2024年中心醫(yī)療質量管理制度（五篇）

第3頁共3頁2024年中心醫(yī)療質量管理制度1、醫(yī)療質量構成了醫(yī)院管理的核心要素和持久關注點，醫(yī)院必須首要關注醫(yī)療質量的保障。質量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進的過程，需滲透到醫(yī)院的各項活動中。2、醫(yī)院需構建完善的醫(yī)療質量保證體系，設立院級和科室級的質量管理結構，明確各自職責，并配置專職或兼職的質量管理人員，以執(zhí)行質量管理任務。(1)醫(yī)院設立的質量管理與改進機構（如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會等）應與醫(yī)院的職能任務相匹配，人員構成合理，職責和權限明確，定期召開會議，為質量管理決策提供支持。(2)院長作為醫(yī)療質量管理的第一責任人，需切實履行質量管理與改進的領導和決策職責。其他醫(yī)院領導應積極參與質量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門承擔指導、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負責本科室的醫(yī)療質量管理工作。(5)各級責任人需明確自身的職責和崗位要求，并具備相應的質量管理與分析能力。3、院級和科室級的質量管理結構應根據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質量管理方案。(1)質量管理與持續(xù)改進方案應是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與危機管理。(2)方案主要內容包括設定質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，強化醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、查對制度等。(2)對病歷質量管理，應重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。5、強化全員質量和安全教育，培養(yǎng)質量和安全意識，提升全體員工的質量管理與改進意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。確保醫(yī)務人員的“基礎理論、基本知識、基本技能”達到標準。6、質量管理活動應有書面記錄，并由質量管理機構形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價和反饋，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估。7、建立醫(yī)療質量管理的責任追究制度，形成質量可追溯和危機預警的管理機制。8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，運用診療常規(guī)指導患者診療工作，條件允許的醫(yī)院應逐步采用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立以持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質量管理制度、運行機制和程序的改進。10、在現(xiàn)有質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步構建結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2024年中心醫(yī)療質量管理制度（二）為確保醫(yī)療質量的持續(xù)優(yōu)化，特制定以下策略與措施：一、實施全方位的質量管理措施與檢查流程，旨在達成既定的質量管理優(yōu)化目標。二、全面推廣質量教育，確保每位員工均能深刻理解并參與全面質量管理活動，以形成醫(yī)院內部的質量文化。三、醫(yī)院將嚴格按照分級管理要求，制定詳盡的醫(yī)療質量主要標準、指標及考核評價辦法，并確保各科室嚴格遵照執(zhí)行。四、醫(yī)療質量管理的核心領域涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案管理以及院內感染控制等多個方面。五、為持續(xù)監(jiān)測與提升醫(yī)療質量，醫(yī)院將每季度定期召開醫(yī)療護理質量委員會會議，依據(jù)既定標準與指標，對各科室的醫(yī)療質量進行全面檢查、客觀評價，并探討與實施必要的改進措施。六、每季度，由辦公室、醫(yī)務科、護理部聯(lián)合組織一次全院范圍的醫(yī)療質量檢查評比活動，并將主要檢查結果及時匯報至院領導層。七、通過院周會等正式渠道，院長或業(yè)務副院長將每季度全院的醫(yī)療情況向各科室進行反饋，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個人給予表彰與鼓勵，同時對表現(xiàn)欠佳者進行批評教育，必要時提出明確的改進與強化質量管理要求。八、關于醫(yī)療質量的主要標準與指標，具體規(guī)定如下：1.醫(yī)療質量主要標準：診斷質量標準：確保診斷的正確性、全面性與及時性。其中，正確性要求確診符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查均需具備相應特性；全面性則要求主病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥均被逐一列出，并遵循國際疾病分類法命名；及時性則強調對急、危、重癥患者應盡快確診，疑難復雜病癥需及時組織科內或全院會診，必要時及時轉至上級醫(yī)院。療效評判標準：分為治愈與好轉兩類。治愈即病人癥狀完全消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合；好轉則指病人癥狀有所減輕，器官功能較治療前有明顯改善。