺苷用于終止室上性心動(dòng)過(guò)速有效率達(dá)90％以上。

【處方3】

5％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C0.4mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：伴心力衰竭的陣發(fā)性室上速發(fā)作

分析：毛花苷C因具有增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力和心肌對(duì)乙酰膽堿作用的敏感性，延長(zhǎng)心房肌、房室結(jié)細(xì)胞有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，正性肌力等作用而對(duì)抗心律失常。毛花苷C0.4mg，稀釋后作靜脈注射，2小時(shí)后無(wú)效，再靜脈注射0.2mg，24小時(shí)總量不超過(guò)1.2mg。

毛花苷C用于伴心力衰竭的陣發(fā)性室上速療效顯著?！咎幏?】

5％葡萄糖注射液40ml，間羥胺10mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：發(fā)作時(shí)血壓低的陣發(fā)性室上速。

分析：間羥胺又名阿拉明，為a腎上腺素受體激動(dòng)藥，因激動(dòng)a受體升高血壓，通過(guò)壓力感受器反射興奮迷走神經(jīng)而轉(zhuǎn)復(fù)心律。作用特點(diǎn)是作用較持久，升壓作用可靠，副作用少，可產(chǎn)生快速耐受性等。用藥過(guò)程中可出現(xiàn)心悸、少尿等不良反應(yīng)。禁用于有腦血管病者。

間羥胺用于發(fā)作時(shí)血壓低的陣發(fā)性室上速療效顯著。

【處方5】

維拉帕米40mg，每日3次，口服。

適應(yīng)癥：陣發(fā)性室上速發(fā)作頻繁者。

分析：口服維拉帕米可預(yù)防陣發(fā)性室上腺發(fā)作。

【處方6】

5％葡萄糖注射液20ml，利多卡因100mg，緩慢靜脈注射，繼以1～4mg／分靜脈滴注。

適應(yīng)癥：心功能正常的單行性室速。

分析：利多卡因具有降低浦氏纖維自律性、影響心肌傳導(dǎo)速度、縮短心肌不應(yīng)期作用，有利于消除折返，并抑制房室旁路傳導(dǎo)。臨床上用于室性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防。

利多卡因用于心功能正常的單行性室速療效顯著。

【處方7】

5％葡萄糖注射液40ml，胺碘酮150mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：伴心力衰竭的單形性室速。

分析：胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg，10分鐘注入，10～15分鐘后可重復(fù)，以1～1.5mg／分靜脈點(diǎn)滴，6小時(shí)后可以減至0.5mg／kg，24小時(shí)總量不超過(guò)1.2g。

胺碘酮用于伴心力衰竭的單向性室速療效顯著。

【處方8】.

5％葡萄糖注射液40ml，美托洛爾10mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：QT正常多形性室速。

分析：美托洛爾5～10mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注射，室速終止，立即停止給藥。應(yīng)用美托洛爾無(wú)效者，再使用利多卡因或氨碘酮。

美托洛爾用于QT正常多形性室速療效顯著。

【處方9】

0.9％氯化鈉注射液40ml，硫酸鎂2g，靜脈注射。

適應(yīng)癥：QT延長(zhǎng)多形性室速。

分析：硫酸鎂首劑2g+0.9％氯化鈉注射液40ml靜脈注射，然后以8mg/分靜脈點(diǎn)滴。

硫酸鎂用于QT延長(zhǎng)多形性室速療效顯著。

【處方10】

5％葡萄糖注射液40ml，胺碘酮150mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：寬QRS心動(dòng)過(guò)速。

分析：寬QRS心動(dòng)過(guò)速指發(fā)作時(shí)QRS間期≥0.12秒的心動(dòng)過(guò)速。以室速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于下列室上性心律失常：伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上性快速心律失常，部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常。不能明確診斷者靜脈應(yīng)用胺碘酮。

胺碘酮用于寬QRS心動(dòng)過(guò)速療效顯著。

【處方11】

胺碘酮0.2g，每日1次，口服。

適應(yīng)癥：預(yù)防陣發(fā)性室速?gòu)?fù)發(fā)。

分析：胺碘酮可預(yù)防陣發(fā)性室速?gòu)?fù)發(fā)。4心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)

心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)大多數(shù)見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，個(gè)別為特發(fā)性。它是由于心房肌纖維內(nèi)異位自律性增高和（或）折返激動(dòng)形成所致。心房撲動(dòng)的頻率為250～350次/分，節(jié)律規(guī)則；心房顫動(dòng)的頻率為350～600次/分，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則。由于心房激動(dòng)通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)的影響，心室率可快可慢。心房撲動(dòng)時(shí)心室節(jié)律可整齊可不整齊，心房顫動(dòng)時(shí)心室節(jié)律絕對(duì)不齊。心房撲動(dòng)多為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間較短，或者恢復(fù)竇性心律，或者轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)。心房顫動(dòng)可分為三種類型：7天內(nèi)通常24小時(shí)內(nèi)能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫；7天以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)后才能轉(zhuǎn)復(fù)的稱為持續(xù)性房顫；轉(zhuǎn)復(fù)失敗或者不宜轉(zhuǎn)復(fù)、發(fā)作持續(xù)≥7天為永久性房顫。心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的治療原則是盡可能恢復(fù)竇性心律，如不能恢復(fù)竇性心律，則需要控制心室率在正常范圍，減少對(duì)心排血量的影響。

