社區(qū)型糖尿病患者的管理與宣教

社區(qū)型糖尿病患者的管理與宣教服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,包括既往確診和新確診得2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn),常住居民就是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上得居民,包括戶籍居民和非戶籍居民2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀(典型癥狀三多一少)之一者,并任意時(shí)間血糖≥11、1mmol/L或空腹血糖(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量)≥7、0mmol/L或口服糖耐量試驗(yàn),負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11、lmmol/L2、服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查糖尿病高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)2型糖尿病患者健康管理2、12型糖尿病篩查

2型糖尿病檢出途徑結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑,識(shí)別高危人群,檢出2型糖尿病患者,特別就是無癥狀2型糖尿病患者通過日常診療、社區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群,發(fā)現(xiàn)或確診2型糖尿病患者通過社區(qū)登記高危人群得隨訪監(jiān)測(cè),早期發(fā)現(xiàn)和確診2型糖尿病患者

2、2高危人群健康

指導(dǎo)與干預(yù)

2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)符合下列一項(xiàng)及以上高危因素者:有糖調(diào)節(jié)受損史者(包括糖耐量減低和/或空腹血糖受損)有糖尿病家族史者(一級(jí)親屬)肥胖者(BMI≥28kg/㎡;男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm)有妊娠糖尿病史或巨大兒(出生體重≥4kg)分娩史者高血壓患者(血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管疾病患者高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35mg/dl,即0、91mmol/L)和甘油三酯升高(≥200mg/dl,即2、22mmol/L)者年齡45歲及以上者,特別就是伴超重者(BMI≥24kg/㎡)

高危人群指導(dǎo)干預(yù)對(duì)檢出得2型糖尿病高危人群應(yīng)進(jìn)行登記與管理對(duì)各種途徑檢出得高危人群進(jìn)行登記造冊(cè),包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等,便于開展健康干預(yù)與指導(dǎo)可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流高危人群指導(dǎo)干預(yù)

對(duì)各種途徑檢出得2型糖尿病高危人群,應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)存在得危險(xiǎn)因素,至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化得生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等)2型糖尿病高危人群應(yīng)每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖

2、32型糖尿病患者

健康管理患者健康管理管理對(duì)象:社區(qū)所有建檔得新發(fā)和既往2型糖尿病患者以常住人口為重點(diǎn),不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容:了解患者自覺癥狀,監(jiān)測(cè)病情控制情況定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo)患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求:對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估,提供每年至少4次得面對(duì)面隨訪服務(wù)糖尿病非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行,循序漸進(jìn),持之以恒非藥物干預(yù)就是糖尿病治療得基礎(chǔ),除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外,均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用

干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化,并與日常生活相結(jié)合,促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康得行為習(xí)慣針對(duì)個(gè)體存在得多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)糖尿病非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食:控制總熱量攝入,合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)適量運(yùn)動(dòng):保持適當(dāng)?shù)皿w力活動(dòng)量控制體重:體重指數(shù)控制在18、5～23、9kg/m2正常范圍超重或肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減輕體重5～10%消瘦者通過均衡營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持合理體重

戒煙合理膳食低脂肪:減少膳食脂肪特別就是飽和脂肪得攝入,脂肪供能＜30%,飽和脂肪＜10%;每人每日食油量不超過25克,膽固醇不超過300mg適量碳水化合物:供能55～60%,以復(fù)合碳水化合物為主,特別就是高膳食纖維食物;蔗糖供能<10%,建議選用無熱量甜味劑適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì):供能15～20%,出現(xiàn)腎損害患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入

低鹽:限制鈉鹽得攝入量,每人每日食鹽總量不超過6克限制酒精攝入:提倡不飲酒,每人每日酒精攝入量應(yīng)少于10～20克適量運(yùn)動(dòng)2型糖尿病患者和高危個(gè)體應(yīng)保持適當(dāng)?shù)皿w力活動(dòng),運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)形式可根據(jù)個(gè)體身體情況確定,以運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好、保持理想體重為宜運(yùn)動(dòng)形式:應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:符合科學(xué)鍛煉要求,建議達(dá)到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻度:每周3～5次、累計(jì)時(shí)間不少于150分鐘為宜注意運(yùn)動(dòng)禁忌癥藥物治療原則掌握個(gè)體化得治療原則,在安全前提下注意血糖達(dá)標(biāo),避免發(fā)生低血糖。新發(fā)2型糖尿病患者應(yīng)首先建議飲食和運(yùn)動(dòng)治療,1個(gè)月后如血糖控制效果不佳,再根據(jù)患者體重選擇治療方案;對(duì)血糖嚴(yán)重升高(空腹血糖＞11、1mmol/L和/或糖化血紅蛋白HbA1c>9、0mmol/L)得患者可在非藥物干預(yù)同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥或胰島素治療應(yīng)用單種口服降糖藥治療效果不佳時(shí),可聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療;如聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療仍不能有效控制,可考慮聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥和胰島素治療

降糖藥物種類與選擇不同類降糖藥物得作用機(jī)制不同

:促胰島素分泌劑:直接刺激胰島分泌胰島素,增加體內(nèi)胰島素水平或/及調(diào)節(jié)胰島素分泌模式雙胍類:主要通過減少肝臟葡萄糖輸出而降低血糖噻唑烷二酮類:屬胰島素增敏劑,主要通過促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素反應(yīng)而改善胰島素敏感性α-糖苷酶抑制劑:延緩碳水化合物在腸道內(nèi)得吸收