護理質量標準：依據(jù)本省相關護理質量標準與操作規(guī)程，以及預防院內感染的規(guī)定進行評定。技術操作規(guī)程：遵循國家及本省衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教材與我院自編的技術操作規(guī)程。病歷書寫標準：嚴格執(zhí)行本省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度。工作質量標準：確保各項工作制度健全，各級人員崗位職責明確并得到認真執(zhí)行，同時保證患者與本院職工對醫(yī)療服務的滿意度達到既定指標。2.全院醫(yī)療質量主要指標：詳見具體診斷質量指標等內容。九、關于醫(yī)療質量教育方案，我們將堅持質量第一的指導思想，建立健全院、科二級質量管理組織體系，并根據(jù)上級要求與自身實際制定切實可行的質量管理方案。同時，加強對全體人員的質量管理教育，確保新進人員在上崗前接受質量教育。質量管理工作將全程記錄并形成書面報告，定期逐級上報。醫(yī)院將醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染作為質量管理的重點領域，各級管理人員需將提高醫(yī)療質量視為管理工作的核心任務。后勤部門則需全力為醫(yī)療一線提供支持與服務。十、在醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查與評價方面，我們將建立由院科兩級質量管理小組構成的監(jiān)督體系，并明確各自的職責與任務。監(jiān)督、檢查與評價工作將嚴格按照醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行，并確保每月進行一次全面的醫(yī)療質量檢查。檢查結果將作為評價醫(yī)療質量的重要依據(jù)，并與獎懲機制相結合納入醫(yī)院評審體系之中。2024年中心醫(yī)療質量管理制度（三）為確保醫(yī)療質量的持續(xù)優(yōu)化，實施以下措施與檢查：1.強化質量保證措施，并定期進行質量檢查，以達成質量管理的卓越目標。2.推行全員質量教育，實施全面質量管理策略，確保每位員工均具備質量意識。3.醫(yī)院依據(jù)分級管理規(guī)范，制定醫(yī)療質量的核心標準、具體指標及考核評估方法，并分發(fā)至各科室執(zhí)行。4.質量管理的核心聚焦于醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案管理及院內感染控制等多個方面。5.每季度定期組織全院醫(yī)療護理質量委員會會議，依據(jù)既定標準與指標，對各科室的醫(yī)療質量進行詳盡檢查、客觀評價，并探討提出有效的改進措施。6.每季度，由辦公室、醫(yī)務科、護理部聯(lián)合開展一次全院范圍內的醫(yī)療質量檢查與評比活動，將關鍵結果匯總后向院領導匯報。7.每季度，院長或業(yè)務副院長通過院周會等形式，向各科室反饋全院醫(yī)療概況，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室及個人給予表彰與激勵，對存在不足者進行批評教育，并在必要時提出加強和改進質量管理的具體要求。醫(yī)療質量主要標準與指標如下：一、醫(yī)療質量主要標準1.診斷質量標準正確性：確診需符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查結果需相互印證；擬診應基本符合診斷要點，且診斷性治療有效。全面性：主病、并發(fā)癥及伴發(fā)癥應全面列出；疾病名稱需遵循國際疾病分類法。及時性：對急、危、重癥患者應爭取在限定時間內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，必要時可申請全院會診或及時轉至上級醫(yī)院。2.療效評判標準治愈：患者癥狀完全消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉：患者癥狀有所減輕，器官功能較治療前明顯好轉。3.護理質量標準依據(jù)XX省制定的《醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《XX省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》及《XX省預防院內感染的規(guī)定》進行評定。4.技術操作規(guī)程遵循國家衛(wèi)生部及XX省衛(wèi)生廳頒布的相關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教材和我院自編的技術操作規(guī)程。5.病歷書寫標準遵循XX省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。6.工作質量標準確保各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全并得到認真執(zhí)行；患者及本院職工對醫(yī)療服務的滿意度需達到預設指標以上。二、全院醫(yī)療質量主要指標1.診斷質量指標（具體指標根據(jù)實際情況制定）三、醫(yī)療質量教育方案1.確立質量第一的指導思想，強化全員質量意識。2.院、科兩級質量管理組織需根據(jù)上級要求及自身實際情況，制定切實可行的質量管理方案。3.質量管理方案應涵蓋目標設定、指標制定、計劃安排、措施實施、效果評價及信息反饋等多個環(huán)節(jié)。4.醫(yī)院應加強對全體員工的質量管理教育，鼓勵員工積極參與質量管理活動，并將質量教育納入新進人員上崗前培訓內容。5.質量管理工作應形成文字記錄，并由質量管理組織定期形成報告，逐級上報至上級部門。6.醫(yī)院質量管理的重心在于醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及院內感染控制等方面。各級管理人員應將提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心任務來抓。