醫(yī)學(xué)教材 超聲引導(dǎo)下盆腔疼痛的介入治療課件

概述盆腔疼痛病因復(fù)雜：泌尿系統(tǒng)，肛腸系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等，分為急性和慢性歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)為慢性盆腔疼痛建立了診療指南*盆腔疼痛常需要多學(xué)科聯(lián)合診治廣義的盆腔疼痛部位應(yīng)包括：骨盆，臍以下腹壁，下腰部以及臀部*The2013EAUguidelinesonchronicpelvicpain:ismanagementofchronicpelvicpainahabit,aphilosophy,orascience?10yearsofdevelopment,EurUrol.2013Sep;64(3):431-9第1頁(yè)/共43頁(yè)盆腔痛的常見(jiàn)病因婦科系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病慢性盆腔炎盆腔充血綜合征盆腔粘連卵巢殘余綜合征盆腔臟器脫垂腸激惹綜合癥肛門及肛周疾病炎性腸病乳糜瀉

間質(zhì)性膀胱炎尿道綜合癥前列腺疾病陰部神經(jīng)痛扳機(jī)點(diǎn)神經(jīng)卡壓中樞病變脊柱側(cè)彎骨質(zhì)疏松腫瘤肌筋膜炎第2頁(yè)/共43頁(yè)慢性盆腔痛的分型和評(píng)估第3頁(yè)/共43頁(yè)介入治療—核心技術(shù)神經(jīng)阻滯和骨骼肌肉系統(tǒng)注射可作為盆腔疼痛的診療方式之一，也是疼痛科治療盆腔疼痛的核心技術(shù)神經(jīng)及骨骼肌肉系統(tǒng)阻滯的影像引導(dǎo)技術(shù)日趨成熟，手段多樣超聲引導(dǎo)下的介入治療優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)簡(jiǎn)便易行；安全無(wú)輻射；避免損傷血管；可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)缺點(diǎn)：學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；肥胖患者成像差；低頻探頭分辨率低、成像差第4頁(yè)/共43頁(yè)盆腔疼痛的超聲引導(dǎo)技術(shù)邊界神經(jīng)阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)陰部神經(jīng)阻滯奇神經(jīng)節(jié)阻滯骶髂關(guān)節(jié)注射梨狀肌注射...第5頁(yè)/共43頁(yè)邊界神經(jīng)（Bordernerves）髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)沿下腹與大腿之間走行，支配腹股溝區(qū)域的感覺(jué)，因此稱為邊界神經(jīng)下腹部手術(shù)（如：闌尾、疝氣手術(shù)等）容易引起此處神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后會(huì)引起腹股溝區(qū)域疼痛，并可放射至陰囊（男性）或大陰唇（女性）以及大腿內(nèi)側(cè)部位，稱為邊界神經(jīng)綜合征第6頁(yè)/共43頁(yè)髂腹下神經(jīng)（Iliohypogastricnerve）起源：部分T12、L1前支腰大肌外緣向外下，在骼嵴上方進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內(nèi)、外斜肌間前行皮支分布于臀外側(cè)部、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌第7頁(yè)/共43頁(yè)髂腹股溝神經(jīng)（Ilioinguinalnerve