胰島素治療多數(shù)2型糖尿病患者在糖尿病得不同臨床階段需要使用胰島素來控制血糖水平,以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn),延緩并發(fā)癥得發(fā)展,或者需要用胰島素以維持生存社區(qū)醫(yī)生可以根據(jù)綜合醫(yī)院制定得綜合治療方案給予患者胰島素治療所有開始胰島素治療患者都必須進(jìn)行低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀、自救措施得教育,同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量

2型糖尿病控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹非空腹HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)男性女性TC(mmol/L)膽固醇HDL-C(mmol/L)高密度脂蛋白但固醇TG(mmol/L)甘油三脂LDL-C(mmol/L)低密度脂蛋白但固醇尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)男性女性主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘/周)4、4～＜7、0＜10、0＜7、0＜130/80＜25、0＜24、0＜4、5＞1、0＜1、5＜2、5＜2、5(22mg/g)＜3、5(31mg/g)150血糖控制效果評(píng)估群體評(píng)估(時(shí)點(diǎn)評(píng)估):根據(jù)管理2型糖尿病患者年度未次血糖監(jiān)測(cè)情況,采用血糖控制率為指標(biāo),對(duì)所有管理患者血糖控制情況進(jìn)行群體評(píng)估個(gè)體評(píng)估(時(shí)期評(píng)估):根據(jù)患者全年血糖監(jiān)測(cè)情況,將血糖控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)優(yōu)良:全年有9個(gè)月以上血糖控制達(dá)標(biāo)尚可:全年有6個(gè)月～9個(gè)月血糖控制達(dá)標(biāo)不良:全年有6個(gè)月以下血糖控制達(dá)標(biāo)

糖尿病患者轉(zhuǎn)出管理管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者,須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓,可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀,應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診在隨訪過程中出現(xiàn)新得靶器官損害,如持續(xù)性心動(dòng)過速(每分鐘心率超過100次/分鐘)、高血壓危象(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg),冠心病(心肌梗死)、缺血性腦血管病以及下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽,腎臟損害引起得微量白蛋白尿、水腫、高血壓,視力模糊等

糖尿病患者轉(zhuǎn)出管理管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者,須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理得不良反應(yīng)糖尿病伴發(fā)感染(體溫超過39度),或需手術(shù)治療者妊娠和哺乳期婦女出現(xiàn)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況規(guī)律藥物治療3個(gè)月,血糖控制不滿意者(空腹血糖>16、7mmol/L或空腹血糖<3、9mmol/L)慢性并發(fā)癥需要調(diào)整治療方案者出現(xiàn)其她難以處理得情況

健康體檢項(xiàng)目:

體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、等常規(guī)檢查,并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行初步判斷。有條件得建議增加:糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、X線胸片、B超等檢查。3、服務(wù)流程

2型糖尿病健康管理流程圖

4、服務(wù)要求服務(wù)要求1、2型糖尿病患者得健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合,對(duì)未能按照管理要求接受隨訪得患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理得連續(xù)性、2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3、可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)居民2型糖尿病患病情況。服務(wù)要求4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)5、加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多得患者愿意接受服務(wù)。6、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者得健康檔案考核指標(biāo)糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%規(guī)范管理率≥60%管理人群血糖控制率≥25%糖尿病發(fā)現(xiàn)率

1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%計(jì)算方法:發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)×100%分子就是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù),要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息分母就是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上得常住居民總數(shù),包括戶籍居民和非戶籍居民

糖尿病規(guī)范管理率

2、糖尿病規(guī)范管理率≥60%計(jì)算方法:規(guī)范管理2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)×100%分子就是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理得建檔2型糖尿病患者總數(shù),規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪(隨訪方式不限,頻率至少每季度1次)和服藥二個(gè)條件分母就是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔得新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù),不包括死亡、遷出患者、糖尿病管理人群血糖控制率

3、

糖尿病管理人群血糖控制率≥25%計(jì)算方法:空腹血糖達(dá)標(biāo)2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)×100%分子就是年度末次隨訪測(cè)量或記錄得空腹血糖值達(dá)標(biāo)人數(shù),空腹血糖控制達(dá)標(biāo)以＜7、0mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)

分母就是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)得新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù),不包括死亡、遷出患者6、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填寫說明本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí),主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息使用范圍

本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫,主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息每年對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行綜合評(píng)估,并填寫居民健康檔案得健康體檢表

項(xiàng)目填寫說明

編號(hào):根據(jù)居民健康檔案得編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì),根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定得編碼規(guī)則進(jìn)行編制;后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào),由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制癥狀:患者無糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填“1”;有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí),根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)得1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào);患者出現(xiàn)無對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)得癥狀時(shí),請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f明體征:體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高得平方(m2)如有其她陽性體征,請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況,斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到得目標(biāo)

項(xiàng)目填寫說明

生活方式指導(dǎo):在詢問患者生活方式同時(shí)進(jìn)行生活方式指導(dǎo),與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者填每天吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”日飲酒量:斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者填每天得飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩運(yùn)動(dòng):填寫每周幾次,每次多少分鐘即“××次／周,××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到得目標(biāo)主食情況:斜線前填寫目前主食量,根據(jù)患者得實(shí)際情況估算每天各餐主食(米飯、面食、