后勤部門需全力支持醫(yī)療一線工作。7.將質量檢查結果與獎懲機制相結合，并將其納入醫(yī)院評審體系之中。四、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質量管理小組負責對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量進行持續(xù)監(jiān)督、檢查與評價工作。具體實施由院辦、醫(yī)務科負責協(xié)調。2.院質量管理委員會每季度召開一次會議；科室、醫(yī)療護理質量管理小組則每月召開一次會議，由科主任和護士長負責監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質量的監(jiān)督、檢查、評價工作需嚴格遵循既定的醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質量檢查每月進行一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋檢查結果。5.認真開展醫(yī)療質量評價工作：評價標準：依據(jù)醫(yī)療質量標準進行綜合評價，包括但不限于診斷質量、療效評判、護理標準、技術操作規(guī)程及病歷書寫標準等方面。評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方式進行。病例評價主要由科室負責實施，由科主任、護士長掌握；統(tǒng)計指標評價則需綜合考慮診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標以及醫(yī)院感染控制等多個方面的醫(yī)療質量指標。2024年中心醫(yī)療質量管理制度（四）一、質量目標落實與崗位責任1.結合各崗位職責，明確質量目標，確保每位員工都參與并重視質量工作，實現(xiàn)全員抓質量、講質量的良好氛圍，確保質量工作真正落地實施。二、醫(yī)療質量管理的核心與措施2.各級各類專業(yè)人員，特別是科室領導，應將提升醫(yī)療質量視為管理工作的核心任務，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和最終歸宿。需切實加強醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查，力求達到質量管理的最優(yōu)化目標。三、全面質量管理與質量教育3.推行全員性質量教育，建立全面質量管理體系。通過教育培訓，提升全體員工的質量意識和質量管理能力。4.中心依據(jù)分級管理原則，制定并下發(fā)醫(yī)療質量主要標準、指標及考核評價辦法至各科室，確保執(zhí)行到位。四、質量管理重點與檢查機制5.質量管理聚焦于醫(yī)療、護理、醫(yī)技及院內感染控制等方面。通過設立質量監(jiān)控點，確保各環(huán)節(jié)質量可控。6.定期（每季度）召開全院醫(yī)療護理質量委員會會議，依據(jù)標準與指標對各科室醫(yī)療質量進行檢查、評價，并探討改進措施。7.行政辦公室每季度組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比，將主要結果向中心主任匯報，以便及時調整管理策略。8.中心主任通過院周會等方式，定期向各科室反饋全院醫(yī)療情況，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個人給予表彰，對存在問題的科室進行批評教育，并提出改進要求。五、醫(yī)療質量主要標準與指標（具體內容略，保持原文標準不變，僅調整表述方式）六、醫(yī)療質量教育與培訓9.堅持質量第一的指導思想，將質量管理教育納入醫(yī)院整體培訓體系。10.中心及科室兩級質量管理組織需根據(jù)上級要求和自身實際，制定切實可行的質量管理方案，并明確質量管理目標、指標、計劃、措施及效果評價等信息反饋機制。11.醫(yī)院應加強對全體員工的質量管理教育，特別是對新進員工進行崗前質量教育，確保每位員工都能充分認識到質量工作的重要性。12.質量管理工作應有詳細的文字記錄，并由質量管理組織定期形成報告，逐級上報至上級管理部門。七、醫(yī)療質量監(jiān)督與評價13.中心及科室兩級質量管理小組負責對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價。具體工作由院辦、醫(yī)務科等部門組織實施。14.建立定期檢查機制，院質量管理委員會每季度檢查一次，科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月檢查一次，確保問題及時發(fā)現(xiàn)、及時解決。15.醫(yī)療質量檢查結果需進行認真評價，依據(jù)醫(yī)療質量標準（包括診斷、療效、護理、技術操作、病歷書寫等標準）及統(tǒng)計指標進行綜合評估。評價結果將作為科室及個人績效考核的重要依據(jù)。2024年中心醫(yī)療質量管理制度（五）醫(yī)療臨床工作的核心在于確保質量，這既是其出發(fā)點也是最終歸宿。為實現(xiàn)這一目標，必須全面強化醫(yī)療全過程中的質量保證措施與質量檢查，以達成質量管理的最優(yōu)化。一、實施全員質量教育，全面推行質量管理理念，確保每位員工都能深刻理解并踐行質量至上的原則。二、醫(yī)院應嚴格遵循分級管理的要求，制定并明確醫(yī)療質量的主要標準、指標及其考核評價辦法，確保這些標準與指標能夠切實指導科室的日常工作。三、質量管理的重點應涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案管理以及院內感染控制等多個方面，形成全方位、多層次的質量管理體系。四、為確保醫(yī)療質量的持續(xù)提升，醫(yī)院應每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會議，依據(jù)既定的標準與指標，對各科室的醫(yī)療質量進行全面檢查、評價，并針對發(fā)現(xiàn)的問題研究制定改進措施。五、同時，醫(yī)院應建立由辦