）起源：L1神經(jīng)前支髂腹下神經(jīng)的下方，走行相同，略外側(cè)皮支自腹股溝管淺環(huán)外出，分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚，肌支支配腹壁肌第8頁(yè)/共43頁(yè)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)解剖第9頁(yè)/共43頁(yè)生殖股神經(jīng)（Genitofemoralnerve）起源：L1，L2前支腰大肌內(nèi)穿行，后分為生殖支和股支。股支與股動(dòng)脈伴行穿過(guò)腹股溝韌帶，生殖支進(jìn)入腹股溝管股支支配大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚的感覺(jué)生殖支女性伴行子宮圓韌帶并支配大陰唇感覺(jué)男性伴行精索支配提睪肌及陰囊感覺(jué)第10頁(yè)/共43頁(yè)生殖股神經(jīng)解剖第11頁(yè)/共43頁(yè)超聲探查A：探頭在髂前上棘后上方，可探查髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)的短軸切面B：探頭在髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈長(zhǎng)軸位置，可探查生殖股神經(jīng)生殖支短軸切面第12頁(yè)/共43頁(yè)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)第13頁(yè)/共43頁(yè)生殖股神經(jīng)a：髂外動(dòng)脈（EIA）移行為股動(dòng)脈處，其上方橢圓形結(jié)構(gòu)為腹股溝管，該圖為男性，其中有精索，生殖股神經(jīng)及血管等通過(guò)，生殖股神經(jīng)可在精索內(nèi)伴行b：彩色多普勒顯示精索內(nèi)血管c：女性患者，腹股溝管中為子宮圓韌帶通過(guò)第14頁(yè)/共43頁(yè)陰部神經(jīng)由骶2-4神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維構(gòu)成分支：直腸下神經(jīng)，會(huì)陰神經(jīng)，陰莖（蒂）背神經(jīng)15第15頁(yè)/共43頁(yè)陰部神經(jīng)痛(PudendalNeuralgia)陰部神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛可發(fā)生在整個(gè)陰部神經(jīng)支配區(qū)域或其某一分支的支配區(qū)域，單側(cè)多見(jiàn)伴隨癥狀：直腸肛門異物感、墜脹感，尿頻尿急以及性功能障礙等發(fā)病機(jī)制：陰部神經(jīng)卡壓或受損16*WaseemKhoder,MD,DouglassHale,MD,.PudendalNeuralgia.ObstetGynecolClinNAm41(2014)443–452第16頁(yè)/共43頁(yè)解剖基礎(chǔ)

超聲下陰部神經(jīng)的辨識(shí)的解剖基礎(chǔ)“一根血管，兩根韌帶”17第17頁(yè)/共43頁(yè)

陰部管是陰部神經(jīng)卡壓最常見(jiàn)的部位18解剖基礎(chǔ)

第18頁(yè)/共43頁(yè)骶結(jié)節(jié)韌帶下陰部神經(jīng)超聲影像19第19頁(yè)/共43頁(yè)坐骨棘水平陰部神經(jīng)超聲影像20第20頁(yè)/共43頁(yè)梨狀肌水平陰部神經(jīng)超聲影像21第21頁(yè)/共43頁(yè)奇神經(jīng)節(jié)阻滯奇神經(jīng)節(jié)：又稱為尾神經(jīng)節(jié)、Impar神經(jīng)節(jié)或Walther神經(jīng)節(jié)，為兩側(cè)的交感鏈的終端結(jié)合點(diǎn)奇神經(jīng)節(jié)提供盆腔及生殖器官的交感神經(jīng)，支配會(huì)陰、直腸末端、肛門、陰囊或陰道尾側(cè)1/3的痛覺(jué)位置：多位于骶尾聯(lián)合部前方，存在變異是影響療效的重要原因第22頁(yè)/共43頁(yè)奇神經(jīng)節(jié)解剖第23頁(yè)/共43頁(yè)超聲下骶尾關(guān)節(jié)第24頁(yè)/共43頁(yè)臨床體會(huì)

奇神經(jīng)節(jié)阻滯常采用CT或X線引導(dǎo)，注射造影劑確定針尖的位置以及觀察阻滯的范圍，可避免穿刺針進(jìn)入直腸超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯采用平面外進(jìn)針，不易確定針尖位置，應(yīng)當(dāng)慎重選擇，可采用注射空氣的方法來(lái)確定進(jìn)針深度對(duì)于免疫功能低下，盆腔部位放療后患者不建議超聲引導(dǎo)治療第25頁(yè)/共43頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀面相對(duì)而構(gòu)成，屬滑膜關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)炎往往不是單獨(dú)的一個(gè)疾病，而是由其他疾病引起，如：強(qiáng)直性脊柱炎是引起臀部及下肢疼痛的常見(jiàn)原因第26頁(yè)/共43頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)前后面觀骶髂關(guān)節(jié)解剖第27頁(yè)/共43頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)截面（髂后上棘水平）骶髂關(guān)節(jié)解剖第28頁(yè)/共43頁(yè)X-ray示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化骶髂關(guān)節(jié)炎疼痛范圍