【處方1】

胺碘酮0.2g，每日3次，口服。

適應(yīng)癥：適用于心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)恢復(fù)竇性心律。

分析：胺碘酮0.2g，每日3次，5～7天，然后0.2g，每日2次，5～7天，以后0.2g/次，每日1次維持。

胺碘酮終止房顫發(fā)作成功率高。

【處方2】

5％葡萄糖注射液40ml，美托洛爾10mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：房顫急性發(fā)作，心室率過(guò)快，心功能正常。

分析：靜脈注射美托洛爾，使安靜時(shí)心律保持在60～80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分。

美托洛爾用于心功能正常的房顫急性發(fā)作，可控制心室率。

【處方3】

5％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C0.4mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：房顫急性發(fā)作，心室率過(guò)快，心力衰竭。

分析：靜脈注射毛花苷C，使安靜時(shí)心律保持在60～80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次／分。

毛花苷C用于伴心力衰竭的房顫急性發(fā)作，可控制心室率。

5心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

心室撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱室撲）與心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）是最嚴(yán)重的異位心律失常。發(fā)生時(shí)心室喪失有效的整體收縮能力，對(duì)血液循環(huán)的影響等于心室停搏。室撲時(shí)，心室可能有快而微弱的無(wú)效收縮；室顫時(shí)，則各部分的心肌發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫。室撲是室速與室顫之間的過(guò)渡類型，可與室顫先后出現(xiàn)。室撲與室顫常見(jiàn)的病因有缺血性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、電擊、溺水等。治療應(yīng)首選非同步直流電復(fù)律，亦可用藥物治療。

【處方1】

10％葡萄糖注射液2Oml，利多卡因100mg，靜脈注射。

適應(yīng)癥：室撲或室顫。

分析：利多卡因1～1.5mg／kg靜脈注射，如無(wú)效可每3～5分鐘重復(fù)1次，有效后以l～4mg／分速度靜脈滴注維持。

利多卡因治療室撲、室顫效果良好。

【處方2】

10％葡萄糖注射液40ml，胺碘酮150mg，緩慢靜脈注射。

適應(yīng)癥：室撲或室顫應(yīng)用利多卡因無(wú)效。

分析：胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射，如無(wú)效，可重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，隨后先按lmg/分持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，然后0.5mg/分持續(xù)靜脈滴注，每天總量可達(dá)2g，根據(jù)需要可維持?jǐn)?shù)天。胺碘酮治療室撲、室顫效果顯著。6病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（簡(jiǎn)稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者無(wú)任何自覺(jué)癥狀，重者可出現(xiàn)頭暈、頭昏、黑蒙、乏力、暈厥等。無(wú)自覺(jué)癥狀、心律減慢較輕者（心律>50次／分）不必治療，僅定期隨訪觀察，對(duì)于出現(xiàn)暈厥者，應(yīng)安裝心臟起搏器。

【處方1】

山莨菪堿10mg，每天3次，口服。

適應(yīng)癥：自覺(jué)癥狀較輕的病竇綜合征。

分析：山莨菪堿又名654—2，為M膽堿受體阻斷藥，作用強(qiáng)度較阿托品稍弱。山莨菪堿0.5～1mg／kg，分3次口服。青光眼及前列腺增生患者忌用。

山莨菪堿治療病竇綜合征效果良好，癥狀有所改善，心律增加6次/分，有效率87％。

【處方2】

5％葡萄糖注射液500ml，氨茶堿250mg，靜脈滴注每天1次；

氨茶堿緩釋片0.2g，臨睡前，口服。

適應(yīng)癥：出現(xiàn)暈厥的病竇綜合征。

分析：病竇綜合征可能是腺苷介導(dǎo)性疾病，氨茶堿有拮抗腺苷受體的作用，可逆轉(zhuǎn)腺苷對(duì)心臟的異常電生理效應(yīng)。一般用藥后7天見(jiàn)效，15～30天后改為氨茶堿緩釋片0.2g，每12小時(shí)口服1次。

氨茶堿治療病竇綜合征效果良好，能控制暈厥發(fā)作，心律增加10次/分，有效率86％。

【處方3】

5％葡萄糖注射液500ml，異丙腎上腺素上腺素2mg，靜脈滴注1～4ug/分。

適應(yīng)癥：出現(xiàn)阿斯綜合征的癇竇綜合征。

分析：異丙腎上腺素上腺素又名異丙腎上腺素，為B腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于心臟B1受體，使心跳加快，傳導(dǎo)加快。禁用于冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。用藥中可出現(xiàn)心悸、頭暈、頭