體格檢查和輔助檢查第29頁(yè)/共43頁(yè)超聲探查第30頁(yè)/共43頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)注射（SacroiliacJointInjection）第31頁(yè)/共43頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)致密，穿刺針難以進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，往往只能在關(guān)節(jié)周圍注射骶髂關(guān)節(jié)下緣，穿刺時(shí)無(wú)髂棘的阻擋，此處可以嘗試進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射壓力高X線引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射較超聲有優(yōu)勢(shì)臨床體會(huì)第32頁(yè)/共43頁(yè)梨狀肌綜合征（PiriformisSyndrome）梨狀?。浩鹩诘?、3、4骶椎前面止于股骨大轉(zhuǎn)子后面功能：站立位外旋，臥位內(nèi)收坐骨神經(jīng)多（80%）位于下方梨狀肌綜合征臀部疼痛；伴下肢放射痛；直腿抬高陽(yáng)性會(huì)陰區(qū)感覺(jué)異常第33頁(yè)/共43頁(yè)梨狀肌綜合征第34頁(yè)/共43頁(yè)超聲引導(dǎo)第35頁(yè)/共43頁(yè)病例一66歲男性，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰莖疼痛10余年近半年疼痛加重，呈持續(xù)性刺痛，無(wú)放射痛，伴勃起功能障礙，排便不加重疼痛，嚴(yán)重時(shí)VAS評(píng)分7-8分，影響睡眠否認(rèn)“冶游史”，否認(rèn)“高血壓”及“糖尿病”病史自行口服鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效，具體不詳門診給予“曲馬多”及“加巴噴丁”治療后效果不佳第36頁(yè)/共43頁(yè)超聲引導(dǎo)下行診斷性陰部神經(jīng)阻滯，陰莖疼痛完全消失，但同時(shí)伴陰莖麻木，自訴可耐受超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻：左側(cè)55℃120s；右側(cè)55℃120s治療后1月隨訪：VAS評(píng)分顯著下降（1-2分），已自行停用“加巴噴丁”、“曲馬多”及“黛力新”第37頁(yè)/共43頁(yè)病例二60歲男性，因直腸癌復(fù)發(fā)，行“姑息性近端造口”術(shù)后肛門疼痛9月余，疼痛為持續(xù)性墜脹痛，時(shí)伴針刺樣痛，坐位加重，VAS評(píng)分6-7分體查：肛門周圍觸痛，不能耐受指檢，有乳白色分泌物流出，肛門未見(jiàn)紅腫口服“泰勒寧”效果可，但不能耐受副作用第38頁(yè)/共43頁(yè)超聲引導(dǎo)下診斷性陰部神經(jīng)阻滯：雙側(cè)坐骨棘水平0.25%羅哌卡因各5ml，患者自訴疼痛明顯緩解超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻治療：75℃，120s術(shù)后患者疼痛消失，但出現(xiàn)肛門收縮無(wú)力，陰莖麻木，可耐受第39頁(yè)/共43頁(yè)病例三70歲女性，臀部疼痛伴右下肢麻木2周，影響行走體查：梨狀肌壓痛（+），直腿抬高（+），4字征（+）初步診斷：梨狀肌綜合征超聲引導(dǎo)下給予梨狀肌下阻滯，患者自訴能好轉(zhuǎn)2-3天，后疼痛仍表現(xiàn)如前，又行骶管阻滯一次，效果不佳查腰骶椎MR：示右側(cè)骨盆處占位，